合理應(yīng)用抗生素課件

合理應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用抗生素常用抗菌藥物的作用特點合理應(yīng)用抗生素的原則抗菌藥給藥方案的選擇抗菌藥物的分類及作用機理青霉素類

氨芐青霉素

鄰氯青霉素RNA合成抑制喹諾酮類利福霉素類核酸合成抑制胞質(zhì)膜抑制多粘菌素

BDNA合成抑制磷霉素頭孢菌素類頭霉素類大環(huán)內(nèi)酯類

麥迪霉素

紅霉素氯霉素蛋白質(zhì)合成抑制細胞壁合成抑制四環(huán)素類氨基糖苷類

?內(nèi)酰胺類青霉素類：1作用于球菌，不耐青霉素酶2耐青霉素酶3廣譜、對綠膿桿菌無活性4對綠膿桿菌有活性5主要作用于G-桿菌，但對綠膿、不動桿菌無作用頭孢菌素類：Ⅰ代Ⅱ代Ⅲ代Ⅳ代上世紀90年代以后Ⅲ代口服頭孢菌素上市：頭孢地尼、頭孢不烯、頭孢他美酯等頭孢菌素各代性質(zhì)比較頭孢菌素對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性：4代>3代>2代>1代對腎的毒性：4代<3代<2代<1代對G+菌的抗菌力:3代<4代≈2代<1代對G－菌的抗菌力:4代>3代>2代>1代其他?內(nèi)酰胺類抗生素1頭霉素類：頭孢西丁、頭孢米諾2碳青霉烯類3單環(huán)?內(nèi)酰胺類4氧頭孢類5?內(nèi)酰胺酶抑制劑影響β內(nèi)酰胺類的作用

有以下幾方面抗生素的濃度和所用劑量相關(guān)抗生素滲透細胞膜的能力對β內(nèi)酰胺酶的抵抗力和靶酶的親和力氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類林可霉素類四環(huán)素類糖肽類抗生素：萬古霉素、替考拉寧磷霉素磺胺藥抗菌活性強（包括耐藥菌株）殺菌速度快良好的藥代/藥效學(xué)特點：靶組織分布濃度高持久維持血藥濃度高于致病菌MIC達到最佳的AUIC和Cmax/MIC值預(yù)防并減少耐藥產(chǎn)生合理應(yīng)用抗生素的原則藥敏試驗的臨床意義高度敏感(S)－常規(guī)劑量時的平均血濃度超過MIC的5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效中度敏感(I)－常規(guī)劑量時的平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或?qū)λ幬餄饪s部位的感染可能有效耐藥(R)－藥物的MIC高于其常規(guī)劑量時的血濃度，通常治療無效抗菌藥濃度大于MIC的時間MIC時間T>MIC是血藥濃度維持在MIC以上的時間臨床如何選擇抗生素下呼吸道感染氣管—支氣管炎社區(qū)獲得性肺炎

(CAP)醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD）其它CAP的診斷標準⑴新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛；⑵發(fā)熱；⑶肺實質(zhì)體征和(或）濕性啰音⑷WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移⑸胸部X線：片狀、斑片狀或間質(zhì)性影

※診斷：⑴～⑷任何之一＋⑸需除外：TB、腫瘤、非感染性ILD、肺水腫、肺栓塞、PIE、肺血管炎等(中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999；22：199）CAP抗菌治療一般原則肺炎鏈球菌是最常見病原體，即使常規(guī)方法未能發(fā)現(xiàn)病原體者所有CAP均有可能感染“非典型病原體”。或單獨感染，或作為混合感染病原體之一由于病原體檢測困難，所以在細菌學(xué)結(jié)果出來前應(yīng)首選經(jīng)驗性治療根據(jù)病情輕重選擇適當(dāng)治療藥物經(jīng)驗性抗菌藥物選藥依據(jù)院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌本地區(qū)及所在醫(yī)院細菌的耐藥性動態(tài)所選抗菌藥物是否對可能的致病菌有效抗菌藥物藥動學(xué)/藥效學(xué)基本知識如半減期、到達病灶的濃度是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在免疫功能低下有無肝、腎功能減退是否危重病人青霉素中介青霉素耐藥耐藥率（%）N=214N=564N=410中國肺炎鏈球菌對青霉素耐藥的發(fā)展趨勢*王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志2004年3月第27卷第3期，155-160門診CDC IDSA CIDS/CTS ATS大環(huán)類(強力) 大環(huán)類 原健康者：大環(huán)類 原健康者：大環(huán)類多西環(huán)素 多西環(huán)素 有合并癥： 有合并癥：b-內(nèi)酰胺類 單用FQ a.COPD抗生素/激素(-) b-內(nèi)酰胺類＋大環(huán)/多西 大環(huán)類 單用FQ b.COPD抗生素/激素(+)

