呼吸衰竭診斷和治療的臨床思維15課件

呼吸衰竭診斷和治療的

臨床思維

呼吸衰竭

是指呼吸功能嚴重障礙，出現(xiàn)低氧血癥伴或不伴有二氧化碳潴留，并由此引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥，其動脈血液氣體的診斷標準各家有所出入，一般以PaO2<60mmHg，或PaCO2>50mmHg為診斷標準。一、呼吸衰竭診斷的臨床思維（一）臨床思維的基礎（二）臨床思維的要點

2、信息要回答的問題

（1）有無呼吸衰竭

（2）呼衰分型

（3）病情輕重

（4）基礎病變是什么

（5）誘發(fā)因素是什么

（6）并發(fā)癥

（7）伴發(fā)癥

（8）已行治療和治療反應

（9）可逆性和預后3、相關病史和癥狀主訴現(xiàn)病史過去史個人史家族史（1）詢問病史（2）主要相關癥狀呼吸困難發(fā)紺胸痛咳嗽咳痰咯血神志改變心慌氣急嘔血黑便尿少黃疸（4）癥狀的重要性和局限性①重要性親身體驗動態(tài)變化②局限性主觀性片面性虛假成分的可能性4、相關體征（1）主要體征BP、HR、RR、T℃神志、營養(yǎng)、皮膚、淋巴結頭部頸部胸部心望觸叩聽肺望觸叩聽腹部望觸叩聽四肢肌肉脊柱神經(jīng)系統(tǒng)（3）體征的重要性和局限性①重要性客觀表現(xiàn)無癥狀的體征②局限性時間的局限性空間的局限性5、相關實驗室檢查（1）必須檢查的項目血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)動脈血氣分析、血電解質(zhì)肝腎功能、A/G、前白蛋白痰細菌培養(yǎng)心電圖、胸片（2）酌情選擇的項目病原體檢查糖代謝指標腫瘤標志凝血機制自身免疫疾病指標（3）實驗室檢查的選擇①根據(jù)檢查目的②根據(jù)臨床信息③根據(jù)疾病診斷和分期④根據(jù)病人特點⑤根據(jù)檢查特點⑥根據(jù)已行治療和擬行治療（4）實驗室檢查的準備和安排時間先后床邊檢查或外出談話和簽名檢查前準備檢查中監(jiān)護檢查后觀察標本收集保存和運送（5）實驗室檢查結果的分析和評估①是否正常②有無誤差（測定前、測定中、測定后）③有無生理因素影響④引起異常的部位、性質(zhì)和程度⑤有何臨床意義（6）實驗室檢查的重要性和局限性②局限性檢查因素病情因素病人因素治療因素（二）呼吸衰竭診斷臨床思維的

要點呼吸衰竭診斷標準：海平面呼吸空氣條件下PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg1、基礎疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患神經(jīng)肌肉疾患胸廓和胸膜疾患肺臟疾患：氣道、肺組織、肺血管其他（2）危重哮喘的誘因①過敏原或致喘因素持續(xù)存在②脫水、酸中毒③感染未控制④糖皮質(zhì)激素劑量驟減⑤情緒緊張⑥嚴重并發(fā)癥3、根據(jù)病程分型（1）急性呼衰還是慢性呼衰（2）慢性呼衰發(fā)作期還是緩解期（3）慢性呼衰急性加重還是終末階段（4）可逆因素有哪些PaO2PaCO2A-aDO2通氣衰竭↓↑N換氣衰竭↓N↓↑混合型↓↓↑↑呼吸衰竭的分型6、并發(fā)癥肺性腦病腎功能衰竭肝功能損害上消化道出血休克心律紊亂酸堿失衡電解質(zhì)紊亂心力衰竭7、伴發(fā)癥高血壓冠心病糖尿病艾滋病腫瘤貧血慢性肝病慢性腎功能不全膠原系統(tǒng)病營養(yǎng)不良8、病情輕重（1）根據(jù)動脈血氣（2）根據(jù)胸片變化（3）根據(jù)緩解期肺功能和一般狀況（4）根據(jù)年齡營養(yǎng)等一般情況（5）根據(jù)重要臟器功能（6）根據(jù)治療反應二、呼吸衰竭治療的臨床思維（一）臨床思維的基礎（二）臨床思維的要點（一）呼吸衰竭治療臨床思維的

