惡性心律失常的臨床處理課件

惡性心律失常的臨床處理林捷惡性心律失常定義危及生命導(dǎo)致心源性猝死惡性心律失常分類緩慢心律失?？焖傩穆墒С?/p>

窄QRS波心動(dòng)過速（急性心律失常）寬QRS波心動(dòng)過速處理程序和原則病人的評(píng)估：

病人是否穩(wěn)定，有無嚴(yán)重的癥狀和體征，這些

癥狀和體征是否由心律失常所致若病人病情不穩(wěn)定

不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心律失常是癥狀和體征的原因，一般心率超過150次/分。應(yīng)立即準(zhǔn)備電復(fù)律。寬QRS心動(dòng)過速的診斷與處理

寬QRS心動(dòng)過速是急診經(jīng)常碰到的需緊急處理的心律失常。鑒別并處理此種心律失常的有時(shí)是十分令人頭痛的事

鑒別根據(jù)病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖

有許多體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖鑒別寬QRS心動(dòng)過速的方法。但掌握起來有一定的難度，且容易受心肌梗死的干擾在急診情況下主要從體表心電圖尋找室房分離的證據(jù)食管心電圖十分有幫助，只要看到室房分離，室速（VT）的診斷即可確立

鑒別對(duì)1：1室房逆?zhèn)髡?，若血流?dòng)力學(xué)確實(shí)允許，可以用腺苷6mg（或ATP10mg）快速靜注。注射后心動(dòng)過速不變而出現(xiàn)短暫室房分離者，仍診斷VT，否則考慮房速或室上速（SVT）伴差異性傳導(dǎo)或束支阻滯。

處理原則首先要明確其血流動(dòng)力學(xué)的耐受性。如果不可耐受，病人表現(xiàn)為血壓下降，末梢灌注不足，以至出現(xiàn)暈厥，則不應(yīng)耗時(shí)去做鑒別，立即電復(fù)律

確定為VT，利多卡因雖可應(yīng)用，但其選擇的位置目前放在胺碘酮、普魯卡因胺或索他洛爾之后

處理原則確定為SVT并差異性傳導(dǎo)，可用腺苷，維拉帕米或普羅帕酮無法明確診斷時(shí)，除電復(fù)律外，主張經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺或胺碘酮，有心功能損害時(shí)只可使用胺碘酮

VentricularTachycardiaSustained>30secondsinlengthNonsustained<30secondsinlengthMonomorphicAllQRScomplexessimilarorfrom1locationintheventriclePolymorphicConstantlychangingmorphologiesorfrommultiplelocationsintheventricleVTExamplesPolymorphicVTMonomorphicVTTorsadedePointes持續(xù)單形室速心功能不正常：胺碘酮（150mg，10分鐘內(nèi)靜注），或利多卡因（0.5～0.75mg/kg靜注），然后電復(fù)律。

多形室速

般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌潯Ｑ鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理多形室速Q(mào)T正常：治療缺血，糾正電解質(zhì)紊亂。藥物可用β-阻滯劑，利多卡因，胺碘酮，普魯卡因胺或索它洛爾。如果心功能受損，則只能應(yīng)用胺碘酮或利多卡因，并積極準(zhǔn)備電復(fù)律

胺碘酮治療惡性心律失常

胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作，胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率，在匯萃分析ATMA中分別達(dá)到29%和13%；胺碘酮特別適用于心功能不全的患者，在GESICA試驗(yàn)中證實(shí)可以減少心衰病人的死亡率；靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。

β受體阻滯劑減少猝死，改善心肌缺血，改善心功能，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用。目前和胺碘酮合用呼聲很高，有人認(rèn)為可與ICD相媲美，但缺乏證據(jù)。一般用于胺碘酮療效不明顯者。不宜選擇有內(nèi)源性擬交感作用的制劑其他藥物Ⅰ類藥物地位明顯下降：Ⅰa類只有靜脈普魯卡因胺用于急性治療Ⅰb類美西律仍在使用，但效果可疑，副作用不能耐受Ⅰc類普魯帕酮、莫雷西嗪有明顯的負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)和致心律失常其他藥物索他洛爾：除胺碘酮外目前僅有的Ⅲ類，可用于惡性心律失常，副作用與劑量有關(guān)，隨著劑量增加扭轉(zhuǎn)性室速發(fā)生率增加。低血鉀、低血鎂可加重索他洛爾的毒性作用QT≥0.55時(shí)應(yīng)該減量或停藥埋藏式起搏除顫器（ICD）AVID、CASH、CIDS等數(shù)個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果均顯示：ICD可明顯改善惡性心律失常（VT/VF）的預(yù)后，較目前所使用的任何藥物效果均好，應(yīng)積極推廣這一治療方法。（心臟猝死的級(jí)二預(yù)防）

埋藏式起搏除顫器（ICD）可用于器質(zhì)性心臟病合并的VT/VF先天性QT延長(zhǎng)綜合癥藥物療效不好者Brugada綜合癥極短聯(lián)律的多形性室速，埋藏式起搏除顫器（ICD）心臟猝死的一級(jí)預(yù)防：１、心肌梗死后左心室功能減退證據(jù)來源，MADIT-Ⅰ、MADIT-Ⅱ、MUSTT２、其他所有心功能不全證據(jù)來源，SCD-HeFT、COMPAION、DEFINITE埋藏式起搏除顫器（ICD