peep的臨床應用課件

PEEP的臨床應用Positiveendexpiratorypressure,PEEP在呼氣末期將氣道壓力維持在高于大氣壓的水平，我們稱之為呼氣末正壓。最早關于PEEP的文獻是1938年Barach報道的。1967年Ashbaugh首次提出PEEP可改善ARDS患者的氧合。有研究表明，正常人在呼氣末由于聲門的關閉，肺泡內可維持一定的正壓，大約在1-3cmH2O。Positiveendexpiratorypressure,PEEPPEEPPEEP的治療作用擴張氣道，降低氣道阻力對抗PEEPi擴張陷閉肺泡防止肺泡的陷閉減輕肺水腫PEEP的副作用增加肺循環(huán)阻力降低胸腔負壓，減少回心血量升高平臺壓和峰壓，間接增加VALI的發(fā)生關于ARDS的兩個基本問題PEEP和VALI的關系？PEEP能否改善ARDS的預后？PEEP水平的分級低水平PEEP：≤5cmH2O；中等水平PEEP：6-15cmH2O；高水平PEEP：＞15cmH2O；最佳PEEP：？最佳PEEP消除間歇性分流，大幅度提高PaO2；提高肺泡PaO2，反射性擴張肺血管，減少肺血管阻力；顯著減輕切變力損傷防止壓迫性肺實變，隨著陷閉肺泡擴張，氣道壓力傳導至胸膜腔增大，對體循環(huán)靜脈的回流有一定影響。提高FRC，減輕肺水腫、提高PaO2（幅度有限），顯著抑制體循環(huán)和肺循環(huán)，提高平臺壓，增加發(fā)生VALI的機會。peep

逐漸增大goto最佳PEEP最佳PEEP既可以防止呼氣末肺泡萎陷，有不至于肺泡過度膨脹，并盡可能降低降低對循環(huán)系統(tǒng)的抑制程度。目前爭論的焦點在于：是應用最低平臺壓和最小PEEP以達到最大氧輸送，還是利用P-V曲線來選擇PEEP，以充分打開萎陷肺泡？肺內型和肺外型ARDS肺外型（間質性肺炎導致的）以間質性肺水腫為主，肺開放策略效果好；肺內型（廣泛大葉性肺炎導致的）肺泡體積正常，但含大量的血漿和細胞成分，肺開放策略效果差。

早期急性滲出性改變，肺泡內液體較少，且以水分為主，開放性通氣效果好

病變持續(xù)時間延長，肺泡內液體成分改變，開放性通氣效果差重癥肺炎多葉、段大葉性肺炎：嚴格控制吸氣高壓和PEEP，適當鎮(zhèn)靜以抑制過強的自主呼吸；局限性肺炎伴彌漫性肺組織損傷：實質是局限大葉性或小葉性肺炎合并ARDS，貌似肺內型，其實是肺外型ARDS。重視抗感染和ARDS的通氣策略；廣泛間質性肺炎：病毒是主要病原體。

多數(shù)表現(xiàn)為間質水腫輕，肺泡萎陷明顯，肺泡內含水量少，最佳PEEP和高水平PEEP改善氧合效果好；部分患者肺組織廣泛損傷且程度嚴重，為肺內型ARDS，對各種水平

PEEP反應都較差；還有部分有明顯的細胞成分增生，對PEEP的治療反應極差。最佳PEEP2002年Rouby等推薦確定PEEP的策略，綜合了呼吸力學和氧合狀況監(jiān)測，最重要的是，該策略考慮到了ARDS肺內病變的分布特點。病變分布特點彌漫性局灶性胸片或CT表現(xiàn)雙側彌漫性分布的高密度影高密度影主要分布在重力依賴區(qū)P-V曲線斜率≤50ml/cmH2O＞50ml/cmH2OLIP＞

