甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷課件

甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷胚胎學甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷起源：內(nèi)胚層發(fā)生時間：4-7周起源部位：原始咽正中分葉：第1、2咽囊平面遺跡：舌盲孔畸形：異位甲狀腺甲狀腺缺如甲狀舌骨囊腫甲狀腺形態(tài)異常甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷位置：頸前側(cè)甲狀軟骨下方至第六氣管環(huán)的氣管兩旁，分左、右兩葉，中間以峽部相連。峽部一般位于第2、3、4氣管環(huán)前，偶或缺如，少數(shù)自峽部(偏左側(cè)較多)發(fā)出一錐狀葉，多較短，亦可向上達至舌骨。成人甲狀腺約重20-30g。甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷甲狀腺被膜：內(nèi)層稱甲狀腺固有膜(真被膜)外層稱甲狀腺外被膜(假被膜)，較厚．固定于環(huán)狀軟骨和氣管軟骨環(huán)上，環(huán)狀軟骨兩層被膜間有疏松結(jié)締組織，手術分離時應在此二層間進行。甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷

甲狀腺的血供：兩對動脈，甲狀腺上動脈：頸外動脈，向下內(nèi)方走行，于近甲狀腺上極時分為前、后與峽部三支。甲狀腺下動脈：鎖骨下動脈的甲狀頸干，向上內(nèi)方走行，在達甲狀腺下極時分成上、下兩支，上支行至甲狀腺被膜中l(wèi)／3處與甲狀腺上動脈的后支相吻合；甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷甲狀腺神經(jīng)：喉上神經(jīng)：起自迷走神經(jīng)，內(nèi)側(cè)感覺支分布于喉粘膜上。外側(cè)支運動支，分布于環(huán)甲肌，音調(diào)降低，發(fā)音無力。喉返神經(jīng)：起自迷走神經(jīng)，左、右側(cè)喉返神經(jīng)在甲狀腺背面走行于兩側(cè)的氣管食管溝內(nèi)，至環(huán)甲關節(jié)處分前、后兩支。前支分布于聲帶的內(nèi)收肌，損傷后致聲帶外展，聲音嘶?。缓笾Х植坑诼晭У耐庹辜?，損傷后致聲帶內(nèi)收。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，使病人聲音嘶啞，如雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷可導致呼吸困難乃至窒息。甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷功能：合成、分泌和貯存甲狀腺素，參與人體的生長、發(fā)育與代謝。它不僅能加速細胞的氧化率，全面增高人體的代謝，同時也促進入體蛋白質(zhì)、糖類和脂肪的代謝。其功能活動與人體各器官、各系統(tǒng)的活動及外部環(huán)境相互聯(lián)系和影響，也與大腦皮質(zhì)-下丘腦-腺垂體(垂體前葉)系統(tǒng)呈反饋性的控制和調(diào)節(jié)關系。

甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷甲狀腺外腫塊or甲狀腺腫塊甲狀腺外腫塊

慢性淋巴結(jié)炎甲狀舌骨囊腫淋巴結(jié)核惡性淋巴瘤轉(zhuǎn)移腫瘤甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷

病史詢問病人年齡，腫塊發(fā)生時間，最早發(fā)病部位，發(fā)展速度和全身癥狀等。(1)先天性畸形：多發(fā)生10歲以下的小兒，病程長，多年可無明顯變化和全身癥狀。(2)惡性腫瘤：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性，多在無意中或體檢時發(fā)現(xiàn)，(3)急性炎性腫塊：起病急，病程短，發(fā)展快，紅、腫、熱、痛及全身發(fā)熱，白細胞升高等。

甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷體檢

(1)視診：注意腫塊的部位、大小、形狀，局部皮膚顏色，有無血管充盈，活動頸部和作吞咽動作時腫塊有無移動和受影響。(2)觸診：是最重要檢查方法。是否光滑，活動度，有無壓痛、搏動和震顫以及腫塊與頸總動脈的關系。惡性腫瘤：質(zhì)地硬，固定，不光滑，無壓痛。炎性腫塊：不同程度的紅、腫、熱、痛及全身發(fā)熱。動脈瘤：有擴張性搏動和顫動感。甲狀腺腫塊或甲狀舌管囊腫：隨吞咽動作而上下移動。甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷甲狀腺腫塊22甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷甲狀腺腫塊良性腫塊惡性腫塊良性腫瘤增生性疾病‘炎癥甲狀腺癌甲狀腺腺瘤單純性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫原發(fā)性甲狀腺功能亢進慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（喬本氏?。┘毙浴喖毙约谞钕傺兹轭^狀癌、濾泡狀腺癌未分化癌、髓樣癌甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷單純性甲狀腺腫

