急危重癥護(hù)理管理課件

急危重癥護(hù)理管理

概述急危重癥患者是指那些發(fā)病急、病情重因而需要緊急搶救的患者。急危重癥患者病勢(shì)危急，護(hù)士的任務(wù)就是以最佳的技術(shù)和最快的速度搶救患者，隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷發(fā)展，護(hù)理科學(xué)也在飛速進(jìn)步，為增強(qiáng)搶救的有效性，提高搶救的存活率，更大限度地救護(hù)急危重癥患者，為患者提供最佳的生存條件，急危重癥護(hù)理基本技能成為每一位護(hù)理人員所必須掌握的技術(shù)。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)及應(yīng)急處理程序

休克概述休克是各種強(qiáng)烈致病因子作用于機(jī)體引起的急性循環(huán)衰竭，其特點(diǎn)是微循環(huán)障礙、重要臟器的灌流不足和細(xì)胞功能代謝障礙，由此引起的全身性危重的病理過(guò)程。其主要臨床表現(xiàn)是血壓下降、面色蒼白、皮膚冰冷、出冷汗、脈搏頻弱、尿量減少和神志淡漠等。休克的應(yīng)急處置程序在通知醫(yī)生的同時(shí)，迅速為患者建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量。遵醫(yī)囑給予止血藥。準(zhǔn)備好各種搶救物品。搶救休克期間應(yīng)每隔15-30min測(cè)量生命體征一次，病情穩(wěn)定后改為1-2h一次，同時(shí)應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)。密切觀察患者的神志面色、口唇、指甲的顏色，密切觀察病情動(dòng)態(tài)變化。注意保暖。及時(shí)留取各種標(biāo)本送檢。安慰患者及家屬，給患者提供心理服務(wù)。搶救結(jié)束6h內(nèi)據(jù)實(shí)準(zhǔn)確記錄搶救過(guò)程。急性左側(cè)心力衰竭概述因患者原有心肺功能不良或輸液速度過(guò)快，短期內(nèi)輸入過(guò)多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)荷過(guò)重所致，形成急性肺水腫。急性左側(cè)心力衰竭應(yīng)急處理程序立即減慢輸液速度，通知醫(yī)生共同進(jìn)行緊急處理。病情允許可讓患者端坐，兩腿下垂，以減少下肢靜脈血液的回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。給予高流量氧氣吸入。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥，擴(kuò)血管藥、平喘、強(qiáng)心和利尿藥。必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎。咯血應(yīng)急處理程序使患者頭低足高位，輕叩其背部，用開(kāi)口器取出義齒，把舌脫出，及時(shí)用手或吸引器去除口腔咽喉血塊，并請(qǐng)旁邊人員幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。給患者持續(xù)低、中流量吸氧。迅速建立靜脈通路，使用強(qiáng)有效的止血藥物，同時(shí)準(zhǔn)備呼吸興奮藥。及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正休克，并做好輸血準(zhǔn)備，準(zhǔn)備氣管插管等器械。絕對(duì)臥床休息，取患側(cè)臥位，不能隨意翻動(dòng)?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，生命體征逐漸平穩(wěn)之后的護(hù)理：①②③④

急性上消化道出血概述急性上消化道出血是指Treitz韌帶以上消化道（食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺、膽道）的急性出血，是臨床常見(jiàn)急癥。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑糞，常伴失血性周?chē)h(huán)衰竭，若出血量過(guò)大、出血不止或治療不及時(shí)可導(dǎo)致死亡。急性上消化道出血應(yīng)急處置程序發(fā)生大出血時(shí)，患者絕對(duì)臥床休息，頭部稍高并偏向一側(cè)，防治嘔出的血液吸入呼吸道。立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備好急救車(chē)等搶救設(shè)備，積極配合搶救。迅速建立有效的靜脈通路。及時(shí)清除血跡、污物。清除呼吸道內(nèi)分泌物。給予氧氣吸入。做好心理護(hù)理。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時(shí)行心電監(jiān)護(hù)。準(zhǔn)確記錄出入量。熟練掌握三腔管的操作和插管前后的護(hù)理。進(jìn)行冰鹽水洗胃：采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，可胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素。認(rèn)真做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)巡視和交接班。意識(shí)障礙應(yīng)急處理程序維持呼吸道通暢。維持循環(huán)功能，抗休克。補(bǔ)充葡萄糖，減輕腦水腫，糾正低血糖。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。對(duì)癥處理。防治感染，控制高熱和抽搐，注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。做好護(hù)理記錄。