5cmH2O≤5cmH2OUIP≤30cmH2O＞

30cmH2OPEEP試驗幅度上限為UIP-210~15-20~25cmH2O5~8-10~12cmH2ORoubyJJ,LuQ,GoldsteinI.Selectingtherightlevelofpositiveend-expiratorypressureinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.2002.165(8):1182-6.gotoPEEP能否改善ARDS的預后目前尚無隨機對照試驗（RCT）證實PEEP改善ARDS的預后；2004年ARDSnetwork的多中心RCT由于高PEEP組死亡率增高而提前終止；Amato等的研究表明依照低位拐點設定PEEP能夠改善28天生存率，但該研究實際上還包含小潮氣量通氣。按照P-V曲線分類的ARDSMatamis等發(fā)現(xiàn)按照P-V曲線可以ARDS分為四類：

正常順應性或輕度降低，無低位折點順應性降低，出現(xiàn)低位折點順應性明顯降低，存在低位折點順應性明顯降低，低位折點消失。PEEP能否改善ARDS的預后每個患者個體的致病因素、肺損傷程度和病程各不相同，應用單一標準的PEEP肯定不能更適應患者的個體情況；PEEP應該采用個體化原則，只有遵循這一原則，才能確定PEEP對ARDS轉歸的影響。關于DPH動態(tài)肺過度充氣（DPH）是指呼氣末時尚存在動態(tài)彈性回縮力，呼氣末肺容量（EELV）>呼吸系統(tǒng)的彈力平衡容積。由氣流阻力增加、呼氣氣流受限、呼氣時間縮短等因素導致。PEEPi產(chǎn)生的原因呼氣氣流受限呼氣時間不足形成PEEPi的危險因素慢性氣道阻塞性疾??；高分鐘通氣量的機械通氣患者；氣道阻力高（支氣管痙攣、氣管導管管徑過小、氣道分泌物多、粘膜水腫）；高呼吸頻率；高I:E比。PEEPi的臨床意義輔助通氣時PEEPi的臨床意義：

1、DPH改變了吸氣肌的形態(tài)，使吸氣肌開始收縮時處于長度-張力比的不利狀態(tài)，減少了吸氣肌的工作效率和收縮力；

2、PEEPi作為吸氣閥值負荷，必須靠吸氣肌收縮來抵消以便在中心氣道產(chǎn)生負壓，才能觸發(fā)機械呼吸或產(chǎn)生吸氣流量，所以PEEPi的存在增加觸發(fā)功。PEEPi的監(jiān)測——流速-時間曲線

InspirationExpirationNormalPatientTime(sec)Flow(L/min)Auto-PEEP}PEEPi的測定呼氣末氣道閉合法

呼吸系統(tǒng)靜態(tài)的PEEPi；氣道開口處壓力和流速同步記錄法

最小“動態(tài)”PEEPi；食管氣囊法。呼吸機方面減少呼吸頻率縮短吸氣時間增加吸氣流速除去吸氣暫停減少潮氣量適當加用PEEP病人方面降低患者通氣需求應用支氣管擴張劑吸引分泌物增加ETT口徑對PEEPi的處理

PEEP的作用機理肺泡上游氣道下游氣道0cmH2OPEEPe8cmH2OPcritPEEPi10CmH2OPEEPi10CmH2OPcrit合適的PEEPi目前對抗PEEPi的合適PEEP水平仍無統(tǒng)一標準；大部分學者主張外源性PEEP的應用水平不應超過靜態(tài)PEEPi；目前較為通行的標準是，以靜態(tài)PEEPi測定值的75%作為外源性PEEP的設定水平；當外源性PEEP水平超過5-7cmH2O時，應密切注意DPH的發(fā)生。綜合評價呼吸肌的運動情況是否改善？人機失調情況是否改善？氣道壓力是否明顯增加？患者的主觀感覺是否改善？循環(huán)功能是否受到影響？氣體交換情況是否得到改善？謝謝VALI對肺組織的影響正常肺組織峰壓45cmH2O，5min峰壓45cmH2O，20minDreyfuss,etal.AmJRespirCritCareMed,1998,157:294-323.ARDS肺組織病變特點A肺實變區(qū)；

B正常肺組織區(qū)（“嬰兒肺”）；C

肺萎陷區(qū)肺過度充氣（肺容積傷）肺組織周期性擴張和陷閉（肺萎陷傷）MoloneyED，etal.BrJAnaesth,2004,92:261-270.肺過度充氣（肺容積傷）ARDS肺損傷的異質性back