(呼吸)喹喏酮類 b-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑或II-CS ＋大環(huán)類 c.吸入 阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)類 幾個指南經(jīng)驗性治療推薦方案的比較住院

CDC IDSA CIDS/CTS ATS普通病房

b-內(nèi)酰胺類＋ b-內(nèi)酰胺類＋ II－IV代先鋒＋大環(huán)類 有合并癥： 大環(huán)類 大環(huán)類 b-內(nèi)酰胺類+大環(huán)類單用新FQ單用新FQ單用新FQ單用新FQ無合并癥：阿奇IV或FQICU：b-內(nèi)酰胺類＋b-內(nèi)酰胺類＋ b-內(nèi)酰胺類＋大環(huán)類無綠膿危險大環(huán)類/FQ大環(huán)類/FQ

b-內(nèi)酰胺類+大環(huán)類單用新FQ 有綠膿危險b-內(nèi)酰胺類＋FQ/AG+AZ/FQ

幾個指南經(jīng)驗性治療推薦方案的比較醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)選擇初始適當(dāng)治療應(yīng)考慮的因素*患者資料：有無危險因素嚴重程度HAP或VAP發(fā)生時間（住院時間）既往抗生素使用區(qū)域微生物學(xué)和細菌耐藥模式藥物代動力學(xué)和藥效學(xué)**正確的抗生素劑量和療程獲取最佳療效的給藥間隔應(yīng)用可穿透感染部位的制劑聯(lián)合治療的必要性預(yù)期的臨床轉(zhuǎn)歸*Karam,GeorgeH,etal.CritCareMed2003;31（2）:648–650**

SchentagJJ,etal.ClinInfectDis1998,26:1204-1214.YoungRJ,etal.JAntimicrobChemother1997,40:269-273與HAP病原學(xué)相關(guān)的危險因素金葡菌：昏迷、頭顱創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭銅綠假單胞菌：長住ICU、皮質(zhì)激素、既往抗生素治療、結(jié)構(gòu)性肺病、粒缺、晚期AIDS軍團菌：激素、地方性或流行性因素厭氧菌：腹部手術(shù)、可見的吸入懷疑HAP、VAP或HCAP晚發(fā)(>5days)HAP或

MDR病原體的危險因素否是窄譜抗菌藥物廣譜抗菌藥物－針對MDR病原體HAP初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療的流程圖ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416HAP－無MDR危險因素者初始經(jīng)驗治療可能病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA革蘭陰性腸桿菌（抗菌藥物敏感)腸桿菌屬 大腸桿菌 克雷伯菌屬 變形桿菌屬 粘質(zhì)沙雷氏菌推薦抗菌藥物頭孢曲松或左氧氟沙星,莫西沙星,或環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416可能病原體銅綠假單孢菌ESBL(+)肺炎克雷伯桿菌不動桿菌屬MRSA嗜肺軍團菌治療抗假單孢菌活性頭孢菌素(頭孢吡肟,頭孢他定)或抗假單孢菌活性碳青霉烯(亞胺培南,美羅培南)或哌拉西林-他唑巴坦

