基層醫(yī)師如何面對acs紅課件

基層醫(yī)師如何面對ACS一、基本概念心血管疾病的逐漸發(fā)展過程ACS的分類二、ACS的診斷2011年美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟協(xié)會（ACCF/AHA）的《NSTE-ACS的診療指南》及2012年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）新公布的《STEMI處理指南》均強(qiáng)調(diào)ACS處理的時(shí)間窗，指南規(guī)定：從患者首診到做完第1份心電圖不得超過10min，即在10min內(nèi)醫(yī)生須完成問診、體格檢查、簡單的診斷及鑒別診斷、第1份心電圖；若患者為STEMI，則須首診到溶栓不得超過30min；若患者行介入治療，則須在90min內(nèi)完成首診、轉(zhuǎn)運(yùn)到介入治療的整個(gè)過程?？傊珹CS前期的處置十分關(guān)鍵。詳細(xì)病史采集與診斷和鑒別診斷相關(guān)的問題主要癥狀誘發(fā)或緩解因素胸痛性質(zhì)是否向周圍放射伴隨癥狀是否有心血管危險(xiǎn)因素既往史（尤其是心血管病病史）與再灌注相關(guān)的問題癥狀的開始時(shí)間是否檢查了心電圖是否有溶栓或冠狀動脈介入術(shù)（PCI）禁忌證ACS危險(xiǎn)度的評估全科醫(yī)生切勿忽略這些問題，因其與患者的下一步治療密切相關(guān)。重點(diǎn)體格檢查體格檢查首先應(yīng)檢查患者的生命體征，若患者生命體征不穩(wěn)定，須先救命再治病。體檢重點(diǎn)在于心、肺、腹的檢查。同時(shí)，切勿忘記檢查神經(jīng)系統(tǒng)，因其可能與未來可否進(jìn)行溶栓或抗血小板治療相關(guān)。以下體征提示患者的風(fēng)險(xiǎn)增加，須特別小心：低血壓、大汗淋漓、心動過速、肺部音或頸靜脈怒張、新增的心臟雜音或心音改變、周圍動脈搏動減弱、卒中體征等。明晰診斷步驟并非所有的胸痛都是ACS，ACS也未必就表現(xiàn)為胸痛，故須進(jìn)行診斷和鑒別診斷。進(jìn)行鑒別診斷時(shí)：首先應(yīng)排除威脅生命的疾病（如主動脈夾層、肺栓塞或大面積氣胸）；然后再排除病情相對風(fēng)險(xiǎn)小的疾病。對于可引起胸痛的其他心源性（心肌炎或心包炎）或非心源性（食管反流或食管痙攣）病因，均須進(jìn)行相應(yīng)的鑒別。STEMI和NSTEMI之間的對比心肌梗死的心電圖檢測ST段抬高的標(biāo)準(zhǔn)兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)新出現(xiàn)的ST段抬高：在男性和女性除V2～V3導(dǎo)聯(lián)以外所有導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV。在≥40歲的男性，V2～V3導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV；在<40歲男性，V2～V3導(dǎo)聯(lián)≥0.25mV。在女性，V2～V3導(dǎo)聯(lián)≥0.15mV。既往心肌梗死相關(guān)的ECG變化V2～V3導(dǎo)聯(lián)Q波≥0.02秒或出現(xiàn)QS波群，或任意兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)組(Ⅰ、aVL；V1～V6；Ⅱ、Ⅲ、aVF)中出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF或V4～V6導(dǎo)聯(lián)Q波≥0.03秒和深度≥0.1mV或QS波群，或V1～V2導(dǎo)聯(lián)R波≥0.04秒和與正向T波一致的R/S≥1。心肌梗死的心電圖動態(tài)演變影響心肌梗死心電圖診斷的情形初始診斷首次接診后，對所有疑似STEMI的患者應(yīng)盡快（最好<10min）開始12導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測并作出診斷。對高度懷疑下壁基底部梗死（回旋支閉塞）的患者，應(yīng)考慮加行后壁導(dǎo)聯(lián)。急性期需常規(guī)檢測血清標(biāo)志物，但無需等待結(jié)果后再開始再灌注治療。對于存在心肌缺血持續(xù)的癥狀和體征，并出現(xiàn)以下不典型ECG表現(xiàn)的患者需立即治療：左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）室性心律ST段抬高未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，但持續(xù)存在心肌缺血癥狀孤立的后壁心肌梗死aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高四、STE-ACS的處理2.抗血小板治療1、應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療，首選阿司匹林，馬上給藥（300mg）并持續(xù)用藥（50-325mg，常用量100mg1次/日），主要不良反應(yīng)為胃腸道出血，呈劑量依賴性。2、阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷，第一天300mg，以后75mg/d；如可轉(zhuǎn)至有能力的醫(yī)院行直接PCI，應(yīng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷600mg。3、

