accpth指南解讀簡vte課件

VTE防治的新里程碑—ACCP-9指南更新要點ACCP9的更新提要VTE的預(yù)防更趨個體化——患者類別的細分從“治療”到“預(yù)測+診斷+治療”——新增預(yù)后判斷與DVT診斷篇章從“VitK拮抗劑”到“口服抗凝治療”——新型抗凝藥物的介紹ACCP9指南對VTE的預(yù)防更加個體化

區(qū)分不同患者給予不同治療推薦ACCP8VTE的預(yù)防ACCP9內(nèi)科患者的VTE預(yù)防非骨科手術(shù)患者的VTE預(yù)防骨科手術(shù)患者的VTE預(yù)防ACCP9指南

——內(nèi)科患者的VTE預(yù)防對于具有血栓風(fēng)險的急診內(nèi)科住院患者，推薦給予低分子肝素、小劑量普通肝素或磺達肝癸鈉進行血栓預(yù)防。（1B）對于具有血栓風(fēng)險但同時具有大出血風(fēng)險的急診內(nèi)科住院患者，推薦給予彈力襪（GCS）或間斷充氣加壓（IPC）預(yù)防。

（2C）當(dāng)出血風(fēng)險降低后，如果VTE風(fēng)險仍存在，推薦給予藥物預(yù)防以取代機械預(yù)防。（2B）CHEST2012;141(2)(Suppl):e195S–e226SMEDENOX研究顯示，依諾肝素40mg顯著降低第14天時的靜脈血栓事件發(fā)生率達63％NEnglJMed1999;341:793-8000481216全部靜脈血栓事件近端深靜脈血栓肺栓塞或肺栓塞+深靜脈血栓或因肺栓塞死亡安慰劑(n=288)依諾肝素20mg(n=287)依諾肝素40mg(n=291)P=0.037P=0.0002NS患者比例(%)RRR63%RRR65%14.9％15％5.5％4.9％4.5％1％1.7％0.3％0該獲益在第110天時仍存在各組之間的出血危險性無差異051015安慰劑依諾肝素20mg依諾肝素40mg注射部位血腫輕度出血嚴(yán)重出血NS患者比例(%)n=27

(7.5%)n=4

(1.1%)n=4

(1.1%)n=40(11.4%)n=39

(10.8%)n=5

(1.4%)n=6

(1.7%)n=1

(0.3%)治療期間依諾肝素與安慰劑相比，并未顯著增加出血和其他不良事件的發(fā)生率NEnglJMed1999;341:793-800骨科患者的VTE預(yù)防

LMWH延續(xù)骨科VTE預(yù)防的一線地位關(guān)注出血風(fēng)險，個體化選擇預(yù)防措施新型口服抗凝藥首次進入指南推薦ACCP9指南

——骨科患者的VTE預(yù)防延續(xù)了LMWH用于骨科VTE預(yù)防的一線地位THA或TKA的患者,無論其治療時間，也無論是否聯(lián)合應(yīng)用間斷充氣加壓裝置，推薦LMWH優(yōu)于磺達肝癸鈉、低劑量普通肝素、阿哌沙班、達比加群與利伐沙班（2B）,也優(yōu)于華法林和阿司匹林（2C）。HFS的患者,無論其治療時間，也無論是否聯(lián)合應(yīng)用間斷充氣加壓裝置，推薦LMWH優(yōu)于磺達肝癸鈉、低劑量普通肝素（2B）,也優(yōu)于華法林和阿司匹林（2C）。Chest2012;141;e278S-e325S與普通肝素相比，依諾肝素組顯著降低THR患者的DVT發(fā)生率，且術(shù)后輸血量僅為普通肝素組的一半051015202530所有DVT近端DVTP=0.03P=0.0147.518.52512.5DVT發(fā)生率(%)Planesetal.ThrombHaemost1988;60(3):407-41000.511.522.53圍手術(shù)期術(shù)后每例患者紅細胞輸血的平均數(shù)量P=0.035依諾肝素普通肝素P=NSACCP9指南

