acl損傷與康復(fù)課件

前交叉韌帶損傷與康復(fù)解剖與功能限制脛骨過度前移限制膝關(guān)節(jié)過伸限制脛骨的旋轉(zhuǎn)限制伸膝位的側(cè)向活動(dòng)起脛骨隆突的前內(nèi)方

止股骨外髁內(nèi)側(cè)面的后方生物學(xué)特點(diǎn)兩束纖維前內(nèi)支（anteromedialbundle,AMB）后外支（posterolateralbundle,PLB）伸膝時(shí)前內(nèi)支相對(duì)松弛，而后外支相對(duì)緊張。屈膝90度時(shí)兩束交合在一起。接近屈膝90度時(shí)，前內(nèi)支越來越緊張，而后外支逐漸松弛。伸直位受外力損傷經(jīng)常是后外束受傷；屈膝位受外力損傷則經(jīng)常是前內(nèi)束受傷。神經(jīng)支配主要由脛神經(jīng)的一部分降末支支配。本體感覺

感受器1-2%股骨和脛骨韌帶附著韌帶長(zhǎng)度和張力→感受器→中樞關(guān)節(jié)位置運(yùn)動(dòng)、組織形變的信息→反射性神經(jīng)肌肉反饋機(jī)制→脊髓反射、認(rèn)知計(jì)劃、腦干平衡→

對(duì)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行快速調(diào)節(jié)來正確判斷肢體的空間位置保持適當(dāng)?shù)募∪鈴埩f(xié)調(diào)拮抗肌和協(xié)同肌的舒縮，使運(yùn)動(dòng)對(duì)環(huán)境的改變產(chǎn)生恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。損傷機(jī)制外翻應(yīng)力-ACL,MCL過伸-ACL扭轉(zhuǎn)應(yīng)力-ACLCombination-ACL,MCL,Meniscus-三聯(lián)征損傷機(jī)制膝關(guān)節(jié)的過伸、旋轉(zhuǎn)（尤其是脛骨內(nèi)旋）、外翻應(yīng)力最容易出現(xiàn)ACL的損傷保守治療支具制動(dòng)消炎鎮(zhèn)痛藥物物理治療加強(qiáng)肌力訓(xùn)練手術(shù)治療關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)——目前最佳的外科手術(shù)自體、異體髕腱和腘繩肌腱（半腱肌/股薄肌腱）移植重建為最常用的3種方法目前公認(rèn)為自體中1/3骨-髕腱-骨這種移植物是ACL自體移植的“金標(biāo)準(zhǔn)”替代材料移植的替代材料自體韌帶帶骨髕韌帶、半腱肌半膜肌異體韌帶跟腱、髕韌帶假體材料人工韌帶、韌帶增強(qiáng)裝置在血管化和塑形期中起保護(hù)作用強(qiáng)度：帶骨髕韌帶強(qiáng)度高于前交叉韌帶，單股半腱肌肌腱只有前交叉韌帶的75%，四股半腱肌肌腱彈性模量與前交叉韌帶相似強(qiáng)度為前交叉韌帶的250%-300%。移植韌帶移植物的韌帶化（ligmentization）炎癥反應(yīng)、血運(yùn)重建、纖維化、重塑強(qiáng)度變化：強(qiáng)弱逐漸增強(qiáng)術(shù)后康復(fù)活動(dòng)雖然有利于重建韌帶的重塑，但是移植物受到的應(yīng)力一旦超過其當(dāng)時(shí)能承受應(yīng)力的極限，就有可能發(fā)生斷裂或松弛。手術(shù)示意圖康復(fù)功能評(píng)定疼痛關(guān)節(jié)活動(dòng)度肌力測(cè)試關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的評(píng)定康復(fù)功能的評(píng)定必須貫穿功能恢復(fù)的全過程。即手術(shù)前、手術(shù)后早期、中期、后期。ROM、STRENGTHROM是其他訓(xùn)練的基礎(chǔ)：被動(dòng)的閉鏈的屈膝鍛煉。肌肉力量是維持膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的重要因素：神經(jīng)肌肉電刺激（生物反饋）、等長(zhǎng)練習(xí)、閉鏈練習(xí)（雙側(cè)、單側(cè)）、抗阻練習(xí)、等速練習(xí)術(shù)后4W康復(fù)目標(biāo)保護(hù)移植體，除鍛煉外的患肢支具固定控制炎癥和水腫減輕疼痛膝關(guān)節(jié)完全伸直為了保護(hù)移植體的固定，屈膝<90°在一定水平上恢復(fù)正常步態(tài)術(shù)后4W康復(fù)計(jì)劃加壓冷療、Tens、Nmes、CPM功能訓(xùn)練：1w內(nèi)主動(dòng)輔助屈小腿

