產(chǎn)科病人的麻醉課件

高危產(chǎn)科的麻醉危險因素過度肥胖身材矮小插管困難甲狀腺腫大哮喘/其他肺疾患心臟病麻醉意外史出血傾向重度先兆子癇/子癇其他麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡的原因心血管系統(tǒng)變化血容量（+35%）血漿容量（+45）RBC容量（+20%）HCT（稀釋性貧血）CO（+40%）SV（+30%）HR（+15%）股靜脈壓（+15torr）TPR（-15%）MAP（-15torr）SBP（-0-15torr）DBP（-10-20torr）CVP（不變）妊娠期體位對心血管系統(tǒng)的影響仰臥綜合征呼吸系統(tǒng)變化肺泡通氣量增加70%功能殘氣量降低20%氣道水腫PaCO2降低30%胃腸道改變胃排空時間延長賁門括約肌張力降低（heartburn）生理變化對麻醉影響功能性殘氣量（FRC）減少和肺泡通氣量的增加提高了母體對吸入性麻醉劑的攝取和排出。FRC減少和基礎(chǔ)代謝率（BMR）增加使產(chǎn)婦易于發(fā)生與氣管插管相關(guān)的呼吸暫停期間的動脈低氧血癥。氣道血管的淤張使產(chǎn)婦在被置入鼻咽通氣道、鼻胃管或氣管導管時易于出血。

胎盤循環(huán)麻醉用藥對胎兒的影響：

多數(shù)麻醉藥（阿片類、局麻藥、吸入麻醉藥）可容易地越過胎盤屏障。影響胎盤藥物轉(zhuǎn)運的因素。胎兒和新生兒：胎兒循環(huán)的特征可延遲胎兒動靜脈血之間平衡，由此延遲了麻醉藥的抑制性影響。

胎盤轉(zhuǎn)運的決定因素（1）

藥物的物理化學特征分子量（<500）脂溶性蛋白結(jié)合率胎盤轉(zhuǎn)運的決定因素（2）藥物濃度差藥物劑量靜脈用藥相對于宮縮的時機血管收縮藥影響胎盤轉(zhuǎn)運的決定因素（3）血液動力學影響仰臥低血壓綜合癥椎管內(nèi)麻醉引起的低血壓剖腹產(chǎn)的麻醉麻醉選擇取決于手術(shù)的急診程度和胎兒狀況。

剖腹產(chǎn)指征剖腹產(chǎn)史頭盆不稱滯產(chǎn)引產(chǎn)失敗先露異常臀位產(chǎn)鉗失敗出血前置胎盤妊毒癥胎兒窘迫臍帶脫垂Rh血型不合椎管內(nèi)麻醉

優(yōu)點為肺誤吸的危險降低，滿足了母親術(shù)中保持清醒的愿望，并避免了應(yīng)用抑制性藥物。方法：腰麻硬膜外麻醉CSE產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉的危險：低血壓（予輸液、左傾斜位、麻黃素）凝血障礙全脊麻驚厥（意外局麻藥血管內(nèi)注射，硫賁妥鈉或安定治療）術(shù)后頭痛神經(jīng)損傷（胎兒壓迫母體腰骶叢所致）全麻適應(yīng)癥：

急診病人選擇低血容量感染凝血異常神經(jīng)性疾病椎管內(nèi)麻醉失敗誤吸和返流的危險胃內(nèi)容物誤吸的預(yù)防困難氣道的處理常規(guī)評估通氣困難插管困難病人不合作或拒絕氣切困難困難氣道管理中積極給氧考慮相關(guān)方法的優(yōu)點和可行性清醒或快速誘導無創(chuàng)或有創(chuàng)技術(shù)自主呼吸或無自主呼吸氣管導管在位的確定過度通氣的危害全麻的注意事項：全麻下剖腹產(chǎn)后新生兒狀況與區(qū)域麻醉時有明顯差別。子宮切開至胎兒娩出時間（<180秒）對胎兒影響較麻醉技術(shù)更重要。氣管插管困難時，更安全的是讓產(chǎn)婦蘇醒，采用其它的插管方法（清醒纖維氣管鏡，區(qū)域麻醉）而不要堅持不成功和有損傷的氣管插管試圖。全麻的危險：易缺氧（FRC降低）易喉痙攣/水腫（粘膜充血）肺誤吸先兆子癇/子癇病人的麻醉先兆子癇危險因素高齡初產(chǎn)既往先兆子癇史經(jīng)產(chǎn)婦慢性高血壓糖尿病多胎妊娠腎病肥胖先兆子癇的病因發(fā)病機制

