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文檔簡介
1骨質疏松癥的診斷與治療2WHO(1994)
骨質疏松癥是一種以 骨量低下,骨微結構破壞,導致骨脆性增加,易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。NIH(2001)
骨質疏松癥是骨強度下降導致骨折危險性升高的一種骨骼疾病。骨強度主要由骨密度和骨質量來體現(xiàn)。骨質疏松癥:定義TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,20013椎體正常骨骨質疏松骨5骨質疏松癥對整個骨骼的影響NIH/ORBD(),2000骨質疏松癥每年導致超過150萬例椎體或非椎體骨折的發(fā)生常見于脊柱、髖部和腕部其它椎體髖部腕部15%19%19%46%6椎體髖部腕部50 60 70 8040302010年齡(歲)每1000女性年發(fā)生數(shù)量女性骨質疏松性骨折發(fā)生情況WasnichRD,OsteoporosInt1997;7Suppl3:68-727男性骨質疏松性骨折發(fā)生情況年齡(歲)椎體髖部腕部506070 80400020000每1000,000男性年發(fā)生數(shù)量WasnichRD,OsteoporosInt1997;7Suppl3:68-729然而,面對這樣的患者。。。1年后對側肢體骨折1年后假體遠端骨折6個月后對側肢體骨折6個月后相鄰椎體骨折10髖部骨折的危害CooperC,AmJMed,1997;103(2A):12S-17S40%無法獨立行走30%永久致殘20%一年之內死亡80%髖部骨折一年之內:患者
(%)日常生活中至少喪失一項獨立活動的能力11椎體骨折的不良后果腰背疼痛身高丟失畸形(駝背,腹部受壓)肺功能喪失生活質量下降:喪失自信,身材扭曲,產生止痛劑依賴,睡眠不良,情緒低落,喪失獨立生活能力等13骨質疏松癥:
每年費用$140億
每天費用約$3800萬充血性心力衰竭:
每年費用$80億哮喘:
每年費用$98億骨質疏松癥和
其它疾病醫(yī)療費用比較(全球)14骨質疏松導致骨折,
明顯增加社會醫(yī)療費用支出(中國)性別住院天數(shù)(天)住院費用(RMB)出院后6個月費用(RMB)女性351150821
157371男性341131491北京04年人均住院費用(RMB)11912.721.Dataonfile:2004researchdatefromShanghai13hospitals2.Datafrom2004MOH老年患者骨質疏松性骨折人均住院天數(shù)和醫(yī)療費用醫(yī)療費用隨年齡增加而上升15骨質疏松性骨折的發(fā)病機制絕經(jīng)期后的骨量丟失年齡相關的骨量丟失低峰值骨量骨折=跌倒+低BMD骨質量低下(骨微結構)非骨骼因素(跌倒傾向)低骨量其它危險因素低BMD=
峰值骨量or骨丟失MeltonLJ&RiggsBL.Osteoporosis:Etiology,DiagnosisandManagementRavenPress,1988,pp155-17917骨質疏松性骨折的危險因素
BrownJP&JosseRG,CMAJ,2002;167(10suppl):S1-S34相對危險性(RR)≥2(主要危險因素)年齡>70歲早于45歲絕經(jīng)性腺機能減退脆性骨折史父母髖部骨折史糖皮質激素攝入營養(yǎng)不良高骨轉換狀態(tài) 神經(jīng)性厭食BMI<18制動慢性腎功能衰竭移植雌激素缺乏鈣攝入<500mg/天原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進類風濕性關節(jié)炎Bechterew病抗驚厥藥物甲狀腺機能亢進糖尿病吸煙過量酒精攝入相對危險性(RR)1-2(次要危險因素)18年齡步態(tài)或平衡不穩(wěn);肌力低下視力低下;白內障營養(yǎng)不良;過度酒精攝入量某些相關疾病,如:關節(jié)炎,糖尿病,體位性低血壓,感知障礙,周圍神經(jīng)病變過度用藥;某些藥物,如:精神類藥物,抗高血壓藥物穿著拖鞋、高跟鞋家居環(huán)境,如燈光低暗,散在的小塊地毯,散在的電線,濕滑或不平的地面,沒有把手或防滑墊的浴缸,地面上過多的臺階,跨越寵物等環(huán)境因素,e.g.