誤吸概述體弱、年老或意識(shí)障礙的患者反應(yīng)差，賁門(mén)括約肌松弛而造成反流。吞咽功能障礙使分泌物及食物誤吸，引起嗆咳及吸入性肺炎。誤吸應(yīng)急處理程序發(fā)現(xiàn)患者誤吸，立即使患者采取俯臥位，頭低足高，扣拍背部，盡可能使吸入物排出，并同時(shí)通知醫(yī)生。取頭低右側(cè)臥位，吸除氣道內(nèi)吸入物，及時(shí)清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等。監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度。做好記錄，必要時(shí)遵醫(yī)囑開(kāi)放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。通知家屬，向家屬交待病情。做好護(hù)理記錄。呼吸困難應(yīng)急處理程序根據(jù)患者喘憋程度及血?dú)飧淖兘o予吸氧、半臥位。建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙、平喘藥。監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?。監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度。觀察神志、精神變化，皮膚黏膜顏色及末梢循環(huán)狀態(tài)。補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。做好護(hù)理記錄。

空氣栓塞概述空氣栓塞是一種起源于肺的氣體栓子阻塞肺血管引起的疾病，是指空氣進(jìn)入血液循環(huán)至肺，阻塞肺動(dòng)脈主要通路，引起嚴(yán)重休克?？諝馑ㄈ麘?yīng)急處理程序發(fā)生空氣栓塞立即夾住靜脈通路，通知醫(yī)生并配合搶救?；颊呷∽髠?cè)臥位和頭低足高位。密切觀察患者病情變化，評(píng)估患者癥狀。給予患者吸純氧，有條件進(jìn)行高壓氧治療。有條件者，通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣。做好護(hù)理記錄。過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)急處理程序病人表現(xiàn)為局限性皮膚瘙癢、蕁麻疹或紅斑時(shí)，口服抗組胺藥物，繼續(xù)觀察有無(wú)異常。過(guò)敏反應(yīng)嚴(yán)重者，立即停止輸入致敏藥品或血液，保持靜脈通暢，嚴(yán)密觀察生命體征。保持呼吸道通暢，立即給予高流量吸氧。遵醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥物。做好護(hù)理記錄。急腹癥概述急腹癥是一類(lèi)以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾病。特點(diǎn)是發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重。急腹癥應(yīng)急處理程序體位：無(wú)休克的急腹癥病人可選擇半臥位或斜坡臥位，已發(fā)生休克者，應(yīng)采取休克體位。注意經(jīng)常更換體位?？刂骑嬍撑c胃腸減壓。糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，保持輸液通道通暢，準(zhǔn)確記錄出入量。對(duì)診斷明確、治療方案已確定、劇烈疼痛的急腹癥病人，用哌替啶類(lèi)止痛藥可以控制疼痛、安定情緒。對(duì)診斷未明、仍處于觀察期的急腹癥病人，禁用麻醉鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情。禁止腹部熱敷方法止痛。必要時(shí)手術(shù)剖腹探查。發(fā)熱應(yīng)急處理程序觀察患者體溫變化及有無(wú)譫語(yǔ)、肢體抽搐、喘促、不能平臥等伴隨癥狀，煩躁不安者給予保護(hù)性措施。持續(xù)高熱不退或出汗多者應(yīng)避風(fēng)，及時(shí)更換衣被，用溫水擦身，定時(shí)變換體位。觀察患者有無(wú)體溫驟降、大汗淋漓、面色蒼白、四肢厥冷、煩躁不安等情況，防低血容量休克。遵醫(yī)囑補(bǔ)液及應(yīng)用抗生素，維持機(jī)體水電解質(zhì)和酸堿平衡。給予物理及藥物降溫，飲食清淡、細(xì)軟易消化。做好護(hù)理記錄。常用急救藥品鹽酸腎上腺素規(guī)格每支1mg/1ml用法用量搶救心搏驟停：搶救過(guò)敏性休克：治療支氣管哮喘：與局麻藥合用：治療鼻粘膜和齒齦出血：注意事項(xiàng)異丙腎上腺素

