迪慶州香格里拉火災事故

安全經(jīng)驗分享

肖翔雁、李欣、楊波、米豐川迪慶州香格里拉縣火災事故

2014年1月11日1時10分許，迪慶州香格里拉縣獨克宗古城倉房社區(qū)池廊碩8號“如意客?！苯?jīng)營者唐英,在臥室內使用五面鹵素取暖器不當，引燃可燃物引發(fā)火災，造成燒損、拆除房屋面積59980.66平方米，燒損（含拆除）房屋直接損失8983.93萬元(不含室內物品和裝飾費用)，無人員傷亡的重大火災事故。一、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2014年1月10日迪慶州香格里拉縣獨克宗古城倉房社區(qū)池廊碩8號“如意客棧”經(jīng)營者唐英，從吃晚飯開始，先后3次大量飲酒至23時20分左右,回到客棧臥室躺下睡著。11日凌晨1時左右唐英醒后發(fā)現(xiàn)其房間里小客廳西北角電腦桌處著火，遂先后兩次用水和滅火器滅火，但沒有撲滅。于是唐英讓小工和春群報警并跑到一樓配電房拉下電閘，用手機再一次報警，并從餐廳跑出。（二）事故應急處置情況1月11日1時22分，迪慶州消防支隊接到火災報警后，迅速調集支隊特勤中隊奔赴火災現(xiàn)場。1時37分，特勤中隊首戰(zhàn)力量到達古城火災事故現(xiàn)場，1時41分，出水控火，經(jīng)15分鐘撲救后，火勢被控制在起火建筑如意客棧范圍。之后，參戰(zhàn)部隊連續(xù)開啟附近4個室外消火栓（古城專用消防系統(tǒng)消火栓）進行補水，但均無水,便迅速調整車輛到距離現(xiàn)場1.5公里外的龍?zhí)逗舆M行遠距離供水，同時，組織力量從市政消火栓運水供水。此時，火勢開始蔓延。香格里拉縣公安局110指揮中心接到報警后，及時指令縣消防大隊和建塘派出所出警處置，1時40分將警情上報至州公安局指揮中心。與此同時，正在執(zhí)行城區(qū)巡邏防控工作的西片區(qū)巡控組發(fā)現(xiàn)火情，立即用對講機向城區(qū)巡控工作辦公室通報，辦公室緊急指令另6個巡控組火速趕赴現(xiàn)場開展救援。州公安局指揮中心接到警情報告后，副局長七衛(wèi)東于2時10分抵達火災現(xiàn)場，會同香格里拉縣公安局現(xiàn)場指揮部共同指揮開展工作，州公安局機關民警100人、縣公安局150名警力接到指令后陸續(xù)抵達火災現(xiàn)場。從2時20分起至4時，公安民警、消防、武警及軍分區(qū)官兵先后分5批到達現(xiàn)場。共計1600余人，全面投入到救援中。5時許，挖掘機等大型機械設備陸續(xù)到場。6時許州開發(fā)區(qū)中隊、維西中隊5車17人增援力量抵達現(xiàn)場。6時許州開發(fā)區(qū)中隊、維西中隊5車17人增援力量抵達現(xiàn)場。7時許，在全體救援力量的共同努力下，火勢得到有效控制。7時50分，麗江、大理支隊18車95人增援力量到場。9時45分，省消防總隊滅火指揮部11人，昆明支隊33人攜相關設備到達現(xiàn)場。當日10時50分許，明火基本撲滅,對余火進行清理，防止死灰復燃。二、事故相關基本情況（一）事故房屋基本情況1.事故房屋權屬及結構情況香格里拉縣獨克宗古城倉房社區(qū)池廊碩8號“如意客?！彼腥藶橹芷G萍（身份，房屋為局部3層磚木結構，建筑面積441.04平方米。經(jīng)調查，古城內有各類經(jīng)營戶共1600余戶，從2010年始，香格里拉縣工商行政管理部門著手規(guī)范市場經(jīng)營行為，要求在城區(qū)內經(jīng)營戶進行工商登記，截至事發(fā)時，已登記有限公司或個體經(jīng)營戶60％（按工商部門管轄，應納入登記的共600余家），“如意客棧”尚未申報工商登記。（二）事故相關單位基本情況

1.獨克宗古城情況

獨克宗古城保護計劃始于2002年，古城以大龜山為中心，呈放射狀擴展布局，面積36.9公頃。轄北門、倉房、金龍3個社區(qū)辦事處，9個村民小組，主要交通道路4條，巷道23條，最寬處5.2米，最窄處3.3米。共有傳統(tǒng)民居515幢，非傳統(tǒng)民居105幢，新建民居83幢，民居1682戶。常住人口8287人、流動人口4521人。2.獨克宗古城消防管理工作情況