濕滑或破碎的地面或臺階,冰或者雪跌倒危險因素19骨質疏松癥的診療思路早期識別與篩查診斷與鑒別診斷治療危險因素評估臨床表現(xiàn)診斷要點治療方案及原則21腰背疼痛的臨床意義腰背疼痛和功能障礙提示椎體骨折的可能突然加重的腰背疼痛及功能障礙提示新發(fā)椎體骨折的可能腰背疼痛的患者需要進一步進行放射學的檢查以確定是否存在椎體骨折22脊柱變形的臨床意義通常由于椎體壓縮性骨折導致經(jīng)常沒有其他伴隨癥狀病情隱匿且進行性發(fā)展可以導致:
-身高丟失,腰背疼痛
-呼吸受限
-發(fā)病率及死亡率持續(xù)增加是髖部和脊柱再次發(fā)生骨折的預測指標
231/5伴有放射學椎體骨折的絕經(jīng)期婦女如果未進行治療,將在1年內再次發(fā)生新的骨折*p<0.05,vs.既往無椎體骨折史的患者(危險性增加12倍)01+2+051015202530*總體05101520253020%患者百分比(%)LindsayRetal,JAMA2001;285:320-323既往發(fā)生骨折的椎體數(shù)25診斷要點臨床通用指標:脆性骨折史骨密度(BMD)實驗室檢查(骨形成和骨吸收指標)其它方法(定量超聲,X線攝片)26脆性骨折史的臨床意義無論骨密度高低,既往有過脆性骨折史即可直接診斷骨質疏松癥脆性骨折:一般為輕微外傷或無外傷史,但有骨折的體征,如:低于身高的墜落、跌倒等發(fā)生過一次骨折,再次骨折風險明顯增加29BMD檢查的臨床意義是目前最佳定量指標反映70%的骨強度可以用于:診斷骨質疏松癥預測骨質疏松性骨折風險監(jiān)測自然病程評價藥物干預療效30髖部骨折事件與股骨頸BMDSchottAMetal,OsteoporosInt,1998;8:247-254每1000名婦女每年發(fā)生事件骨質疏松癥T<-2.516.4骨量低下-2.5<T<-15.4正常T>-11.116128407598名75歲以上婦女中的155名髖部骨折患者
2年隨訪BMD與椎體骨折危險性椎體骨折事件(每1,000病人年)BMD(T-score)AdaptedfromMillerPD,etal.SemArthritisRheum1996。25:361–726050403020100 2SD 1SD Mean –1SD –2SDBMD降低骨折危險增加ArchInternMed2004;164:1108-12.33需要測量BMD的人群女性65歲以上和男性70歲以上,無其它危險因素;女性65歲以下和男性70歲以下,1項危險因素;有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人;各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人;影響骨礦代謝的疾病和藥物史X線攝片已有骨質疏松改變者;接受骨質疏松治療進行療效監(jiān)測者;34骨質疏松的診斷標準-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50+0.5+1.0T-Score(T值)骨質疏松癥正常骨量低骨量(骨量減少)世界衛(wèi)生組織(WHO)工作組:基于DXA測定,骨質疏松的診斷標準以骨密度值與同性別、同種族健康成年人的骨峰值相比較,低于峰值骨量2.5個標準差或更多分析結果時更應注重Z值(Z值即為與同年齡、同性別正常人相比較的差值)35骨礦密度的T值與Z值
Z值:-1.0(呈年齡依賴性)T值:-2.5(呈非年齡依賴性)患者A的BMD是0.72g/cm2
0.72