＋環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或氨基糖苷利奈唑烷

或

萬古霉素新喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416HAP－有MDR危險因素者初始經(jīng)驗治療血流感染菌血癥（bacteremia）細菌短暫入血，無毒血癥毒血癥（toxemia）細菌毒素所致，全身癥狀敗血癥（septicemia）細菌入血大量繁殖，毒血癥表現(xiàn)膿毒血癥（pyemia）敗血癥伴多發(fā)膿腫，病程較長者敗血癥和菌血癥均稱之為血流感染血流感染血流感染是第13位引起死亡的原因血流感染的死亡率為78%（過去20年）美國醫(yī)院血流感染的發(fā)病率為25000/年ICU血流感染的影響死亡率為35%，延長住院天數(shù)》24天，每治療1例患者需要支付醫(yī)療費用》40000美元MonthlyVitalStatisticsReport1995;43:5-7.PittetD.Prevention&ControlofNosocomialInfections,3rded.1997:711-769.PittetDetal.JAMA1994;271:1598-1601.病原學(xué)細菌需氧菌90%±厭氧菌5-7%真菌1-2%院內(nèi)外感染病原不同MicrobiologySCOPE,1995-2001,N=23,655醫(yī)院內(nèi)病原菌金葡菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌其它腸桿菌科銅綠等假單胞腸球菌屬不動桿菌屬窄食單胞菌黃桿菌屬脆弱擬桿菌白念珠菌等真菌醫(yī)院外病原菌肺炎球菌等大腸埃希菌金葡菌、CNS草綠色鏈球菌沙門菌屬流感嗜血桿菌腸球菌屬厭氧菌真菌（較院內(nèi)明顯少見）血流感染病原菌變遷八十年代中、后期以來葡萄球菌敗血癥增多（金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌）近年來腸球菌感染增多真菌敗血癥增多，90年代院內(nèi)感染占第4位，發(fā)生率為8%，為80年代的2-4倍發(fā)病及誘因靜脈導(dǎo)管留置醫(yī)院耐藥葡萄球菌感染重要因素（MRS）導(dǎo)尿管留置大腸埃希菌、銅綠假單胞菌機械通氣假單胞菌屬、不動桿菌、沙雷菌屬等GNB靜脈輸液等腎上腺皮質(zhì)激素真菌敗血癥廣譜抗生素血流感染的診斷臨床毒血癥表現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱及毒血癥狀誘因或原發(fā)灶的存在可輔助診斷病原菌種類需血培養(yǎng)證實盡早留取血標本、投予抗菌藥前即應(yīng)留取，連續(xù)3次，每次至少10ml（≤30ml），間隔1h，疑有厭氧菌、真菌送特殊有關(guān)培養(yǎng)血流感染的預(yù)后細菌種類：肺球、溶鏈病死率較低，腸球菌高（15-35%）腸桿菌科（除大腸桿菌外）較高、不動桿菌、綠膿、其他假單胞、MRSA可達30-45%或更高的病死率，真菌40-67%復(fù)數(shù)菌高于單一細菌感染場所：院內(nèi)高于院外原發(fā)疾病嚴重者高原發(fā)灶不明者高已接受藥物治療過程中發(fā)病者病死率高血流感染治療原則及早進行病原學(xué)檢查，在給予抗菌藥物治療前應(yīng)留取血液及其他相關(guān)標本送培養(yǎng)，并盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。獲病原菌后進行藥敏試驗，按藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥抗菌藥物可單用，亦可聯(lián)合用藥，但在銅綠假單胞菌、腸球菌等敗血癥時需聯(lián)合用藥。療程一般需用藥至體溫恢復(fù)正常后7～10天，有遷徙病灶者需更長，直至病灶消失。必要時尚需配合外科引流或擴創(chuàng)措施。治療初始階段需靜脈給藥，以保證療效；病情穩(wěn)定后可改為口服或肌注。革蘭陰性桿菌敗血癥多繼發(fā)于嚴重原發(fā)疾病：血液病、腫瘤、肝硬化等病情危重、多系院內(nèi)感染伴中毒性休克者25-40%菌株之間藥敏差異大，藥物選用個體化復(fù)數(shù)菌感染病例預(yù)后差部分病例伴DIC大腸桿菌敗血癥經(jīng)驗治療廣譜青霉素類聯(lián)合氨基糖苷類頭孢菌素類聯(lián)合氨基糖苷類第三代頭孢菌素及其他β–內(nèi)酰胺類可單獨應(yīng)用β–內(nèi)酰胺類+β–內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑氟喹諾酮類注射劑根據(jù)藥敏選用克雷伯菌屬經(jīng)驗治療頭孢菌素類+氨基糖苷類第三代頭孢菌素及其它β內(nèi)酰胺類可單用廣譜青霉素類+氨基糖苷類根據(jù)藥敏β–內(nèi)酰胺類+酶抑制劑合劑根據(jù)藥敏碳青霉烯類適用于產(chǎn)ESBL菌株銅綠假單胞菌等假單胞菌血流感染哌拉西林+阿米卡星等頭孢他啶或頭孢哌酮+阿米卡星等環(huán)丙沙星注射劑+阿米卡星等Timentin(替卡西林+克拉維酸)+阿米卡星等碳青霉烯類葡萄球菌敗血癥經(jīng)驗治療甲氧西林敏感葡萄球菌首選苯唑西林或氯唑西林對青霉素類藥物過敏患者可選用頭孢唑啉、克林霉素或磷霉素耐甲氧西林的葡萄球菌首選萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合磷霉素，亦可聯(lián)合利福平可選藥物有替考拉寧、SMZ-TMP（依據(jù)藥敏）磷霉素、利福平可能有效，但必須聯(lián)合用藥以防耐藥性發(fā)生MRCNS萬古霉素較替考拉寧更為有效腸球菌敗血癥經(jīng)驗治療首選氨芐西林或青霉素，常需聯(lián)合氨基糖苷類氨芐西林耐藥腸球菌株予以萬古霉素±利福平、利奈唑胺、奎奴普丁-達福普丁肺炎鏈球菌敗血癥經(jīng)驗治療青霉素敏感株(MIC≤0.1mg/L)