呼吸支持的臨床思維課件

呼吸支持的臨床思維基本內(nèi)容呼吸功能不全的原因和支持目標流體力學基本特性呼吸系統(tǒng)基本力學特性兩者相互作用的結(jié)果呼吸機的基本要求臨床應用呼吸功能不全的原因中樞性：通氣不足氣道梗阻：氣體通過困難肺實質(zhì)疾病：彌散功能障礙和通氣血流比失調(diào)肺血管性疾?。和庋鞅仁д{(diào)胸壁胸膜疾病：限制性通氣功能障礙神經(jīng)肌肉病變：呼吸驅(qū)動力下降流體力學特性要素基本要素壓力流速容量阻力相互作用靜止狀態(tài)：壓力和容積的關系流動狀態(tài)：壓力、阻力和流速的關系呼吸系統(tǒng)的力學特性氣道阻力：層流；湍流，管徑Raw＝8ηl/(πr4)呼吸系統(tǒng)順應性靜態(tài)順應性；動態(tài)順應性胸廓順應性；肺順應性時間常數(shù)（τ）

τ＝Cst×Raw呼吸系統(tǒng)順應性靜態(tài)順應性總順應性（Crs）：肺容積改變/經(jīng)胸廓壓肺順應性（CL）：肺容積改變/經(jīng)肺壓胸壁順應性（Ccw）：肺容積改變/經(jīng)胸壁壓動態(tài)順應性肺容積改變/峰壓－PEEPtotal時間常數(shù)(τ)增長函數(shù)(%Vt)減少函數(shù)(%Vt)00100163.336.7286.513.5395.14.9498.21.8599.30.7吸氣和呼氣過程中容積改變和τ的關系指數(shù)增長函數(shù)指數(shù)減少函數(shù)SS百分比百分比100%100%ARDS和COPDARDS小肺、硬肺—順應性下降，τ縮短肺內(nèi)肺外COPD肺過度充氣—順應性增加，τ延長呼吸支持：呼吸力學的應用根據(jù)需要進行呼吸支持力學測量反應呼吸系統(tǒng)的力學特征波形分析：人機互動，存在的問題應用原則：人機協(xié)調(diào)，機隨人走最終目標：成功脫機呼吸支持的方式單純的氧療機械通氣無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣運動方程：呼吸力學基礎P＝（F×R+I×dV/dt）+（VT/Crs＋PEEPi）——P為驅(qū)動壓力，PEEPi為內(nèi)源性呼氣末正壓，VT為潮氣量，Crs為呼吸順應性，R為粘滯阻力，F(xiàn)為流速，I為慣性阻力，dV/dt為加速度氣道峰壓和平臺壓的影響因素氣道峰壓吸氣流速氣道阻力潮氣量胸肺順應性呼氣末正壓（PEEP）內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）氣道平臺壓潮氣量胸肺順應性PEEP內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）波形分析—呼吸機的語言波形能夠告訴我們什么？病人是否有自主呼吸努力吸氣流速是否足夠吸氣壓力是否過高吸氣阻力是多少是否有漏氣何時切換成呼氣呼氣狀態(tài)如何流速－時間曲線PC模式的壓力－時間曲線適當?shù)牧魉僭O置流速或氣道阻力對氣道峰壓產(chǎn)生影響，但對平臺壓無影響順應性的變化對氣道峰壓和平臺壓都產(chǎn)生相同影響容積－時間曲線P-Vloop流速－容積曲線（環(huán)）壓力－容積環(huán)A.氣道痙攣；B.吸入支氣管舒張劑后PEEP的應用：ARDS減少肺泡的塌陷減少肺損傷改善氧和保護性通氣策略設PEEP在下拐點上潮氣量小于6ml/kg吸氣壓力小于20cmH2O（PEEP以上）允許性高碳酸血癥優(yōu)先使用壓力限制通氣肺復張策略肺復張策略：充分復張可復張的肺泡高的PC和高PEEP俯臥位通氣測定第一拐點、二拐點B點：似呈平坦狀,壓力增加潮氣量增加甚少,此為內(nèi)源性PEEP,在B點處壓力再加上2~4cmH2O為最佳PEEP值。A點：此點壓力增加但潮氣量增加甚少,通氣參數(shù)應選擇低于A點時的氣道壓力和潮氣量等參數(shù)。

BPEEP的應用：COPD改善吸氣觸發(fā)：減少呼吸做功一般不超過內(nèi)源性PEEP的85%避免氣道過早陷閉：改善通氣，減輕肺過渡膨脹鎮(zhèn)靜劑的應用鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮改善病人對氣管插管的耐受性減少呼吸做功減少誤拔管原發(fā)病治療的一部分預防呼吸機相關性肺炎人工氣道管理：氣囊壓力、管口位置肺部物理治療：大氣道痰液引流、小氣道痰液引流霧化的重要作用口鼻咽腔護理胃腸道管理抗生素的應用原發(fā)病的治療去除病因：肺外疾病的治療肺部感染的控制氣道的管理呼吸相關性肺炎的預防胸水、氣胸等的去除液體的管理充分的營養(yǎng)支持人機協(xié)調(diào)充分的呼吸支持盡量避免呼吸機相關性肺損傷減少額外的呼吸做功隨時準備脫機新的模式更加自動化、人性化完全控制完全自主呼吸模式的選擇盡量保留自主呼吸減少人機對抗智能模式的考慮適應性通氣（ASV）比例輔助通氣（PAV）MRV、PRVC脫機：從上機就已經(jīng)開始呼吸系統(tǒng)狀態(tài)肺部病變是否改善呼吸功是否下降自主呼吸是否充分全身功能狀態(tài)原發(fā)病是否去除心功能是否穩(wěn)定神志狀態(tài)是否能夠配合氣道是否能夠維護脫機條件：呼吸狀態(tài)(1)急性呼衰的原因糾正或穩(wěn)定(2)充足的氧和：Pao2/Fio2150to200,PEEPintherangeof5to8cmH2O,Fio20.4to0.5,(4)具有自主吸氣的能力脫機條件：全身情況血流動力學穩(wěn)定無活動的心肌缺血感染控制足夠的Hb(8to10g/dL),神志狀態(tài)改善脫機試驗時間30－120分方法T-tube/CPAP/低水平PS(5to7cmH2O)密切觀察淺快呼吸指數(shù)Frequency/VTratio60－－105其他監(jiān)測呼吸循環(huán)情況病人舒適度及時上機，避免后果脫機計劃脫機計劃

減少脫機時間減少費用減少并發(fā)癥人員非醫(yī)生的醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)人員更有效完成計劃更徹底安全無創(chuàng)通氣：呼吸支持重要的一部分避免和減少氣管插管時間