TIA的臨床進展課件

TIA的臨床進展王擁軍(2007)Jones先生的故事What’swrongwithMr.Jones?Jones，男，６０歲，高血壓病史，兩周內(nèi)反復出現(xiàn)３次右側(cè)肢體無力，伴有言語不能，每次發(fā)作５－１０分鐘，發(fā)作間期無特殊不適。問：此病人如何處理？短暫性腦缺血發(fā)作局灶性腦功能的突然喪失癥狀持續(xù)不超過24小時由于血液供應的不足什么是TIATIA概念的演變基于時間的概念（傳統(tǒng)）基于組織的概念（2002年）基于傳統(tǒng)24小時時間界限基于是否存在生物學終點一過性缺血癥狀是良性的提示一過性缺血癥狀可以引起持續(xù)腦損害診斷基于一過性過程而并非病理生理鼓勵使用輔助檢查確定有無腦損害及其原因?qū)е录毙阅X缺血治療的延誤促進快速急性腦缺血的治療不準確提示有無缺血腦損害更準確反映缺血腦損害與心絞痛和心肌梗死的概念背離與心絞痛和心肌梗死的概念一致TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎？缺血的部位是哪里？TIA的機制是什么？什么是其病因和危險因素？評價病因需要什么特殊檢查？如何采用針對病因的治療？如何評估患者的預后？TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎？缺血的部位是哪里？TIA的機制是什么？什么是其病因和危險因素？評價病因需要什么特殊檢查？如何采用針對病因的治療？如何評估患者的預后？TIA容易混淆的疾病癲癇偏頭痛等位征代謝異常多發(fā)性硬化重癥肌無力周期性麻痹胸出口綜合征硬膜下出血一過性全腦缺血不是TIA的癥狀非局灶癥狀意識喪失頭暈全身無力伴意識水平下降的視力喪失大小便失禁下列單一癥狀眩暈復視吞咽困難平衡喪失耳鳴局限于一個肢體或面部的感覺癥狀閃光暗點遺忘墜倒發(fā)作構(gòu)音不良TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎？缺血的部位是哪里？TIA的機制是什么？什么是其病因和危險因素？評價病因需要什么特殊檢查？如何采用針對病因的治療？如何評估患者的預后？TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎？缺血的部位是哪里？TIA的機制是什么？什么是其病因和危險因素？評價病因需要什么特殊檢查？如何采用針對病因的治療？如何評估患者的預后？病因機制血流動力學型微栓塞型動脈-動脈心源性梗死型短暫性腦缺血發(fā)作不同機制TIA的鑒別臨床表現(xiàn)血流動力學型微栓塞型發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時間短暫較長臨床特點刻板多變凝血性疾病小血管病---腔隙顱內(nèi)大血管病變顱外大血管病變心源性病變危險因素高血壓吸煙心臟?。ü谛牟　⑿穆墒С?、心衰和瓣膜?。┻^度飲酒血脂異常糖尿病體力活動過少雌激素替代治療TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎？缺血的部位是哪里？TIA的機制是什么？什么是其病因和危險因素？評價病因需要什么特殊檢查？如何采用針對病因的治療？如何評估患者的預后？根據(jù)病史做的進一步檢查病史提示檢查產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下頭痛靜脈血栓MRI、MRV和DSA發(fā)熱亞急性或急性細菌性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)，強化或不強化CT。在確定細菌性心內(nèi)膜炎的部分病人，實施腦血管造影以除外霉菌性動脈瘤意識渾濁、頭痛、癲癇CNS血管炎高血壓腦病腦血管造影、血沉、腰穿血壓檢測、考慮MRI風濕病，使用擬交感藥物CNS血管炎腦血管造影、血沉、腰穿（重點是看是否有白細胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動圖根據(jù)病史做的進一步檢查病史提示檢查頭頸或下頜疼痛，尤其是創(chuàng)傷后頸動脈或椎動脈夾層考慮腦血管造影或其他頸部影像學檢查突然嚴重頭痛，伴畏光或暈厥蛛網(wǎng)膜下腔出血急診CT，如果CT陰性做腰穿。