從2002年獨克宗古城管委會成立起，指定了一名副主任分管消防工作、一名工作人員專門負責處理日常工作。2011年11月6日，古城原住藏族居民自發(fā)組建了一支12人的獨克宗古城消防宣傳隊。2012年7月25日，成立了專職消防應急隊，隊員由古城內3個社區(qū)居委會的本地居民組成，共10人。2012年10月26日，成立了古城管委會消防科，但人員一直沒有配備。3.獨克宗古城專項消防工程建設情況古城原建有市政消火栓21個（其中一個損壞后已填埋），消火栓出口水壓為0.1－0.25Mpa,由于市政供水滿足不了獨克宗古城消防用水，州、縣消防部門和獨克宗古城管委會先后多次向州、縣兩級政府報告了這一情況，經(jīng)縣政府同意建設獨立的消防系統(tǒng)并納入獨克宗古城市政基礎設施建設項目。（三）火災損失評估情況根據(jù)《中華人民共和國消防法》、《云南省消防條例》和《火災事故調查規(guī)定》（公安部令第121號）等法律法規(guī)的有關規(guī)定，云南省公安消防總隊依法委托云南卓爾司法鑒定中心，對火災直接財產(chǎn)損失進行評估鑒定。依據(jù)《火災直接財產(chǎn)損失統(tǒng)計方法》及司法部頒布的《司法鑒定程序通則》等有關規(guī)定，遵循合法、獨立、客觀、公正、科學的原則，云南卓爾司法鑒定中心根據(jù)司法鑒定操作規(guī)范和香格里拉縣住房和城鄉(xiāng)建設局提供的獨克宗古城燒損房屋平面圖及房屋測繪面積，

對房屋燒損程度和狀態(tài)進行了現(xiàn)場勘查，確定了火災燒損房屋面積為59980.66平方米（其中：房屋燒毀面積58121.66平方米、滅火救援過程中拆除房屋面積1859平方米），火災燒損房屋直接財產(chǎn)損失為人民幣8983.9308萬元（不含裝修裝飾、屋內設施設備、物品等其他直接財產(chǎn)損失和公共設施損失）。此次火災造成建筑物過火面積98.56畝，損毀文物占地面積2.92畝，占過火面積的3%，損毀文物保護單位面積2220.45平方米，占損毀建筑面積的3.7%。三、事故原因、事故性質及責任認定（一）事故原因1.直接原因

經(jīng)現(xiàn)場勘驗、現(xiàn)場實驗、物證鑒定，結合對相關人員的詢（訊）問筆錄，排除雷擊、自燃、吸煙、放火等引發(fā)火災因素，認定火災事故直

10分許，唐英在臥室內使用五面鹵素取暖器不當，入睡前未關閉電源，五面鹵素取暖器引燃可燃物引發(fā)火災。2.間接原因（1）消防專業(yè)隊伍實施火災撲救過程中，無法控制火勢蔓延的主要原因是：獨克宗古城2012年6月新建成的“獨克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”消防栓未正常出水，自備消防車用水不能滿足救火需要，導致火勢蔓延。（2）“獨克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”設計方案中，未嚴格按國家工程建設消防技術標準設計消火栓具體防凍措施，留下消火栓不能保證高原地區(qū)低溫冰凍先天缺陷。（3）“獨克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”施工中，未嚴格按照設計要求埋深敷設管線，部分消火栓管頂覆土深度未達到要求，更加降低防凍標準，不能有效防止低溫冰凍。（4）“獨克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”在監(jiān)理過程中，雖發(fā)現(xiàn)施工中存在未嚴格按照設計要求埋深敷設管線的問題，但僅向施工單位發(fā)出監(jiān)理工程師通知單，未嚴格把關，進行跟蹤督促整改。（5）建設方為解決消火栓冰凍問題，自行采用支墩和保溫材料進行了補充改造，但因直管穿越凍土層未進行保溫處理，支敦改造中又堵塞了消火栓的泄水孔，不僅未起到防凍作用，反而埋下了消火栓低溫凍結的隱患，在冬季低溫冰凍氣象條件作用下，導致不能正常供水（火災當日最低氣溫－9攝氏度）。（6）相關部門對“獨克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”建設督促指導不到位，該工程是專門進行消防設計的建設工程，按照《消防法》第十條規(guī)定，建設單位應當自依法取得施工許可之日起7個工作日內，將消防設計文件報公安機關消防機構備案，公安機關消防機構應當進行抽查。