TZ+1SD-1SD年齡(歲)ABMDg/cm25936其它評估(篩選)方法實驗室檢查X光片37實驗室檢查常規(guī)生化指標形成標志物吸收標志物血清鈣、磷25(OH)維生素D31,25(0H)2維生素D3血尿常規(guī)肝、腎功能PTH骨鈣素(OC)血漿堿性磷酸酶(ALP)骨源性堿性磷酸酶(BSAP)I型前膠原C端肽(PICP)I型前膠原N端肽(PINP)血漿抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)I型膠原C端肽(S-CTX)尿吡啶啉(Pyr)尿脫氧吡啶啉(d-Py)尿I型膠原N端肽尿1型膠原C端肽空腹2小時尿鈣/肌酐比值鑒別診斷的重要參考指標38實驗室檢查的臨床意義骨量丟失的預測指標骨折風險的預測指標是BMD檢查的輔助檢查手段,但不能直接用于診斷值得注意的是,在生化全項檢查中,原發(fā)性骨質疏松癥的Ca、P、PTH、ALP水平均在正常水平,有任何一項不正常即需要排除其他骨代謝疾病的可能,如原發(fā)性甲旁亢、骨軟化癥等39X線檢查的臨床意義可以定性和定位診斷骨質疏松所致的各種骨折只有骨量丟失30%以上才能顯現(xiàn)出來對于有骨質疏松危險因素患者的胸部平片,需要密切關注好發(fā)部位的椎體壓縮性骨折的發(fā)生情況不是所有的壓縮性骨折都是由于骨質疏松癥引起,需要排除其他疾病,尤其是惡性腫瘤40壓縮性骨折的放射學鑒別診斷多發(fā)性骨髓瘤腫瘤骨轉移骨質疏松性骨折41骨質疏松癥的規(guī)范治療42骨質疏松癥的診療思路早期識別與篩查診斷與鑒別診斷治療危險因素評估臨床表現(xiàn)診斷要點治療方案及原則43低BMD無骨折第一次骨折第二次骨折干預預防骨質疏松癥的最終治療目標
--預防骨折的初次和再次發(fā)生44骨質疏松的防治策略基礎措施調整生活方式營養(yǎng)運動、陽光照射避免嗜煙、酗酒及慎用影響骨代謝的藥物防止跌倒骨健康基本補充劑(鈣、維生素D)藥物治療2011中國骨質疏松診療指南
骨質疏松診斷流程4546基礎措施—生活方式改變體育運動對峰值骨量(PBM)的影響B(tài)aileyDAetal,JBoneMinerRes,1999;14:1672-1679全身峰值骨量(g/年)股骨頸峰值骨量(g/年)腰椎峰值骨量(g/年)1002003004005000女孩男孩1012141624680女孩男孩0.50.60.70.80.20.30.40女孩男孩10.10.9運動量較少運動量適中運動量較大**********相對于運動量較少者有顯著性差異,*P≤0.005,**P≤0.001?47基礎措施—Ca與維生素D的攝入我國營養(yǎng)學會推薦--元素鈣總攝入量:成人800mg/天絕經(jīng)期后婦女及老年人1000mg/天維生素D攝入量:成人200IU/天老年人400-800IU/天48鈣劑“用于治療骨質疏松癥時,應與其他藥物聯(lián)合使用。目前尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可以替代其他抗骨質疏松藥物治療?!薄熬S生素D用于治療骨質疏松癥時,應與其他藥物聯(lián)合使用?!?-中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會《原發(fā)性骨質疏松癥臨床診療指南》基礎措施—重要但不足夠49骨質疏松癥的藥物治療策略
骨質疏松癥是骨重建失衡的結果,因此干預骨重建是藥物治療骨質疏松癥的關鍵骨吸收骨吸收骨形成骨形成50骨質疏松的治療藥物雌激素(HRT)選擇性雌激素受體調節(jié)劑(SERM)降鈣素雙膦酸鹽(BP)阿侖膦酸鈉唑來膦酸利噻膦酸鈉甲狀旁腺素(PTH)鍶鹽氟制劑骨吸收抑制劑骨形成促進劑51藥物治療適應癥“藥物治療適應癥:已有骨質疏松癥(T-2.5);或已發(fā)生脆性骨折;或已有骨量減少(-2.5T-1.0)并伴有骨質疏松癥危險因素者。”--中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會《原發(fā)性骨質疏松癥臨床診療指南》52BPBPBPBPBPBPBPBPBPBP表層細胞(源于成骨細胞)有活性的破骨細胞無活性的破骨細胞凋亡的破骨細胞
JClinInvest.1996;97:2692.阿侖膦酸鈉抑制骨吸收的機制特異性定位于骨重吸收表面被破骨細胞攝取抑制破骨細胞褶皺邊緣的形成,抑制細胞活性53抗骨吸收的臨床治療目標增加骨量,提高骨密度預防骨折54婦女BMD每降低1SD骨折的相對危險性MarshallDetal,BMJ,1996;312:1254-12591.52.31.61.5腰椎BMD1.61.82.61.4髖部BMD1.41.71.81.7橈骨遠端BMD所有椎體髖部前臂骨折位置55福善美的10年療效數(shù)據(jù)