靜脈使用血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。由于價(jià)格昂貴，國內(nèi)尚不能常規(guī)使用；3.抗心肌缺血治療硝酸酯類：硝酸甘油5~10ug/min開始，以后每5~10min增加5~10ug/min；靶劑量：癥狀緩解或平均血壓下降10%（高血壓者下降25%），最高劑量100ug/min。癥狀緩解者，持續(xù)靜滴48h即可，以免產(chǎn)生耐藥。收縮壓<90mmHg、心率<50次/min或心率>100次/min以及右室梗死的患者禁用。β-受體阻滯劑：初始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)個(gè)體化。如倍他樂克，起始劑量6.25mg或12.5mg，2次/日；目標(biāo)劑量：100~200mg/d或靜息心率60~70次/min，也可控制在55次/min左右。肺水腫、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴(yán)重的緩慢性心律失常者禁用。5.心源性休克的防治藥物治療包括抗栓治療、補(bǔ)液、升壓藥及正性肌力藥?；鶎俞t(yī)院一般受限于硬件條件，很難采取藥物以外的方式治療心源性休克，因此識別高?；颊?，及時(shí)轉(zhuǎn)院更為重要。心源性休克的危險(xiǎn)因素：年齡＞70歲；收縮壓＜120mmHg；竇性心動過速并且心率＞110bpm或者心率＜60bpm；自STEMI癥狀發(fā)生以來發(fā)病時(shí)間。危險(xiǎn)因素的數(shù)量越多，發(fā)生心源性休克的危險(xiǎn)性就越高6.溶栓治療溶栓治療是重要的再灌注策略，特別是在那些無法在推薦的時(shí)間窗內(nèi)為STEMI患者提供直接PCI的情況下。癥狀發(fā)作12h內(nèi)，在首次接診后120min無法進(jìn)行PCI治療，且無溶栓禁忌癥的患者推薦溶栓治療?；颊呔驮\早（發(fā)病后2h內(nèi)）、梗死面積大、大出血風(fēng)險(xiǎn)低，且首次接診至球囊擴(kuò)張時(shí)間>90min，應(yīng)考慮溶栓治療。推薦使用纖維蛋白特異性溶栓劑（如阿替普酶）。必須同時(shí)口服或靜脈應(yīng)用阿司匹林。除阿司匹林外，推薦同時(shí)服用氯吡格雷。（1）藥物劑量鏈/尿激酶：30~60min內(nèi)靜脈應(yīng)用150萬單位；（鏈激酶注意過敏反應(yīng)，用前靜脈注射地塞米松10mg）阿替普酶：15mg靜脈快速推注；0.75mg/kg，30min內(nèi)靜脈應(yīng)用（最大為50mg），繼以0.5mg/kg，60min內(nèi)靜脈應(yīng)用（最大量35mg）（2）抗栓與溶栓協(xié)同治療STEMI患者接受溶栓治療的同時(shí)推薦加用抗凝藥治療，直至血管重建或住院治療滿8天?？鼓幬锟蔀橐乐Z肝素或普通肝素。接受鏈激酶治療的患者，給予磺達(dá)肝葵鈉靜脈快速推注及靜脈輸注。（3）抗栓藥物劑量普通肝素：60單位/kg靜脈快速推注，最大劑量4000單位，之后12單位/kg靜脈輸注，最大劑量為1000單位/h，持續(xù)24~48h。目標(biāo)aPTT：用藥后3、6、12及24h檢測達(dá)到50~70s或?yàn)閰⒖贾档?.5~2.0倍。依諾肝素：<75歲的患者：30mg靜脈快速推注，15min后1mg/kg皮下注射12h/次，直至出院（最多8天）。前兩次給藥不超過100mg。>75歲的患者：不能靜脈快速推注；起始劑量0.75mg/kg皮下注射，前兩次最大劑量為75mg肌酐清除率<30mL/min者，無論年齡如何，皮下注射應(yīng)為24h/次磺達(dá)肝葵鈉：2.5mg靜脈快速推注，之后2.5mg每天一次皮下注射，直至出院（最多8天）（4）溶栓治療禁忌癥絕對禁忌癥既往任何時(shí)間發(fā)生顱內(nèi)出血或不明原因的卒中之前6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過缺血性卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損或腫瘤或房室畸形過去1個(gè)月內(nèi)發(fā)生胃腸道出血已知的出血性疾病（除外月經(jīng)）主動脈夾層24h內(nèi)曾行無壓迫性穿刺（如肝活檢、腰椎穿刺）相對禁忌癥之前6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)短暫性腦缺血口服抗凝藥物妊娠或產(chǎn)后1周內(nèi)難治性高血壓（收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg）重癥肝病感染性心內(nèi)膜炎活動性消化性潰瘍長時(shí)間或創(chuàng)傷性復(fù)蘇STEMI患者干預(yù)延遲時(shí)間的各組分及理想的時(shí)間出現(xiàn)癥狀患者延遲首次接診明確診斷再灌注治療≤10min系統(tǒng)延遲直接PCI：最佳時(shí)間≤60~90min溶栓：最佳時(shí)間≤30min至再灌注治療的時(shí)間如行直接PCI，導(dǎo)絲經(jīng)過犯罪動脈時(shí)如溶栓，開始快速推注或輸注時(shí)診斷為STEMI可直接行PCI的中心急診室或不能行直接PCI的中心<120min能否行PCI是否立即溶栓治療直接PCI補(bǔ)救性PCI是否冠脈造影溶栓治療是否成功立即轉(zhuǎn)診至PCI中心