重度先兆子癇的診斷高血壓（BP>160/110mmHg）蛋白尿（>5g/天）浮腫少尿肺水腫及充血性心衰HELLP綜合征（Hemolysisofredbloodcells,ElevatedLiverenzymelevels,andLowPlateletcount）視覺或CNS功能障礙上腹或右上腹部疼痛胎兒發(fā)育遲緩非妊娠、正常妊娠和先兆子癇病人的比較一般處理：

預(yù)防和控制驚厥（硫酸鎂對肌松劑的影響）糾正血管內(nèi)液容量（CVPorPCWP5-10mmHg；尿量0.5-1ml/kg/h）糾正血壓（hydralazine，nitroprusside）糾正凝血機制異常連續(xù)硬膜外阻滯（n=12）硬膜外阻滯對胎盤血流影響（n=9）全麻（n=8）麻醉處理：血容量正常病人左側(cè)臥位時，硬膜外麻醉（凝血機制無異常）不一定引起低血壓，而且可明顯改善胎盤灌注。腰麻由于突發(fā)交感神經(jīng)阻滯可引起劇烈的心血管動力學變化。腰－硬聯(lián)合（CSE）全麻適于急診剖腹產(chǎn)，避免麻醉誘導和氣管插管的血壓劇烈變化，以及硫酸鎂和肌松劑的相互作用。低血壓時應(yīng)用麻黃素劑量應(yīng)降低（先兆子癇和子癇病人對血管收縮藥敏感）。產(chǎn)科出血產(chǎn)前出血前置胎盤胎盤早剝子宮破裂產(chǎn)后出血宮縮無力產(chǎn)科出血分級I級：失血量15%（900ml）無明顯低血容量癥狀和體征II級：失血量20-25%（1200-1500ml）心率增快、低血壓、脈壓變窄III級：失血量30-35%（1800-2000ml）低血壓、明顯心動過速、皮膚濕冷IV級：失血量>40%深度休克、需強力容量復(fù)蘇前置胎盤

妊娠7個月后無痛性出血（鮮血）胎盤早剝

表現(xiàn)為子宮強烈收縮，伴隨陰道出血（暗紅），胎兒死亡率極高。胎盤早剝的癥狀和體征陰道流血腹痛子宮張力過高胎兒窘迫胎兒死亡子宮破裂不常見原因產(chǎn)婦和胎兒死亡率高原因：瘢痕子宮（剖腹產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)）縮宮素使用創(chuàng)傷（如助產(chǎn)）胎兒：多胎、頭盆不稱、巨大兒產(chǎn)前出血的麻醉準備兩條輸液途徑輸液泵備血口服抗酸藥吸氧非去極化肌松劑（箭毒3mg）助手待命出血和剖宮產(chǎn)糾正低血容量麻醉誘導（Ketamine1mg/kg和Scoline1.5mg/kg）插管（環(huán)狀軟骨加壓）純氧或1:1N2O:O2維持至胎兒娩出清醒拔管心臟疾患無論何種原因所致心臟病，妊娠引起的心血管改變對本來就脆弱的心臟是過重負擔，甚至失代償。主要問題：瓣膜疾患先天性心律失常缺血性心臟病心肌病

產(chǎn)前評估心臟儲備心電圖/超聲心動圖/心導管用藥情況有心臟外科條件下分娩麻醉選擇適量鎮(zhèn)靜：降低心血管應(yīng)激椎管內(nèi)麻醉：代償期風心和先心病（左－右分流）全麻（非標準產(chǎn)科全麻）：失代償風心和右－左分流先心病有創(chuàng)監(jiān)測：AL,CVP,PA及ECG、尿量等高年醫(yī)師咨詢術(shù)后ICU肥胖產(chǎn)婦的麻醉肥胖產(chǎn)婦的妊娠并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率（％）高血壓23-41糖尿病4-18尿路感染5-10臀先露2-21胎兒過大16-21產(chǎn)科并發(fā)癥：羊水栓塞羊水栓塞的監(jiān)測和治療氣管插管，100%O2通氣，維持PEEP。如脈搏消失，胸外心臟按壓。開放兩條粗靜脈，置CVP或PA導管，置尿管，直接動脈測壓。監(jiān)測ECG和HR，肺和體循環(huán)BP，CNS功能查凝血機能、配血和血氣分析；告之血庫可能需要RBC、凍干血漿和血小板。糾正酸中毒盡快娩出胎兒和胎盤。應(yīng)用擬交感胺降低肺動脈高壓和增加心輸出量和外周血管阻力（異丙腎0.05-0.1ug/kg/min，多巴胺2-5ug/