膽石性腸梗阻課件

膽石性腸梗阻大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱gallstoneileus

別名intestinalobstructionduetogallstoneICD號(hào)K56.3概述膽石性腸梗阻是由膽結(jié)石進(jìn)入膽道后引起腸道堵塞所致的腸梗阻，1654年由Bartholin首先報(bào)道。本病臨床罕見(jiàn)，起病隱匿，病程初期常呈間歇性發(fā)作，且X線檢查并非每個(gè)病人都有典型表現(xiàn)，只有10%～75%的病人在術(shù)前獲得診斷。

流行病學(xué)本病臨床上少見(jiàn)。國(guó)外統(tǒng)計(jì)資料表明，在每100萬(wàn)住院病人中，膽石性腸梗阻有30～35人，在機(jī)械性腸梗阻中占1%～4%。在膽石癥病人中，并發(fā)本病者0.3%～0.5%。在國(guó)內(nèi)罕見(jiàn)，多為個(gè)案報(bào)道，筆者統(tǒng)計(jì)建國(guó)以來(lái)文獻(xiàn)資料共60余例。本病的病死率為8%～30%。Robert報(bào)道45例并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)中158例，發(fā)現(xiàn)68歲以上病死率高達(dá)42%，而68歲以下者僅為14%。結(jié)石可通過(guò)膽腸內(nèi)瘺、膽總管壺腹或膽腸吻合口進(jìn)入腸道，漏入腸內(nèi)膽石與發(fā)病之比約6∶1。病因?qū)е履懯阅c梗阻的原因是巨大的膽石進(jìn)入腸道，能引起腸腔堵塞梗阻的結(jié)石直徑一般在2.5cm以上，Turner報(bào)道1例直徑達(dá)17.7cm。

1.膽道與胃腸道之間存在異常通道此為膽石性腸梗阻的病理基礎(chǔ)，常見(jiàn)的膽道-胃腸道的異常通道有：膽總管-十二指腸內(nèi)瘺、膽囊-十二指腸內(nèi)瘺、膽囊-結(jié)腸瘺、膽囊-胃瘺、膽總管-十二指腸瘺等，其中膽囊-十二指腸瘺約占3/4。胡國(guó)斌等者曾收治1例肝膽管結(jié)石病人，發(fā)現(xiàn)其左肝管與胃之間存在一巨大內(nèi)瘺口，結(jié)石可以通過(guò)瘺口進(jìn)入腸道。病因

2.醫(yī)源性因素如肝膽管結(jié)石行膽腸內(nèi)引流術(shù)后。內(nèi)引流的目的是重建通暢的膽汁引流，其實(shí)質(zhì)則相當(dāng)于人工形成的膽腸內(nèi)瘺，以利于結(jié)石通過(guò)。湖南省人民醫(yī)院曾報(bào)道1例接受肝膽管盆式內(nèi)引流術(shù)后并發(fā)膽石性腸梗阻。發(fā)病機(jī)制引起梗阻的膽石大多數(shù)僅為1枚，但3%～15%的病人為多枚。膽石性梗阻可發(fā)生于腸道的任何部位，但最易發(fā)生回腸末端，占58%～85%。巨大膽石進(jìn)入腸腔先堵塞于腸腔較大的近端，隨結(jié)石不斷下降，梗阻平面逐漸下降。結(jié)石可壓迫腸壁，使其缺血、腸壁滲出增加，近端擴(kuò)張的腸袢內(nèi)可積聚過(guò)多液體。繼而缺血的腸壁壞死、穿孔，腸內(nèi)物漏出腸腔進(jìn)入腹腔，形成彌漫性腹膜炎。并發(fā)癥病程后期少數(shù)病人可出現(xiàn)腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸穿孔等并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)室檢查目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。其他輔助檢查腹部X線檢查可有4個(gè)特征：①腸梗阻，由于結(jié)石大部分不大且圓滑，在腸道可逐漸下移，故梗阻多為不完全性，并梗阻點(diǎn)多改變，但小腸低位，回盲瓣口常為梗阻點(diǎn)(圖1A)。梗阻多在小腸，結(jié)腸梗阻不同文獻(xiàn)只有2%～8%。②膽囊、膽管內(nèi)積氣，以膽管積氣較多，可為一粗管狀，也可有小分支，由于梗阻前多有膽管梗阻，故膽管較正常粗大，通常較Oddi括約肌松弛、膽道蛔蟲(chóng)帶入的氣體或其他原因與腸道瘺管、膽系-胃腸吻合等引起的膽管積氣顯得更粗大，以資鑒別。診斷