規(guī)格每支1mg/2ml

作用

1、使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，傳導(dǎo)加速。

2、擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)荷，以糾正低排血量和血管?chē)?yán)重收縮的休克狀態(tài)。

3、使支氣管平滑肌松弛，治療支氣管哮喘。注意事項(xiàng)尼可剎米

規(guī)格每支0.375mg/1.5ml

作用呼吸興奮藥。能選擇性興奮延髓呼吸中樞，使呼吸加深、加快。主要用于各種原因所致的中樞性呼吸及循環(huán)衰竭、麻醉藥及其它中樞抑制藥中毒等。注意事項(xiàng)不良反應(yīng)少見(jiàn)。大劑量可致血壓升高、心律失常、出汗、嘔吐、震顫及肌肉強(qiáng)直等，反復(fù)給藥時(shí)易引起驚厥。鹽酸洛貝林

規(guī)格每支3mg/1ml

作用呼吸興奮藥。用于新生兒窒息、CO引起的窒息、吸入麻醉藥及其它中樞抑制藥中毒，以及肺炎、白喉等傳染病引起的呼吸衰竭。注意事項(xiàng)不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、頭痛、心悸等，劑量過(guò)大可產(chǎn)生呼吸麻痹和驚厥等中毒現(xiàn)象，必須嚴(yán)格掌握劑量。硫酸阿托品

規(guī)格每支0.5mg/1ml或1mg/1ml

作用

1、消除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用，使心率加快，臨床可用于治療迷走神經(jīng)過(guò)度興奮所致的竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯等緩慢性心律失常。

2、利用有效松弛內(nèi)臟平滑肌的作用，治療內(nèi)臟絞痛。

3、抗休克，對(duì)各種感染性休克，可使用阿托品治療，能解除平滑肌痙攣，改善微循環(huán)。

4、有機(jī)磷酸酯類(lèi)中毒時(shí)，阿托品是首選藥，用量根據(jù)病情的程度而定。注意事項(xiàng)

1、常見(jiàn)不良反應(yīng)口干、皮膚潮紅、煩躁，嚴(yán)重時(shí)可引起驚厥、瞳孔擴(kuò)大。對(duì)體溫過(guò)高或有心動(dòng)過(guò)速的患者禁止使用。

2、青光眼及前列腺肥大者禁用。

3、不宜與堿性藥物配伍使用。硝酸甘油

規(guī)格每支5mg/1ml,每片0.5mg.

作用

1、是防治冠心病心絞痛的常見(jiàn)藥物。

2、降低血壓，治療充血性心力衰竭。

3、對(duì)急性心肌梗死的治療也有一定作用。注意事項(xiàng)

1、常見(jiàn)的不良反應(yīng)主要由于擴(kuò)張血管所致，可出現(xiàn)眩暈、虛脫、心悸和體位性低血壓表現(xiàn)，因此患者在突然改變體位時(shí)，應(yīng)加以注意。有時(shí)還可以出現(xiàn)頭痛，為劇痛和呈跳動(dòng)性、持續(xù)性頭痛，一般在用藥后立即發(fā)生，可立即報(bào)告醫(yī)生，酌情處理。

2、對(duì)心絞痛發(fā)作頻繁的患者，在大便前含服，可預(yù)防發(fā)作。

3、硝酸甘油不可吞服。靜脈使用需嚴(yán)格控制給藥速度。

4、心肌梗死伴低血壓、縮窄性心包炎、腦出血、顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重貧血、青光眼等患者禁用。

去乙酰毛花苷

規(guī)格每支0.4mg/2ml

作用常用的一種速效洋地黃類(lèi)藥物，能夠增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量，臨床用于急性心力衰竭、快速房顫伴心力衰竭者或危重的充血性心力衰竭者。注意事項(xiàng)

1、過(guò)量時(shí)可引起惡心、食欲缺乏、頭痛、黃視等反應(yīng)，中毒時(shí)可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。因此在用藥過(guò)程中必須嚴(yán)密觀察血壓、心率、心律、心電圖及電解質(zhì)的變化。

2、禁與鈣劑、腎上腺素、麻黃素等藥物合用。氨茶堿

規(guī)格每支0.25g/2ml

作用

1、對(duì)呼吸道平滑肌有直接松弛作用，益于改善呼吸功能，可用于治療急慢性哮喘及其它阻塞性肺疾患。一般用0.25—0.5g，加入到5%葡萄糖溶液250—500ml中靜脈滴注。