基礎1、病情的特點基礎疾患誘發(fā)因素病程分型病變部位分型病理生理分型并發(fā)癥病情輕重治療及治療反應2、病人特點年齡伴發(fā)癥伴隨用藥過敏史家庭、社會、文化、宗教經(jīng)濟3、藥物治療的有關知識（1）主要藥物抗生素祛痰劑支氣管解痙劑利尿劑呼吸興奮劑營養(yǎng)制劑鎮(zhèn)靜劑糖皮質(zhì)激素抗凝劑溶栓劑（2）藥物有關知識作用機制和分類藥效學藥代動力學（吸收分布代謝排泄）不良反應相互作用4、非藥物治療（1）主要措施氧療人工氣道機械通氣霧化吸入

纖支鏡治療營養(yǎng)康復心理（2）有關知識適應癥禁忌癥用法療效付作用費用風險痛苦設備技術（二）呼吸衰竭治療臨床思維的

要點1、治療的目標

病因治療誘因治療對癥治療

并發(fā)癥治療支持治療康復治療2、針對呼吸衰竭病理生理變化的處置（1）增加通氣的動力控制中樞病變呼吸興奮劑營養(yǎng)糾正低血鉀機械通氣（2）減輕通氣負荷支氣管解痙劑分泌物濕化引流控制感染減輕肺水腫減輕肺部炎癥（3）降低通氣需要控制發(fā)熱抗抽搐躁動飲食調(diào)整減少死腔（4）改善換氣功能的措施控制肺部感染減輕肺水腫分泌物引流支氣管擴張劑處理肺不張調(diào)節(jié)呼吸機Ti↑，RR↓，吸氣未停頓PEEP，IRV3、藥物治療藥物的選擇劑量、劑型、給藥途徑給藥間隔和療程療效考核不良反應監(jiān)測4、氧療（1）氧療思維的基礎基礎疾患病理生理變化缺氧程度吸氧工具供氧設施適應證、禁忌證、并發(fā)癥（2）氧療思維的要點要不要氧療用什么吸氧工具用什么供氧設施流量和濃度氧療的目標每天吸多長時間療程多長如何觀察療效如何觀察不良反應其它5、人工氣道（1）人工氣道臨床思維的基礎基礎疾患誘發(fā)因素病情特點（危急程度、留置時間、神志、分泌物、氣道阻塞部位、體征）各種人工氣道特點適應證、禁忌證、并發(fā)癥氣管插管與氣管切開比較氣管插管氣管切開操作較方便較復雜創(chuàng)傷較小較大導管固定不易容易病人痛苦和耐受不易耐受容易耐受吸痰不易較方便保留天數(shù)較短可長期保留經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管比較經(jīng)鼻插經(jīng)口插操作較困難較容易導管固定較好不易病人耐受性較易耐受不易耐受口腔護理可以進行不易進行保留天數(shù)可適當延長一般<3天（2）人工氣道臨床思維的要點是否需要用何種形式是否要改變是否可拔除6、機械通氣基礎疾患誘發(fā)因素病理生理呼衰程度(1)機械通氣臨床思維基礎并發(fā)癥伴發(fā)癥病情輕重機械通氣有關知識（適應證、禁忌證并發(fā)癥、連接、模式、參數(shù)、報警、監(jiān)測、撤離）適應癥自主呼吸消失通氣不足，二氧化碳潴留緩解呼吸肌疲勞，減輕呼吸困難癥狀改善吸入氣