1w后主動(dòng)屈小腿，抗阻訓(xùn)練12w

腳后跟向后滑動(dòng)（<90度）股四頭肌等長(zhǎng)收縮腓腸肌/比目魚肌牽張

1w內(nèi)溫和的膕繩肌牽張

SLR（各個(gè)體位的）股四頭肌60/90度等長(zhǎng)收縮負(fù)重：0~1w，持雙拐患肢PWB1~4周，PWB進(jìn)階到FWB支具：0~1w，活動(dòng)和睡覺時(shí)支具鎖定在完全伸直位

1~3w，當(dāng)股四頭肌肌力不足時(shí)支具鎖定<90°3~4w，當(dāng)患者有股四頭肌的很好的控制和正常步行時(shí)，丟棄支具腓腸肌、比目魚肌牽伸Stretching、SLRHamstringstretching股四頭肌不足需要佩戴支具術(shù)后4-12W標(biāo)準(zhǔn)完全伸膝/過伸膝良好的股四頭肌肌力，SLR沒有伸肌滯后屈膝到90度基本上消除水腫、炎癥步態(tài)基本正常術(shù)后4-12W康復(fù)計(jì)劃功能訓(xùn)練：繼續(xù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和靈活性訓(xùn)練開始股四頭肌閉鏈運(yùn)動(dòng)（半蹲、微蹲等）漸進(jìn)性臀肌、膕繩肌、小腿肌肉訓(xùn)練繼續(xù)膕繩肌、腓腸肌、比目魚肌牽張?zhí)げ狡饔?xùn)練、功率自行車訓(xùn)練體能訓(xùn)練本體感覺訓(xùn)練在10w～12w開始減重跑步訓(xùn)練支具：術(shù)后4~8w，患者在易受到傷害的情況下使用支具（例如：人群擁擠，道路不平穩(wěn)）4w后，當(dāng)患者重建了正常的步態(tài)以及能直腿抬高且無伸肌滯后時(shí)，可在步行中，丟棄拐杖或支具閉鏈訓(xùn)練wallsitsLegPress膝關(guān)節(jié)90o-30o

step-ups本體感覺---平衡練習(xí)本體感覺訓(xùn)練balltossmini-trampbalancework位置覺肌肉的快速收縮反應(yīng)肌張力調(diào)節(jié)ADL訓(xùn)練術(shù)后12-18W標(biāo)準(zhǔn)髕股關(guān)節(jié)沒有疼痛屈膝至少120°足夠的力量和本體感覺以開始跑步訓(xùn)練消除水腫/炎癥術(shù)后12-18W康復(fù)目標(biāo)全關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善下肢的肌力、耐力、本體感覺避免移植體的過度負(fù)荷漸進(jìn)性膕繩肌阻力訓(xùn)練保護(hù)髕股關(guān)節(jié)正常跑步步態(tài)在等速肌力評(píng)估，患側(cè)下肢肌力接近于健側(cè)的70％術(shù)后12-18W康復(fù)計(jì)劃繼續(xù)活動(dòng)度練習(xí)、靈活性練習(xí)開鏈伸膝訓(xùn)練抗剪切力裝置的等速訓(xùn)練120-240°/sec)在16w開始全負(fù)重下的跑步練習(xí)游泳在14～16w建議等速肌力測(cè)試臀部、股四頭肌、膕繩肌、小腿力量練習(xí)耐力、本體感覺訓(xùn)練Biodx：肌力測(cè)試與訓(xùn)練術(shù)后4.5-6M標(biāo)準(zhǔn)沒有嚴(yán)重的水腫、炎癥全范圍的無痛的關(guān)節(jié)活動(dòng)度無髕股關(guān)節(jié)激惹等速肌力測(cè)試患肢力量達(dá)健肢的70％足夠的力量和本體感覺，開始敏捷性訓(xùn)練正常的跑步步態(tài)術(shù)后4.5-6M康復(fù)目標(biāo)雙側(cè)對(duì)稱的基本和體育項(xiàng)目的敏捷性練習(xí)單腿跳、三級(jí)跳達(dá)健側(cè)的85％等速肌力測(cè)試，股四頭肌及腘繩肌的力量，至少達(dá)健側(cè)的85%術(shù)后4.