2、有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、膽管和強(qiáng)心利尿作用，主要用于治療心功能不全和心源性哮喘、膽絞痛。注意事項(xiàng)

1、靜脈注射過(guò)快或濃度過(guò)高可引起頭暈、心悸，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心律失常、血壓劇降，抽搐等，甚至引起死亡。

2、靜脈注射氨茶堿時(shí)，必須稀釋后緩慢注射，最好使用輸液泵或注射泵，以防止血藥濃度瞬間升高。

3、片劑不可暴露在空氣中，以免變黃失效。納洛酮規(guī)格每支0.4g/1ml

作用為目前臨床應(yīng)用最廣的阿片受體拮抗藥。主要用于以下幾個(gè)方面

1、解救嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)痛藥或其它中樞抑制藥所引起的急性中毒，拮抗呼吸抑制，促使患者蘇醒。一般為每次1.2—2mg，靜脈注射。

2、解救急性乙醇中毒。重度乙醇中毒時(shí)首次0.8—1.2mg，重復(fù)給藥時(shí)可減至0.4—0.8mg。

3、糾正休克。成人一般為每次0.4—0.8mg，肌肉或靜脈注射，根據(jù)病情的需要可重復(fù)給藥。注意事項(xiàng)不良反應(yīng)少見(jiàn)，偶可出現(xiàn)嗜睡、惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、高血壓和煩躁不安等，心功能不全和高血壓患者慎用。鹽酸多巴胺

規(guī)格每支20mg/2ml

作用明顯增強(qiáng)心肌收縮力和心排血量，主要用于心肌梗死后或心臟手術(shù)時(shí)心排血量低的休克患者；可改善心排血量低和心率緩慢的心力衰竭患者左心室功能。常用劑量：一般用20—40mg加入5%葡萄糖溶液250ml中靜脈滴注，以每分鐘2.5—10ug/kg的劑量滴入。

注意事項(xiàng)

1、可有心悸、惡心、頭痛、氣短等不良反應(yīng)，減量后即可消失。

2、快速心房顫動(dòng)的患者禁用。

3、用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心排血量等變化。常見(jiàn)臨床癥狀觀察呼吸困難的護(hù)理評(píng)估和觀察要點(diǎn)1、評(píng)估患者病史、發(fā)生時(shí)間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動(dòng)情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。2、評(píng)估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等。3、評(píng)估血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查、CT、肺功能檢查等。操作要點(diǎn)1、提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。2、每日攝入足夠的熱量，避免刺激性強(qiáng)、易于產(chǎn)氣的食物，做好口腔護(hù)理。3、保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。4、根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺(jué)舒適為原則。5、根據(jù)不同疾病、嚴(yán)重程度及患者實(shí)際情況選擇合理的氧療或機(jī)械通氣。6、遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張藥、抗菌藥物、呼吸興奮藥等，觀察藥物療效和良反應(yīng)。7、呼吸功能鍛煉。8、指導(dǎo)患者有計(jì)劃地進(jìn)行休息和活動(dòng)，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量和改變運(yùn)動(dòng)方式。指導(dǎo)要點(diǎn)

1、告知患者呼吸困難的常見(jiàn)誘因，指導(dǎo)患者識(shí)別并盡量避免。

2、指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。

3、指導(dǎo)患者合理安排休息和活動(dòng)，調(diào)整日常生活方式。

4、指導(dǎo)患者配合氧療或機(jī)械通氣的方法。注意事項(xiàng)

1、評(píng)估呼吸困難的誘因。

2、安慰患者，增強(qiáng)患者安全感。

3、不能單純從血氧飽和度的高低來(lái)判斷病情，必須結(jié)合血?dú)夥治鰜?lái)判斷缺氧的嚴(yán)重程度。

4、心源性呼吸困難應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，20—30滴/分。

咳嗽、咳痰的護(hù)理評(píng)估和觀察要點(diǎn)1、評(píng)估咳嗽的發(fā)生時(shí)間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等。2、評(píng)估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無(wú)肉眼可見(jiàn)的異常物質(zhì)等。3、必要時(shí)評(píng)估生命體征、意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評(píng)估有無(wú)發(fā)紺。4、了解痰液直接涂片和染色鏡檢、痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)等檢查結(jié)果。操作要點(diǎn)1、提供整潔、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜，減少不良刺激。2、保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。3、對(duì)于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。4、促進(jìn)有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機(jī)械吸痰等。5、記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送檢。6、按醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確用藥，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。指導(dǎo)要點(diǎn)