腦血管造影除外動脈瘤或動靜脈畸形意識渾濁，模糊，昏迷，其他腦干癥狀椎基底動脈缺血腦水腫，腦疝考慮MRA或DSA，如基底動脈有血栓，考慮動脈溶栓即刻頭部CT，如果CT陽性，急診手術(shù)無明顯卒中危險因素隱匿性卒中，PFO，房間隔瘤，瓣膜或主動脈弓病變考慮腦血管造影，經(jīng)食道超聲心動圖，高凝狀態(tài)相關(guān)檢查TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎？缺血的部位是哪里？TIA的機制是什么？什么是其病因和危險因素？評價病因需要什么特殊檢查？如何采用針對病因的治療？如何評估患者的預后？藥物治療事件建議治療備選治療TIA(動脈源性)阿司匹林50-325mg/dAggrenox1片BID氯吡格雷75mg/d抵克利得250mgBID阿司匹林50-1300mg/dTIA(動脈源性)且阿司匹林不耐受，或者服用阿司匹林仍有TIA發(fā)作Aggrenox1片BID氯吡格雷75mg/d抵克利得250mgBID華法令（INR2-3）阿司匹林50-1300mg/dTIA(心源性)華法令I(lǐng)NR2.5(2-3)如對華法令禁忌，阿司匹林50-325mg/d手術(shù)治療頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)血管內(nèi)治療MOH-BSProgramTrainingphysiciansoninterventionalskillsOrganization:MOHSponsor:BostonScientificCarotidGroupCardiologicGroupNeurosurgeryGroupTIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎？缺血的部位是哪里？TIA的機制是什么？什么是其病因和危險因素？評價病因需要什么特殊檢查？如何采用針對病因的治療？如何評估患者的預后？高危險TIA接受最大抗血小板藥物治療時，反復發(fā)作TIA可能有心源性栓塞進展性（crescendo)TIAJohnston的高?；颊逬ohnston的高?；颊吣挲g≥60歲臨床癥狀一側(cè)無力言語障礙癥狀持續(xù)超過10分鐘糖尿病TIA90天卒中的風險年齡≥60歲糖尿病癥狀持續(xù)超過10分鐘發(fā)作時無力發(fā)作時言語障礙ABCD評分項目分級分數(shù)Age年齡≥601BloodPressure血壓收縮壓>140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg1ClinicalFeature臨床特點一側(cè)無力不伴無力的言語障礙其他210DurationofSymptominmin癥狀持續(xù)時間(分)≥6010-59<102107天卒中的風險ABCD分數(shù)風險（%）95%CI≤10020030042.20-6.4516.36.0-26.7635.518.6-52.3合計10.56.2-14.9ABCD評分預測的ROC曲線TIA臨床指南(1)：最初檢查美國心臟協(xié)會(1999)國立卒中協(xié)會(2004)時間盡快癥狀發(fā)作數(shù)小時內(nèi)住院無建議如果不能獲得影像檢查結(jié)果的話,立即住院實驗室檢查全血細胞(包括血小板)、生化全套（包括空腹膽固醇）、PT、APTT、血沉、梅毒血清學無特殊建議心電圖建議建議腦結(jié)構(gòu)影像CT，不推薦常規(guī)MRI無特殊建議血管影像超聲、MRA、CTA緊急評價，無特殊TIA臨床指南(2)：內(nèi)科治療美國心臟協(xié)會(1999)國立卒中協(xié)會(2004)動脈粥樣硬化血栓性TIA建議每日阿司匹林（50-325毫克/日），如果不能使用阿司匹林，可以使用雙密達摩/阿司匹林復合制劑、氯吡格雷、噻氯吡啶，不推薦抗凝劑建議每日阿司匹林（50-325毫克/日），如果不能使用阿司匹林，可以使用雙密達摩/阿司匹林復合制劑、氯吡格雷、噻氯吡啶，不推薦抗凝劑心源栓塞性TIA對伴房顫的病人長期使用抗凝劑，有關(guān)短時使用肝素無特殊建議可以考慮急性抗凝治療（資料有限）TIA臨床指南(3)：外科治療美國心臟協(xié)會(1999)國立卒中協(xié)會(2004)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)未討論時間未討論時間狹窄70-90%在過去2年有1次以上TIA或小卒中，推薦手術(shù)推薦狹窄50-69%應該基于患者卒中風險和手術(shù)并發(fā)癥考慮手術(shù)不推薦狹窄<50%不推薦手術(shù)，推薦抗血小板治療不推薦血管內(nèi)治療正在進行臨床試驗，不推薦常規(