——骨科患者的VTE預(yù)防關(guān)注出血風(fēng)險，個體化選擇預(yù)防措施骨科大手術(shù)患者出院后，推薦血栓預(yù)防時間可延長至35天。（2B）骨科大手術(shù)患者，住院期間推薦使用抗凝藥物與間斷充氣加壓裝置的聯(lián)合預(yù)防。（2C）如果骨科大手術(shù)患者的出血風(fēng)險升高，推薦使用間斷充氣加壓裝置預(yù)防或不予預(yù)防。（2C）Chest2012;141;e278S-e325SACCP9指南

——骨科患者的VTE預(yù)防新型口服抗凝藥首次進入指南推薦全髖（THA）或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的患者，推薦給予以下預(yù)防措施至少10-14天：低分子肝素，磺達肝癸鈉，低劑量普通肝素利伐沙班，阿哌沙班，達比加群調(diào)整劑量的華法林阿司匹林（以上均為1B推薦）間斷充氣加壓裝置（1C）髖部骨折手術(shù)（HFS）的患者，推薦給予以下預(yù)防措施至少10-14天：低分子肝素，磺達肝癸鈉，低劑量普通肝素調(diào)整劑量的華法林阿司匹林（以上均為1B推薦）間斷充氣加壓裝置（1C）Chest2012;141;e278S-e325S非骨科手術(shù)患者的VTE預(yù)防

風(fēng)險分層，個體化預(yù)防策略小結(jié)新指南首次將三類不同患者分章節(jié)給予預(yù)防推薦，凸顯了個體化治療的觀念。無論在骨科、非骨科手術(shù)科室還是內(nèi)科，LMWH均是VTE預(yù)防的一線用藥。新指南強調(diào)了缺血風(fēng)險與出血風(fēng)險的評估，根據(jù)風(fēng)險評估的結(jié)果決定個體化預(yù)防措施。新型口服抗凝藥在骨科VTE預(yù)防中首次獲得了推薦，但仍需進一步的循證證據(jù)和實踐經(jīng)驗的證實。ACCP9的更新提要VTE的預(yù)防更趨個體化——患者類別的細分從“治療”到“預(yù)測+診斷+治療”——新增預(yù)后判斷與DVT診斷篇章從“VitK拮抗劑”到“口服抗凝治療”——新型抗凝藥物的介紹VTE——SilentKiller

大約80％的VTE沒有明顯的癥狀（無癥狀型）1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.VTE致死性PE懷疑DVT的病例用客觀檢查得到證實的比例<30%絕大多數(shù)患者的深靜脈血栓沒有臨床表現(xiàn)，如果僅根據(jù)臨床癥狀體征進行判斷，多數(shù)病例得不到及時診治。所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的僅30％Wells預(yù)測評分是目前最常用的VTE預(yù)測工具因素分值預(yù)測因子