病因

單純性甲狀腺腫是甲狀腺素缺乏后的反應，碘的缺乏是其主要因素。其病因可歸納以下三類。1．甲狀腺素原料(碘)的缺乏

多因高原、山區(qū)土壤中的碘鹽被沖洗流失，致飲水和食物中的含碘絲不足引起。若未及時治療，即形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。2．甲狀腺素需要量的激增

如青春發(fā)育期、妊娠、哺乳期和絕經(jīng)期前婦女，也可發(fā)生輕度的彌漫性甲狀腺腫大，這是人體對甲狀腺素的需要量暫時性的增高所致，故又稱生理性甲狀腺腫。3．甲狀腺素生物合成和分泌的障礙

如久食含有琉腮的白菜、蘿L及過氯酸鹽、硝酸鹽、磺胺類藥均能阻止甲狀腺素的生物合成。另外，某種先天性缺乏合成甲狀腺素的兩(如過氧化酶、蛋白水解酶)，也可引起血中甲狀腺素的減少，促使甲狀腺腫大。

甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷2、壓迫癥狀：

①壓迫氣管：氣管移位、彎曲、狹窄，甚至呼吸困難。②壓迫喉返神經(jīng)：聲音嘶啞。③壓迫頸深靜脈，胸骨后甲狀腺腫，頭、頸部靜脈血回流障礙，出現(xiàn)面部青紫、腫脹及頸部和上胸部表淺靜脈擴張。④壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)：霍納(Horner)綜合征，即患側(cè)瞳孔縮小，上限險下垂，頭面和頸部不出汗。⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：可繼發(fā)甲狀腺功能亢進甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷

甲狀腺炎急性(化膿性)甲狀腺炎亞急性(非化膿性)甲狀腺炎慢性甲狀腺炎甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷

慢性淋巴細胞性甲狀腺炎

又稱Hashimoto甲狀腺炎，橋本甲狀腺炎。病因：自體免疫性疾病。臨床表現(xiàn)：常為年齡較大的婦女，病程長，發(fā)展緩慢。甲狀腺逐漸增大，腺體與周圍組織、器官無粘連，不累及喉返神經(jīng)，淋巴結(jié)不腫大，借此可與甲狀腺癌相鑒別。本病患者約50％以上甲狀腺功能減退。血沉增快，血清白蛋白降低，丙種球蛋白升高；基礎代謝率及放射性碘攝取量減少，這些均對診斷有價值。診斷困難時，可行細針穿刺話組織檢查，也可用甲狀腺制劑進行治療性診斷。治療：不宜手術治療，強的松，甲狀腺素甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷甲狀腺腺瘤

最常見的甲狀腺良性腫瘤。分為濾泡狀和乳頭狀兩種，前者較多見。多發(fā)生于甲狀腺的一葉內(nèi)，單發(fā)，多見于40歲以下的婦女。腺瘤周圍有完整的包膜，無疼痛．也無壓痛，質(zhì)地中等，表面光滑，可隨吞咽上下移動。乳頭狀聶腺瘤有時可因凳壁血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)出血，致腫瘤體積在短時期內(nèi)迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。

甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷甲狀腺腺瘤與單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在臨床上不易鑒別。但有兩點可供鑒別參考：①甲狀腺腺瘤多見于非單純性甲狀腺腫的流行地區(qū)；②甲狀腺腺瘤經(jīng)數(shù)年或更長時間，仍保持單發(fā)性結(jié)節(jié)，而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫經(jīng)過一段時間后單發(fā)性結(jié)節(jié)可演變成多發(fā)性結(jié)節(jié)。在病理上二者的區(qū)別較明顯：即腺瘤周圍有完整的包膜，其周圍組織正常，二者界限清楚；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫無完整包膜，與周圍組織界限不清。甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷因甲狀腺瘤可引起繼發(fā)性甲亢(約20％)和惡性變（約10％)，故原則上應早期手術治療。手術時應行含瘤體在內(nèi)的甲狀腺大部分切除術；切除標個應立即送冷凍切片檢查(無此條件者可行患側(cè)腺葉全切除術)，以明確有無惡變，并確定是否行根治性手術；另外，手術中應探查對側(cè)甲狀腺有無病變。甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷甲狀腺功能亢進