立即轉(zhuǎn)診至PCI中心最好≤30min最好＜60min立即最好3~24h五、NSTE-ACS的處理非ST段抬高型ACS危險(xiǎn)性分層高危（以下任何一條）：缺血癥狀在48h內(nèi)惡化長時(shí)間進(jìn)行性靜息性胸痛（>20min）低血壓，新出現(xiàn)雜音或雜音突然變化，心衰，心動過緩或心動過速，年齡>75歲ECG改變：靜息心絞痛伴一過性ST段改變（>0.05mV），新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯，持續(xù)性室速心肌標(biāo)志物（TnI、TnT）明顯增高（>0.1ng/ml）中危（無高危特征但具備下列其中1條）：既往MI、周圍或腦血管疾病或冠狀動脈搭橋，既往使用阿司匹林靜息痛已緩解，或過去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級III級或IV級心絞痛，但無長時(shí)間（>20min）靜息性胸痛，并有高度或中度冠狀動脈疾病可能；夜間心絞痛年齡>70歲ECG改變：T波倒置>20mV，病理性Q波或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)靜息ST段壓低<0.1mVTnI或TnT輕度升高（0.01~0.1ng/ml）低危（無高中危特征，但有下列特征）：心絞痛的頻率、程度和持續(xù)時(shí)間延長，誘發(fā)胸痛閾值降低，2周至2個(gè)月內(nèi)無新發(fā)心絞痛胸痛期間ECG正?；驘o變化心肌標(biāo)志物正常UA嚴(yán)重程度分級根據(jù)發(fā)生的嚴(yán)重程度I級：嚴(yán)重的初發(fā)型或惡化型心絞痛，無靜息時(shí)痛；II級：亞急性靜息型心絞痛（在就診前1個(gè)月內(nèi)發(fā)生），但近48h內(nèi)無發(fā)作；III級：急性靜息型心絞痛，在48h內(nèi)有發(fā)作。根據(jù)發(fā)生的臨床環(huán)境A級：繼發(fā)性UA。在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，存在加重心肌缺血的其他誘因：加重心肌耗氧的因素；減少冠狀動脈血流的因素；血液攜氧能力下降。B級：原發(fā)性UA。最常見類型。C級：MI后心絞痛，發(fā)生于MI后2周內(nèi)的UA。六、NSTE-ACS的處理1、一般內(nèi)科治療（與前相同）；2、藥物治療：抗血栓治療：抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷）（與前相同）抗凝治療（普通肝素、低分子肝素）抗缺血治療（與前相同）：硝酸酯類β-受體阻滯劑鈣拮抗劑注意事項(xiàng)：應(yīng)用硝酸酯類藥物盡管可以有效緩解癥狀，但不得影響β-受體阻滯劑和ACEI的使用（盡量在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用）。由于非甾體類抗炎藥（NSAIDs）能增加死亡、再梗死、高血壓、心力衰竭或心臟破裂的風(fēng)險(xiǎn)，一旦患者發(fā)生NSTE-ACS，除了阿司匹林外，不論是非選擇性還是COX-2選擇性NSAIDs均應(yīng)立即停用。硝酸酯類與磷酸二酯酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可能導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓。速效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑可反射性興奮交感神經(jīng)，增加ACS患者急性期的死亡率，在沒有應(yīng)用β-受體阻滯劑時(shí)，不能用于NSTE-ACS患者。治療策略的選擇（早期保守治療vs.早期侵入性治療策略）早期侵入性治療：適用于伴有頑固性心絞痛或血流動力學(xué)/電不穩(wěn)定的NSTE-ACS患者；具有較高臨床事件風(fēng)險(xiǎn)的病情穩(wěn)定的NSTE-ACS患者。早期保守治療：適用于伴發(fā)嚴(yán)重并存疾病（如肝或肺衰竭、癌癥等）、急性胸痛和低ACS可能性的的患者；入院后盡快在阿司匹林及抗凝治療的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷（負(fù)荷劑量后給予日常維持劑量）至少一個(gè)月，如能延長到1年更好。如再次出現(xiàn)缺血癥狀、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常，應(yīng)當(dāng)行冠脈造影檢查。七、向上級醫(yī)院（可進(jìn)行PCI）轉(zhuǎn)運(yùn)患者的轉(zhuǎn)運(yùn)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死死亡的患者中約50%在發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)于院外猝死，死因主要是致命性心律失常，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間過長是導(dǎo)致急性心肌梗死死亡率增加的原因之一。因此，一旦明確診斷或高度懷疑急性冠脈綜合征，應(yīng)立即呼叫急救中心進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。救護(hù)車上必須配備急救藥品和除顫器等設(shè)備，隨同轉(zhuǎn)運(yùn)的社區(qū)醫(yī)生必須掌握除顫和心肺復(fù)蘇技術(shù)。社區(qū)醫(yī)生雖然不直接參與高危冠心病患者