1、指導(dǎo)患者識(shí)別并避免誘因。

2、告知患者養(yǎng)成正確的飲食、飲水習(xí)慣。

3、指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法。

4、教會(huì)患者有效的咳痰方法。

5、指導(dǎo)患者正確配合霧化吸入或蒸氣吸入。注意事項(xiàng)

1、患兒、老年體弱者慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。

2、患兒、老年體弱者取側(cè)臥位，防止痰堵窒息。

3、保持口腔清潔，必要時(shí)行口腔護(hù)理。

4、有窒息危險(xiǎn)的患者，備好吸痰物品，做好搶救準(zhǔn)備。

5、對(duì)于過(guò)敏性咳嗽患者，避免接觸過(guò)敏原?？┭淖o(hù)理評(píng)估和觀察要點(diǎn)

1、評(píng)估患者咯血的顏色、性質(zhì)及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。

2、評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情等。

3、了解血常規(guī)、出凝血時(shí)間、結(jié)核菌檢查等檢查結(jié)果。操作要點(diǎn)

1、大咯血患者絕對(duì)臥床休息，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)。

2、及時(shí)清理患者口鼻腔血液，安慰患者。

3、吸氧。

4、建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥物，觀察療效及不良反應(yīng)。

5、觀察、記錄咯血量和性狀。

6、床旁備好氣管插管、吸痰器等搶救用物。

7、保持大便通暢，避免用力排便。指導(dǎo)要點(diǎn)

1、告知患者及家屬咯血發(fā)生時(shí)的正確臥位及自我緊急護(hù)理措施。

2、指導(dǎo)患者合理飲食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保持大便通暢，大咯血時(shí)禁食。

3、告知患者及時(shí)輕咳出血塊，嚴(yán)禁屏氣或劇烈咳嗽。注意事項(xiàng)

1、注意鑒別咯血、嘔血及口腔內(nèi)出血。

2、咯血量的估計(jì)應(yīng)考慮患者吞咽、呼吸道殘留的血液及混合的唾液、痰等因素。

3、及時(shí)清除口腔及氣道血液，避免窒息。

4、做好口腔護(hù)理。

5、咯血過(guò)程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時(shí)，立即搶救。惡心、嘔吐的護(hù)理評(píng)估和觀察要點(diǎn)

1、評(píng)估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時(shí)間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點(diǎn)及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味，伴隨癥狀等。

2、評(píng)估患者生命體征、神志、營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)脫水表現(xiàn)，腹部體征。

3、了解患者嘔吐物、毒物分析或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。

4、嘔吐量大者注意有無(wú)水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。操作要點(diǎn)

1、出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸。

2、清理嘔吐物，更換清潔床單。

3、必要時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。

4、測(cè)量和記錄每日的出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡情況等。

5、劇烈嘔吐時(shí)暫禁食，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。指導(dǎo)要點(diǎn)

1、告知患者及家屬惡心及嘔吐發(fā)生的危險(xiǎn)因素及緊急護(hù)理措施。

2、告知患者避免體位性低血壓、頭暈、心悸的方法。

3、嘔吐停止后進(jìn)食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐漸增加進(jìn)食量。注意事項(xiàng)

1、嘔吐發(fā)生時(shí)應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)或取坐位。

2、嘔吐后及時(shí)清理嘔吐物，協(xié)助漱口，開(kāi)窗通風(fēng)。

3、口服補(bǔ)液時(shí)，應(yīng)少量多次飲用。

4、注意觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、電解質(zhì)和酸堿平衡情況及有無(wú)低血鉀表現(xiàn)。

5、劇烈嘔吐時(shí)，應(yīng)暫停飲食及口服藥物；待嘔吐減輕時(shí)可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少食多餐，并鼓勵(lì)多飲水。嘔血、便血的護(hù)理評(píng)估和觀察要點(diǎn)

1、評(píng)估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。

2、評(píng)估患者生命體征、精神和意識(shí)狀態(tài)、周?chē)h(huán)狀況、腹部體征等。

3、了解患者血常規(guī)、凝血功能、大便隱血、腹部超聲、內(nèi)鏡檢查等結(jié)果。操作要點(diǎn)

