腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥課件

腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥

病例一1、患者女，26歲，因“左腎癌術(shù)后5年，發(fā)現(xiàn)左腰背部腫塊3年余”入院。

2、患者5年余前因“左側(cè)腰痛”就診于紹興市人民醫(yī)院，行“后腔鏡下左腎腫瘤根治術(shù)”，術(shù)后病理示“腎細(xì)胞癌，集合管癌可能性大”。3年余前患者發(fā)現(xiàn)左側(cè)腰背部一腫塊，杭州市一醫(yī)院行“背部腫塊切除術(shù)”，術(shù)后病理示“(背部)纖維脂肪組織內(nèi)見轉(zhuǎn)移、浸潤或種植性乳頭狀腺癌，考慮為轉(zhuǎn)移、浸潤或種植性乳頭腎細(xì)胞癌”。后來我院就診，查MR示“左腎術(shù)后，左側(cè)腹膜后可疑腫塊，考慮腎癌復(fù)發(fā)”，排除禁忌后于2008.10.30在全麻下行剖腹探查＋后腹膜腫物切除＋轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)病理示“(左腹膜后)復(fù)發(fā)性乳頭狀腎細(xì)胞癌”，病情平穩(wěn)后出院，之后患者行索坦治療（具體劑量不詳）。1年余前患者發(fā)現(xiàn)右腰背部腫塊，我院查下腹部/盆腔CT增強(qiáng)：左腎術(shù)后改變，對比前片，左腎區(qū)周圍、左腹壁腫物、左髂上方腫物較前片稍大，腫瘤轉(zhuǎn)移考慮。繼續(xù)服用索坦靶向治療。1年前患者因“術(shù)后左腰部切口愈合不佳”至我院住院，復(fù)查CT：左腎術(shù)后改變，局部及鄰近腹壁多發(fā)腫塊，較前片部分腫塊略有增大。排除禁忌后于2012-2-1行左腰部切口贅生物組織活檢術(shù)，手術(shù)標(biāo)本病理檢查：（切口）皮膚組織慢性炎伴炎性肉芽組織增生及異物反應(yīng)，細(xì)菌感染。出院后患者左側(cè)腰背部腫塊逐漸增大，伴有脹痛，不劇能忍，未予治療，為求進(jìn)一步治療再來我院就診。

復(fù)查CT：1、左腎術(shù)后改變，右側(cè)腎動脈CTA未見異常。

2、右前下腹壁造瘺，術(shù)區(qū)及鄰近腹壁、腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移灶考慮，對比前片明顯進(jìn)展。排除禁忌后于2013.1.10行左背部腫塊切除術(shù)，術(shù)中見：左側(cè)背部一大小約10cm囊實(shí)性腫塊，囊液色棕黃色，基底可見多處乳頭狀腫塊。術(shù)后病理：（左腰部）符合轉(zhuǎn)移性乳頭狀癌，結(jié)合臨床傾向腎源性。

病例二1、患者女，52歲，因“腰酸伴下腹痛10余天”入院。

2、患者于10余天前無明顯誘因下出現(xiàn)雙側(cè)腰酸，伴下腹部陣發(fā)性疼痛，較劇，伴尿頻尿急尿痛，遂來我院就診，查B超示“左腎內(nèi)偏強(qiáng)回聲團(tuán)，考慮占位”，進(jìn)一步查雙腎增強(qiáng)CT示“左腎上極占位，惡性考慮”。3、既往史：發(fā)現(xiàn)血壓升高2年。

排除禁忌后于2012.8.7行腹腔鏡左腎根治性切除術(shù)。術(shù)中分離顯示左腎動靜脈，Hemo-lock夾閉腎動脈后，剪斷腎動脈。同法離斷腎靜脈。此時(shí)患者突發(fā)心跳驟停，立即改平臥位，急診行心肺復(fù)蘇及除顫等搶救后生命體征好轉(zhuǎn)。考慮氣體栓塞，向家屬說明手術(shù)情況，改行開放左腎切除。排除禁忌后于2011.4.21在全麻下行“腹腔鏡下左腎囊腫去頂術(shù)”，手術(shù)順利。2011.4.27晨訴腹痛，2011.4.27.20:30腹痛加劇，出現(xiàn)神志淡漠，氣促，血壓下降，心率30次/分，觸診頸動脈搏動不明顯，予CPR、氣管插管、心肺復(fù)蘇，腎上腺素維持，心率回升至120bpm，并予大量晶體、膠體補(bǔ)液。查凝血功能：PT39.5s，APTT>180s，INR4.2，查腹腔積液彩超提示腹腔內(nèi)見大片游離液性暗區(qū)，引導(dǎo)穿刺抽出不凝血性液體，考慮腹腔內(nèi)出血可能，遂于全麻下急診行“剖腹探查+左腎切除及繃帶填塞止血術(shù)”，術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)治療。入ICU后監(jiān)測患者體溫不升，凝血功能嚴(yán)重紊亂、無尿、急性腎功能不全、急性肝功能不全、ARDS，生命體征不平穩(wěn)，血紅蛋白進(jìn)行性下降。經(jīng)全院討論后治療上予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，輸成分血，甲強(qiáng)龍+烏司他丁減輕炎癥反應(yīng)，CRRT改善內(nèi)環(huán)境，補(bǔ)充白蛋白，泰能0.5givgttq8h+萬古霉素1.0givgttqw預(yù)防術(shù)后感染，血管活性藥物維持生命體征及護(hù)肝、護(hù)胃、補(bǔ)液、靜脈營養(yǎng)支持等治療?；颊吒箖?nèi)壓進(jìn)行性升高，2011.5.1腹部B超提示左腎區(qū)巨大血腫考慮，考慮有腹腔內(nèi)出血可能，行超聲引導(dǎo)下腹腔積液置管引流出血性液體?；颊吆蟪霈F(xiàn)進(jìn)行性高膽紅素血癥、持續(xù)性無尿、血小板低等，發(fā)熱，痰多、粘，氧合差，考慮肺部感染加重，黃疸進(jìn)行性加重。痰培養(yǎng)提示白假絲酵母菌，反復(fù)調(diào)整抗生素，后CVC管尖培養(yǎng)出奇異變形桿菌，考慮膿毒血癥，予行氣管切開呼吸機(jī)輔助通氣。神志淡漠，不能遵囑，頭顱CT（5.11）無明顯異常，考慮存在缺血缺氧性腦病。反復(fù)出現(xiàn)快室率心律失常（室早、房顫、房早等），并多次在翻身時(shí)出現(xiàn)心跳驟停，考慮感染性休克、有效循環(huán)血容量不足。后氧飽和度持續(xù)下降，2型呼衰，嚴(yán)重代謝性酸中毒，MODS，于剖腹探查術(shù)后5周死亡。病例四1、患者男，74歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)左腎囊腫3年余”入院。

2、彎腰或勞累后