但在實際建設過程中，建設單位、設計單位同時將相關文件資料上門向迪慶州消防支隊進行報審咨詢，支隊防火處康志紅答復：“沒有特別需要修改的地方，公共消防設施是不歸我們管，不屬于我們審批范圍”。之后，建設單位未依法向公安消防部門申請備案，州、縣消防部門在知道這一建設工程的情況下，也未督促指導建設單位依法辦理相關手續(xù)。工程建設過程中也未開展抽查、檢查和督查。（7）獨克宗古城內通道狹小，縱深距離長，大型消防車輛無法進入或通行，古城內建筑物多為木質，耐火等級低，大量酒吧、客棧、餐廳使用柴油、液化氣等易燃易爆物品。市政消防給水管網(wǎng)壓力不足，且在撲救火災時，未能及時聯(lián)動，提供加壓保障。（二）事故性質經(jīng)調查認定，這是一起因使用取暖器不當，引發(fā)的責任事故。（三）責任認定1.獨克宗古城倉房社區(qū)池廊碩8號“如意客?！苯?jīng)營者唐英，2014年1月11日1時10分許，在臥室內使用五面鹵素取暖器不當引發(fā)火災，唐英對事故發(fā)生負有直接責任。2.獨克宗古城管委會作為“獨克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”的建設單位，未向相關部門申報備案，并在已經(jīng)知道該工程消火栓存在冰凍問題后，自行組織消火栓防凍改造，反而增大了消火栓腔體凍結的幾率，并未解決低溫防凍問題。在此情況下，未及時上報相關監(jiān)管部門，致使多數(shù)消火栓一年多帶缺陷運行，對火災發(fā)生后消火栓不能正常出水，導致火勢難以有效控制負有直接管理責任。3.“獨克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”的設計、施工、監(jiān)理等參建單位，均存在執(zhí)行國家相關標準規(guī)范不到位，具體工作人員違法違規(guī)的問題。4.迪慶州公安消防支隊、香格里拉縣消防大隊對“獨克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”的設計、施工指導檢查督促不力，未督促指導建設單位履行建設工程消防設計、驗收備案及抽查、檢查職責。對該工程在建設中存在的問題負有監(jiān)管不到位責任。5.香格里拉縣質監(jiān)站對“獨克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”施工跟蹤監(jiān)管不到位，對消防設施施工中存在的重大缺陷不能及時發(fā)現(xiàn)和有效監(jiān)管。6.香格里拉縣供排水有限責任公司對市政消防供水重大事項負有責任。事故當日值班值守人員失職，不能及時加壓古城市政消火栓補充供水。7.迪慶州人民政府、香格里拉縣人民政府對獨克宗古城消防安全履職不夠，對消防重大安全問題重視不夠，未組織專項檢查和及時研究解決存在問題。

五、事故防范和整改措施建議

（一）明確職責，加強古城監(jiān)督管理。州、縣政府要按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，明確古城管理委員會、消防、安全監(jiān)管、住建、發(fā)展改革、旅游等部門在古城管理方面的職責任務，將古城消防安全納入綜合治理，形成齊抓共管的合力。同時明確單位（商戶）主體責任，制定古城用火、用電、用油、用氣管理措施，定期開展消防安全評估和自檢自查，提高消防安全自我管理水平。（二）強化消防基礎設施建設，提升古城火災防控能力。香格里拉縣人民政府應將古城公共消防基礎設施建設納入城市消防規(guī)劃內容一并規(guī)劃、同步實施。同時，明確公共消防基礎設施的建設、管理、維護和使用單位主體，落實監(jiān)管責任，確保公共消防基礎設施建設、維護、管理到位，對不符合規(guī)定要求的市政消火栓進行改造，確保完好。同時加強古城專兼職消防力量建設，在人員招聘、培訓、應急處置、管理體制上進一步理順，配備小型、輕便、高效、靈活機動的滅火救援裝備和器材，提高巡查執(zhí)法和及時處置火災能力，并與香格里拉縣消防專業(yè)隊伍進行無縫對接，全面提升古城火災防控綜合能力。（三）迪慶州、香格里拉縣人民政府負責，由“獨克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”項目主管部門牽頭組織、相關部門和單位參加，對該建設項目進行專題研究，針對該項目重大缺陷和其他存在問題研究解決辦法，及時組織消除隱患，推進項目盡早按照標準規(guī)范補充完善，經(jīng)合法驗收后投入使用。并督促獨克宗古城管委會立即采取其他有效措施，解決獨克宗古城在低溫冰凍條件下其他供水方式的有效措施，做好應急處置工作。（四）強化火災隱患整治力度。迪慶州和香格里拉縣人民政府應加強火災隱患排查整治工作的領導，針對本地區(qū)消防安全方面存在的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，按照隱患級別建