1、臥床，嘔血患者床頭抬高10°--15°或頭偏向一側(cè)。

2、及時(shí)清理嘔吐物，做好口腔護(hù)理。

3、建立有效靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑進(jìn)行輸血、輸液及其它止血治療等搶救措施。

4、監(jiān)測(cè)患者神志及生命體征變化，記錄出入量。

5、根據(jù)病情及醫(yī)囑，給予相應(yīng)飲食及指導(dǎo)。

6、判斷有無(wú)再次出血的癥狀與體征。指導(dǎo)要點(diǎn)

1、教會(huì)患者及家屬識(shí)別早期出血征象、再出血征象及應(yīng)急措施。

2、指導(dǎo)患者合理飲食，避免誘發(fā)嘔血或便血。

3、告知患者緩解癥狀的方法，避免誤吸。

注意事項(xiàng)

1、輸液開(kāi)始宜快，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。

2、注意保持患者口腔清潔，注意肛周皮膚清潔保護(hù)。

3、辨別便血與食物或藥物因素引起的黑糞。

4、必要時(shí)留置胃管觀察出血量，做好內(nèi)鏡止血的準(zhǔn)備。腹脹的護(hù)理評(píng)估和觀察要點(diǎn)

1、評(píng)估患者腹脹的程度、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、腹脹的原因、排便、排氣情況、治療情況、心理反應(yīng)、既往史及個(gè)人史。

2、了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。操作要點(diǎn)

1、根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補(bǔ)充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。

2、遵醫(yī)囑用藥或給予相應(yīng)治療措施，觀察療效和不良反應(yīng)。

3、合理飲食，適當(dāng)活動(dòng)。

4、做好相關(guān)檢查的準(zhǔn)備工作。指導(dǎo)要點(diǎn)

1、指導(dǎo)患者減輕腹脹的方法。

2、告知患者及家屬腹脹的誘因和預(yù)防措施。

注意事項(xiàng)患者腹脹癥狀持續(xù)不緩解應(yīng)嚴(yán)密觀察，配合醫(yī)生實(shí)施相關(guān)檢查。心悸的護(hù)理評(píng)估和觀察要點(diǎn)

1、評(píng)估心悸的發(fā)作誘因、伴隨癥狀、患者的用藥史、既往病史等。

2、評(píng)估患者的生命體征，意識(shí)狀態(tài)等。

3、了解患者血紅蛋白、血糖、心電圖、甲狀腺功能、電解質(zhì)水平等檢查結(jié)果。操作要點(diǎn)

1、保持環(huán)境安靜。

2、臥床休息，取舒適體位，伴呼吸困難時(shí)可吸氧。

3、測(cè)量生命體征，準(zhǔn)確測(cè)量心（脈）率（律），必要時(shí)行心電圖檢查或心電監(jiān)測(cè)。

4、指導(dǎo)患者深呼吸或聽(tīng)音樂(lè)等放松方法。

5、遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療措施并觀察效果，做好記錄。指導(dǎo)要點(diǎn)

1、指導(dǎo)患者自測(cè)脈搏的方法及注意事項(xiàng)。

2、指導(dǎo)患者識(shí)別并避免產(chǎn)生心悸的誘因。注意事項(xiàng)

1、幫助患者減輕恐懼、緊張心理，增加安全感。

2、房顫患者需同時(shí)測(cè)量心率和脈率。抽搐的護(hù)理評(píng)估和觀察要點(diǎn)

1、評(píng)估抽搐發(fā)生的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、次數(shù)、誘因、過(guò)程、部位、性質(zhì)及既往史等。

2、評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)蛇咬傷、尿失禁等。

3、了解患者頭顱影像、電解質(zhì)、腦電圖檢查結(jié)果等。操作要點(diǎn)

1、立即移除可能損傷患者的物品，放入開(kāi)口器，如有義齒應(yīng)取出，解開(kāi)衣扣、褲帶。

2、取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，打開(kāi)氣道，備好負(fù)壓吸引器，及時(shí)清除口鼻腔分泌物與嘔吐物。

3、加床檔，必要時(shí)約束保護(hù)，吸氧。

4、遵醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜藥物，觀察并記錄用藥效果。

5、抽搐時(shí)勿按壓肢體，觀察患者抽搐發(fā)作時(shí)的病情及生命體征變