病因尚未明確，以往認為是中樞神經(jīng)和下丘腦的長期興奮，引起垂體前葉與甲狀腺之間動態(tài)平衡的失調(diào)，使促甲狀腺素(TSH)的分泌過多。目前認為原發(fā)性甲亢是一種自體免疫性疾病。對繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤的發(fā)病原因，目前也未能完全明確。甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷臨床表現(xiàn)(1)甲狀腺腫大，多為彌漫性對稱性，但一般不引起壓迫癥狀。觸診時可有震顫，聽診時可有血管雜音。(2)眼：典型者為雙側(cè)眼球突出，眼裂增寬和瞳孔擴大。(3)自主神經(jīng)；交感神經(jīng)過度興奮，如多言語，性情急躁，易激動，失眠，手抖，怕熱，易出汗，說明血管舒縮功能異常的興奮。(4)循環(huán)系統(tǒng)：搏動強，心率快，脈壓差增大。(5)基礎代謝：顯著增高，食欲亢進，但消瘦，體重減輕，易疲乏，工作效率降低；另有停經(jīng)、陽萎和腹瀉等癥狀。甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷特殊檢查(1)基礎代謝率測定：基礎代謝率(％)＝(脈率十脈壓)-111。(2)放射性碘攝取試驗：正常時甲狀腺24小時內(nèi)攝碘量為總量的30％-40％，甲亢時為70％-80％，而功能減退時少于20％。

(3)血清T3、T4含量的測定：對診斷甲亢是有肯定價值的，T3對甲亢的診斷具有較高敏感性。甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷治療

甲狀腺大部(次全)切除術仍為目前治療甲亢的常用而有效的療法，手術治愈率高達90％一95％。但手術治療仍有一定的危險性和一些難以處理的并發(fā)癥。手術后甲亢復發(fā)率約5％，甲狀腺大部分切除術，一般需切除腺體的85％-90％同時要切除甲狀腺峽部，每側(cè)所殘留腺體若成人拇指末節(jié)大小為宜。甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷甲狀腺次全切除術體位及切口甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷頸闊肌下游離顯露及結(jié)扎頸前靜脈切開頸白線并游離甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷切斷頸前肌結(jié)扎甲狀腺上血管甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷結(jié)扎、切斷甲狀腺中靜脈

甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷結(jié)扎、切斷甲狀腺下靜脈

包膜內(nèi)結(jié)扎、切斷甲狀腺下動脈分支

甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷分離峽部后方

鉗夾、切斷、結(jié)扎峽部

甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷沿腺體后側(cè)切線夾鉗

沿血管鉗前側(cè)楔形切除腺體大部，

保留腺體后部

甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷對攏縫合切緣

縫合甲狀腺前肌群

甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷甲狀腺癌

病因：甲狀腺癌發(fā)生的原因至今不明，有人認為其發(fā)生與慢性促甲狀腺激素刺激有關。

甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷臨床表現(xiàn)：發(fā)病初期多無明顯自覺癥狀，只是在甲狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)一質(zhì)硬而高低不平的結(jié)節(jié)，晚期常壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管而產(chǎn)生聲音嘶啞，呼吸困難或吞咽困難，如壓迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生Horner綜合征（表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小、上眼鹼下垂、眼球內(nèi)陷、同側(cè)頭面部無汗等）；頸叢淺支受損時，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。局部轉(zhuǎn)移常在頸部，出現(xiàn)硬而固定的淋巴結(jié)。遠處轉(zhuǎn)移多見干扁骨（如顱骨、椎骨和骨盆）和肺。甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷有些病人的甲狀腺腫塊不明顯，而以頸、肺、骨骼的轉(zhuǎn)移癌為突出癥狀。因此，當頸部、肺、骨骼有原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌存在時，應仔細檢查甲狀腺。髓樣癌常是家族性疾病，病人可同時有其他內(nèi)分泌腺疾?。ㄊ茹t細胞瘤和／或甲狀旁腺增生或腫瘤），由于癌腫產(chǎn)生5－羥色胺和降鈣素，臨床上可出現(xiàn)腹瀉、心悸、臉面潮紅和血鈣降低等癥狀。

甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷診斷：兒童及男性發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，應高度懷疑有癌癥可能。兒童時期發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，約50％為甲狀腺癌，而成年男性甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)為甲狀腺癌的較女性高2倍。如甲狀腺結(jié)節(jié)增長較快，檢查腫物其表面不光滑，質(zhì)地堅硬，吞咽時活動度減小，或多年存在的甲狀腺結(jié)節(jié)，短期內(nèi)明顯增大。甲狀腺腫物侵犯到周圍組織可出現(xiàn)相應癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、Horner氏綜合癥等，有時出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷甲狀腺同位素掃描：冷結(jié)節(jié)約10～20％為癌腫，。頸部X線平片：氣管有無移位和受壓情況，甲狀腺內(nèi)有無鈣化，細小沙粒樣鈣化影常提示有惡性可能，蛋殼狀或大塊致密的鈣化則為良性腫瘤的表現(xiàn)。穿刺細胞學檢查：有助于鑒別腫瘤的良惡性