guī)使用搭橋手術(shù)不推薦不推薦TIA臨床指南(4)：危險因素調(diào)控美國心臟協(xié)會(1999)國立卒中協(xié)會(2004)高血壓收縮壓<140mmHg，舒張壓<90mmHg；如果糖尿病，則收縮壓<130mmHg，舒張壓<85mmHg建議血壓維持<140/90mmHg吸煙建議戒煙建議戒煙飲酒停止過量飲酒每天限制在1drink高血脂維持LDL<100mg/dl膽固醇>200mg/dl建議治療，無其他特殊糖尿病維持空腹血糖<126mg/dl建議嚴格控制血糖，無特殊體力活動每周活動3次，每次30-60分鐘每周活動3次，每次20-30分鐘心源性TIA的治療疾病治療注解明確血栓口服抗凝劑，除非禁忌癥AHA：對于TIA的高?；颊逳SA:考慮靜脈肝素機械瓣膜華發(fā)令，INR3-4（長期）參照AHA和EUSI指南非瓣膜性房顫華發(fā)令，INR2-3（長期）參照AHA、ACC和EAC指南。頻繁監(jiān)測INR，尤其是合并使用蛋白結(jié)合藥物、合并嚴重疾病、重大飲食改變新近心肌梗死或左心室血栓華發(fā)令，INR2-3（6個月）頻繁監(jiān)測INR，尤其是合并使用蛋白結(jié)合藥物、合并嚴重疾病可能心源性抗血小板藥物大多數(shù)病人阿司匹林50-325mg（除非有禁忌癥）對于TIA病人應該/可以采取的措施TIA表現(xiàn)應該/可以采取的措施房顫或房撲住院，抗凝可能心源性住院，緊急超聲心動圖可能頸動脈源性住院，緊急頸動脈檢查，會診進展性或復發(fā)性TIA住院，如果低血容量則補液Johnston高危險組（≥3個危險因素）住院，緊急評價單眼一過性黑朦安排緊急頸動脈檢查，抗血小板治療無頸動脈，低度懷疑栓塞抗血小板治療，門診檢查對于TIA病人應該/可以采取的措施TIA表現(xiàn)應該/可以采取的措施抗凝治療或手術(shù)治療禁忌癥抗血小板治療，安排門診隨訪就診1周前TIA抗血小板治療，安排門診隨訪反復檢查陰性各科會診盡管抗血小板治療仍有TIA各科會診病人不能按時隨診住院，緊急評價診斷摸棱兩可住院觀察，緊急評價，會診TIA持續(xù)時間>1小時住院觀察，緊急評價，會診經(jīng)典病例劉xx男34歲住院號：248700發(fā)作性右肢無力伴言語不利10天,共發(fā)作6次，每次發(fā)作持續(xù)3－5分鐘完全緩解，持續(xù)時間及癥狀相似。發(fā)作多發(fā)生于立位或行走時。既往：1年前患腦梗死，右肢力弱，治療后1月好轉(zhuǎn)。高血壓病史1年，平時140/80mmHg，最高170/120mmHg，未正規(guī)服藥。否認糖尿病史、脂代謝紊亂、心臟病史。個人史：無吸煙、飲酒史。家族史：無類似疾病家族史檢查外院影像檢查:CT：左基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死；頭MRA：左大腦中動脈狹窄體格檢查：雙側(cè)橈動脈、頸動脈搏動對稱，血壓140/90mmHg（雙側(cè)），頸部未聞及血管雜音神經(jīng)系統(tǒng)檢查：右利手，神清，語利，皮層功能正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征輔助檢查HCY：47umol/LTG:2.65mmol/l;CHO:5.04mmol/l;HDL:1mmol/l;LDL3.53mmol/lGLU：4.42mmol/LESR：10mm/h凝血象：APTT:22.5sFIB：3.7g/lPT：11sTT：14.9INR：0.96TCD大腦中動脈狹窄（流速300cm/s）CT灌注左側(cè)額顳、左側(cè)前、后分水嶺區(qū)可見CBF減低，CBV升高，MTT和TTP延長，符合腦梗死前期局部低灌注I2期改變DSA左側(cè)大腦中動脈狹窄（90%，5mm）TICI分級：3級；LMA分型：LM1/AAII問題病因診斷?病理生理分型?治療?診斷短暫性腦缺血發(fā)作左大腦中動脈動脈粥樣硬化性低動力型高同型半胱氨酸血癥脂代謝紊亂分析病生理分型:低動力型TIA。反復發(fā)作的右側(cè)肢體無力、麻木，呈短暫、刻板發(fā)作，且發(fā)作頻繁DSA、TCD提示：左大腦中動脈嚴重狹窄病因診斷：有高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥，病變主要累及中動脈，故為動脈粥樣硬化性。手術(shù)指征:頻繁發(fā)作，藥物治療效果不明顯，故行左大腦中動脈支架，以解決缺血癥狀血管內(nèi)治療前的處理抗血小板:波立維75mgQd阿