腰椎骨密度(BMD)012345678910111213141501224364860728496108120變化的百分比SE月福善美5mg福善美10mg福善美20mg/ALN5mg/安慰劑Emkeyetal.JBoneMinerRes2002;17(Suppl1):S13956福善美的10年療效數(shù)據(jù)
髖部轉子骨密度(BMD)012345678910111201224364860728496108120變化的評價百分比SE月福善美5mg福善美10mg福善美20mg/ALN5mg/安慰劑Emkeyetal.JBoneMinerRes2002;17(Suppl1):S13957CummingsSetal.AmJMed.112:281(2002).BMD變化在骨折危險性減低中的作用阿侖膦酸鹽 45%利塞膦酸鹽 37–41%降鈣素 4%雌激素 41%雷諾昔芬 29%羥乙膦酸鹽 29%58阿侖膦酸鈉(福善美)降低椎體及髖部骨折風險的效果BlackDMetal,JClinEndocrinolMetab,2000;85:4118-4124*P<0.05椎體骨折累計事件月012345061218243036*****-59%P<0.030PBOALN0123061218243036****-63%P<0.014月PBOALNPPCCPPOOOOHOHOOHOHOHOHHOHOCHCH22HOHOCHCH22CHCH22NHNH22髖部骨折累計事件41%*
(17%,58%)77%?
(63%,86%)25%?
(13%,36%)臨床椎體骨折髖部骨折非椎體骨折§1.4%
(52/3875)0.5%
(19/3875)2.5%
(88/3861)2.6%
(84/3861)8.0%
(292/3875)10.7%
(388/3861)3年新發(fā)臨床骨折累積危險性(%)010515ZOL5mgPlacebo唑來膦酸治療3年降低臨床骨折風險60性激素治療與骨質疏松對BMD有益預防椎體骨折預防非椎體骨折絕經(jīng)早期效果更好(<60歲)61
絕經(jīng)早期開始明確的適應證和禁忌證最低有效劑量個體化加強安全性監(jiān)測期限(個體化)HRT的原則62
對骨密度有益降低首次及再次脊椎骨折風險無降低非椎體骨折風險證據(jù)降低侵潤性乳腺癌發(fā)生風險不增加子宮出血和子宮內膜癌風險輕度增加靜脈血栓危險少數(shù)發(fā)生血管舒縮癥狀SERMs
(雷洛昔芬)63降鈣素能有效降低椎體骨折危險性,但沒有對非椎體骨折危險降低無明確證據(jù)最適用于骨質疏松合并明顯疼痛者短期鎮(zhèn)痛考慮到治療目的是提高BMD和預防骨折,最好聯(lián)合用藥第一次注射后需留院觀察半小時以防發(fā)生過敏反應針劑止痛效果較鼻噴劑強64骨形成促進劑-PTH增加BMD預防椎體骨折預防非椎體骨折合成代謝藥每日給藥
(低劑量)分解代謝藥持續(xù)給藥
(高劑量)效果模式PTH對骨的劑量決定效應DobnigH,etal.Endocrinology1997;138:4607-12.rhPTH(1-34)可以增加絕經(jīng)后婦女腰椎與髖骨的骨密度NeerRM,etal.NEnglJMed2001;344:1434-41.%Change腰椎
骨密度%Change髖骨骨密度**p<.001vsplaceboMonths*p<.001vsplacebo****1614121086420361218Months543210****12241860PlaceborhPTH20μg特立帕特對絕經(jīng)后患骨質疏松癥的婦女椎體與非椎體骨折發(fā)生率的影響NeerRM,etal.NEnglJMed.2001;344:1434-4102468101214161820非椎體骨折Patients(%)withfractureP<0.0153%20gPTH02468101214161820新發(fā)的椎體骨折Patients(%)withfractureP<0.0165%20gPTH安慰劑安慰劑36months骨特異性堿性磷酸酶骨代謝標志物的變化:促進成骨,抑制破骨E-600-30000.40.81.2M0M3
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