既往DVT或PE病史1.5

四周內(nèi)有制動或手術(shù)史1.5

活動期惡性腫瘤（治療中、6個月內(nèi)治療過或緩解期）1癥狀

咯血1體征

心室率≥100bpm1.5DVT的臨床表現(xiàn)與體征3臨床判斷

除肺栓塞外其它診斷可能性小3分值肺栓塞的風(fēng)險高危>665％中危2－630％低危<210％EuropeanHeartJournal(2008)29,2276–2315分值肺栓塞的風(fēng)險≥4likely<4unlikelyACCP9指南——DVT的治療抗凝治療是關(guān)鍵環(huán)節(jié)下肢急性近端DVT患者中，抗凝治療優(yōu)于導(dǎo)管內(nèi)溶栓（2C）抗凝治療優(yōu)于全身溶栓（2C）抗凝治療優(yōu)于手術(shù)靜脈取栓（2C）下肢急性DVT患者中，不推薦在抗凝治療基礎(chǔ)上置入下腔靜脈濾器（1B）。如存在抗凝禁忌，可選擇濾器治療（1B）。CHEST2012;141(2)(Suppl):e419S–e494SACCP9指南——VTE的治療低分子肝素仍然為初始治療一線推薦急性下肢DVT患者或急性肺栓塞患者，推薦初始治療使用非口服抗凝藥物（LMWH、磺達肝癸鈉、靜脈或皮下普通肝素）（1B）LMWH或磺達肝癸鈉優(yōu)于靜脈普通肝素（2C）或皮下普通肝素（LMWH為2B，磺達肝癸鈉為2C）急性下肢DVT患者或急性肺栓塞患者，如接受LMWH治療，推薦一日一次的給藥優(yōu)于一日兩次（Grade2C）下肢DVT合并腫瘤的患者，長期抗凝治療推薦LMWH優(yōu)于華法林（2B）；無法接受LMWH的患者，推薦華法林優(yōu)于達比加群或利伐沙班（2B）。CHEST2012;141(2)(Suppl):e419S–e494S小結(jié)除了預(yù)防措施個體化，新指南也強調(diào)了診斷的個體化，通過臨床評估預(yù)測，根據(jù)診斷可能性選擇不同的診斷流程。DVT與PE的治療仍以抗凝治療為核心，低分子肝素仍是初始治療一線推薦，新型藥物的療效仍有待證實。ACCP9的更新提要VTE的預(yù)防更趨個體化——患者類別的細分從“治療”到“預(yù)測+診斷+治療”——新增預(yù)后判斷與DVT診斷篇章從“VitK拮抗劑”到“口服抗凝治療”——新型抗凝藥物的介紹在內(nèi)科急癥住院患者中比較利伐沙班與依諾肝素的療效和安全性MAGELLAN研究CohenATetal.JThrombThrombolysis.2011May;31(4):407-16.是迄今最大規(guī)模的隨機雙盲安慰劑對照的預(yù)防VTE的試驗，共納入8101例患者。入組患者至少患有一種內(nèi)科急癥，包括感染性疾病、心衰、呼吸功能不全、缺血性卒中、活動期癌癥或者炎癥/風(fēng)濕性疾?。?0%患者至少患有兩種急癥，60%患者有腎功能損害。MAGELLANTRIALDESIGN主要療效終點：包括無癥狀性深靜脈血栓形成(DVT)、癥狀性DVT、癥狀性非致死性PE和VTE相關(guān)性死亡的復(fù)合終點。第10天時，利伐沙班在減少VTE風(fēng)險方面不劣于依諾肝素第35天時，利伐沙班在減少VTE風(fēng)險方面優(yōu)于依諾肝素/安慰劑

ACC2011：MAGELLAN無論第10天還是第35天，利伐沙班組的出血事件均顯著增加主要安全性終點：包括治療相關(guān)的大出血，臨床相關(guān)的非大出血

ACC2011：MAGELLAN其他新型口服抗凝藥物：達比加群：與華法林相比，達比加群150mg和110mg均可顯著減少出血性卒中的發(fā)生率，達比加群150mgbid可減少死亡發(fā)生率達比加群110mgbid與華法林相比，大出血的發(fā)生率顯著減少20%；而150mgbid與華法林出血風(fēng)險相當(dāng)NEnglJMed2009;361:1139-51阿哌沙班：阿哌沙班5mgbid與華法林相比均可顯著降低房顫患者發(fā)生卒中或全身性栓塞和死亡的危險阿哌沙班的出血風(fēng)險顯著低于華法林NEnglJMed.2011;365:981-92.小結(jié)華法林仍是最重要的口服抗凝藥物，其作用機制、個體化治療、監(jiān)測手段、出血風(fēng)險的管理等在近10年來得到了廣泛的研究。新型口