1.病史老年、肥胖女性，既往有膽石癥病史。

2.臨床表現(xiàn)有急性或慢性，高位或低位，部分性或完全性腸梗阻的癥狀和體征，病程初起癥狀較輕，隨結(jié)石不斷下移，梗阻平面逐漸下降，癥狀和體征亦隨病程的進(jìn)展而變化，這是本病的特征性表現(xiàn)。

3.輔助檢查X線檢查有4種征象：①部分性或完全性腸梗阻的表現(xiàn)；②膽道積氣；③異位的即在膽系外的區(qū)域有膽石影；④鋇餐或鋇灌腸檢查見(jiàn)鋇劑進(jìn)入膽道或直接襯托出膽道的結(jié)石影。鑒別診斷出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，本病易與腸套疊、消化道潰瘍穿孔等相混淆，應(yīng)注意鑒別。治療一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)，解除梗阻。手術(shù)方式有下列幾種：①將梗阻的結(jié)石擠入結(jié)腸；②腸管切開(kāi)取石，在腸切開(kāi)取石時(shí)，最好將梗阻的結(jié)石向近端擴(kuò)張的腸管推移少許后，再切開(kāi)腸系膜緣，以利腸壁切口的愈合；③在腸管切開(kāi)取石的同時(shí)行膽囊切除及內(nèi)瘺修補(bǔ)。大多數(shù)人主張僅作單純的腸切開(kāi)取石，解除梗阻即可。Rodriguez等報(bào)道同時(shí)處理膽道和內(nèi)瘺問(wèn)題，并不會(huì)增加并發(fā)癥和病死率，因少數(shù)病例可為多枚結(jié)石引起梗阻，所以術(shù)中應(yīng)詳細(xì)探查整個(gè)胃腸道。預(yù)防目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。診斷說(shuō)明蛔蟲(chóng)梗阻常在病孩服驅(qū)蟲(chóng)藥后發(fā)病，主要癥狀為臍周陣發(fā)性腹痛，可伴嘔吐蛔蟲(chóng)。體檢時(shí)可捫及條索狀質(zhì)軟的腫塊，質(zhì)地和形態(tài)可改變。腹部X線平片除擴(kuò)張的小腸腸曲外，常可看到梗阻處成團(tuán)的蛔蟲(chóng)影。膽石性腸梗阻病人往往有膽石癥發(fā)作史，尤其在發(fā)生腸梗阻前有一次劇烈膽絞痛發(fā)作更提示有本病的可能。X線腹部平片有很大幫助。除腸梗阻的X線表現(xiàn)外，尚可能見(jiàn)到膽管內(nèi)氣體顯影，或看到原有的膽結(jié)石位置改變。

治療說(shuō)明蛔蟲(chóng)性腸梗阻一般采用非手術(shù)治療?？山?jīng)胃管緩緩注入氧氣，注入量?jī)和恐軞q80～150ml，每次總量不超過(guò)1500ml；成人每次2000～3000ml。注入后第二天如無(wú)蛔蟲(chóng)排出而癥狀亦無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，可重復(fù)治療1次。也可用氧氣灌腸治療。灌腸器可用腸套疊空氣灌腸整復(fù)器。通過(guò)一根放置直腸內(nèi)的氣囊導(dǎo)尿管緩慢地灌入氧氣。注氧量依病孩年齡而異：3～6歲在1000ml以下；7～10歲1200ml；11～14歲1500ml；成人可灌入2000ml。注入速度以半小時(shí)注入總量為宜。治療說(shuō)明探查證實(shí)診斷后先試著擠捏結(jié)石，看能否捏碎，如能捏碎則可將碎屑送向遠(yuǎn)側(cè)腸道而解除梗阻。如膽石不能捏碎就需切開(kāi)腸壁取石。可將膽石向近側(cè)擠動(dòng)，在健康腸段上作切口取出之