案例培訓(xùn)教材

案例培訓(xùn)教材

目錄一、2005年8月8日××工段電鏟司機(jī)馬某某高空墜落事故二、2006年3月21日××作業(yè)區(qū)大車(chē)司機(jī)李某某車(chē)輛傷害事故三、2007年4月15日××作業(yè)區(qū)維修工韓某某物體打擊事故四、2007年5月29日××作業(yè)區(qū)皮帶工劉某某機(jī)械傷害事故五、2007年7月11日××作業(yè)區(qū)大車(chē)司機(jī)張某某高空墜落事故

一失足成千古恨——2005年8月8日××工段電鏟司機(jī)馬某某高空墜落事故一、事故簡(jiǎn)介一、事故發(fā)生時(shí)間：2005年8月8日7：20左右二、事故發(fā)生地點(diǎn)：采礦現(xiàn)場(chǎng)1632水平7#電鏟三、事故類(lèi)別：高空墜落四、事故原因：人為原因五、人員傷殘情況：姓名性別年齡文化程度用工形式工種級(jí)別本工種工齡安全教育情況傷害部位傷害程度馬某某男29中技合同工電鏟司機(jī)5付一年半三級(jí)安全教育頭部輕傷二、事故經(jīng)過(guò)

2005年8月8日7：10左右，7#鏟司機(jī)路某某、馬某某進(jìn)行交班前設(shè)備衛(wèi)生的清掃工作。路某某擦拭電鏟駕駛室地板，馬某某擦拭電鏟大架。馬某某從機(jī)棚工具柜內(nèi)取了一團(tuán)綿紗，從機(jī)棚左側(cè)門(mén)出去，走到左側(cè)平臺(tái)邊沿，雙手抓住大架平臺(tái)欄桿往上翻，在翻的過(guò)程中護(hù)欄根部與平臺(tái)的三個(gè)焊接部位有兩處開(kāi)裂，馬某某身體失去平衡，從3.8m高處墜落到地面。7：20左右，馬某某從地上爬起回到電鏟駕駛室，路某某發(fā)現(xiàn)馬某某額部有外傷，馬上匯報(bào)工段、分廠有關(guān)人員進(jìn)行搶救治療。三、現(xiàn)場(chǎng)示意圖正常行走路線三、現(xiàn)場(chǎng)示意圖事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)裂處人員掉下的地方

四、事故原因分析

從事故發(fā)生的原因來(lái)看，這是一起典型的違標(biāo)作業(yè)而導(dǎo)致的傷害事故。這其中既有人的不安全行為，又有物的不安全狀態(tài)，同時(shí)也有管理缺陷，下面我們從不同角度對(duì)事故進(jìn)行分析，找出導(dǎo)致事故發(fā)生的根本原因所在。四、事故原因分析—人的不安全行為電鏟司機(jī)馬某某明知電鏟右側(cè)有直爬梯通向機(jī)棚頂部而放棄不用，違章攀爬防護(hù)欄桿，違反了XX工段《安全生產(chǎn)事故預(yù)測(cè)、預(yù)案》中“高空墜落事故”第五條：“不準(zhǔn)跨越欄桿”之規(guī)定，是導(dǎo)致這次事故的直接原因。

感言：從對(duì)馬某某本人的事后調(diào)查，自己也承認(rèn)走近路、翻越欄桿是違標(biāo)行為，但看到別人也這樣做沒(méi)有發(fā)生事故，認(rèn)為自己這樣做也不會(huì)發(fā)生事故，千百次的偶然瞬間導(dǎo)致了必然的發(fā)生，一場(chǎng)悲劇就這樣在僥幸的心理支配下上演了。從事故調(diào)查分析來(lái)看，造成事故的另一主要原因是物的不安全狀態(tài)。1、《電鏟司機(jī)崗位作業(yè)指導(dǎo)書(shū)》“D級(jí)?？攸c(diǎn)檢查表”所要求：“護(hù)欄、護(hù)罩檢查，每班兩次，無(wú)裂紋，地腳緊固”。2、《XX工段管理標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定，D級(jí)?？卦袋c(diǎn)檢由當(dāng)班崗位司機(jī)負(fù)責(zé)。但當(dāng)班高崗司機(jī)路某某未按要求對(duì)護(hù)欄、護(hù)罩進(jìn)行點(diǎn)檢，是造成此次事故的主要原因之一。三、事故原因分析—物的不安全狀態(tài)

感言：就WK-4B型電鏟而言，每臺(tái)設(shè)備上有7處欄桿，10處護(hù)罩，數(shù)量并不是很多，在交接班點(diǎn)檢設(shè)備時(shí)就能進(jìn)行檢查,但是從本次事故來(lái)看,由于檢查不到位也是造成事故的一個(gè)重要原因。三、事故原因分析—管理缺陷

XX工段段長(zhǎng)趙某某，對(duì)職工日常存在的設(shè)備點(diǎn)檢不認(rèn)真、違章操作現(xiàn)象監(jiān)督檢查不到位，對(duì)本次事故負(fù)有管理責(zé)任。感言：通過(guò)對(duì)馬某某以及其他電鏟司機(jī)的調(diào)查，大家反映在以前也曾有職工翻越過(guò)欄桿，大家也都感覺(jué)到很危險(xiǎn)，但就是這樣的違標(biāo)行為，作為工段的安全第一責(zé)任人，自己沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，工段的其他管理人員也沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，最終導(dǎo)致了事故的發(fā)生。

昨日像那東流水

——2006年3月21日××作業(yè)區(qū)大車(chē)司機(jī)李某某車(chē)輛傷害事故一、事故簡(jiǎn)介一、事故發(fā)生時(shí)間：2006年3月21日1：10分左右二、事故發(fā)生地點(diǎn)：1632平臺(tái)下面S型路段拐彎處三、事故類(lèi)別：車(chē)輛傷害四、事故原因：人為原因五、傷殘情況：姓名性別年齡文化程度用工形式工種級(jí)別本工種工齡安全教育情況傷害部位傷害程度李某某男30初中合同制大車(chē)司機(jī)3付2年三級(jí)安全教育左肩面部微傷2006年3月20日23點(diǎn)40分左右，XX作業(yè)區(qū)運(yùn)礦車(chē)司機(jī)李某某到排班室接班。0點(diǎn)30分，根據(jù)作業(yè)區(qū)運(yùn)行作業(yè)長(zhǎng)武某某的安排，駕駛327#大車(chē)（7548D型，載重42噸）從1608臺(tái)階2#電鏟處裝巖運(yùn)到1644排土場(chǎng)進(jìn)行排巖作業(yè)。1點(diǎn)左右，在排完第三車(chē)巖返回途中從1632平臺(tái)轉(zhuǎn)彎處越過(guò)路邊的土擋（土擋高1.2米，底寬米1.5，頂寬0.5米），墜落深度20米的溝中，用手機(jī)向排班室值班人員打電話進(jìn)行求救，武某某在接到電話后立即組織人員進(jìn)行搶救，經(jīng)醫(yī)院檢查，李某某面部左臉頰和右眼皮被劃傷，左臂脫臼。二、事故經(jīng)過(guò)三、現(xiàn)場(chǎng)示意圖彎道

現(xiàn)場(chǎng)痕跡三、現(xiàn)場(chǎng)示意圖第一落點(diǎn)第二落點(diǎn)第三落點(diǎn)墜落的大車(chē)三、現(xiàn)場(chǎng)示意圖變形的駕駛室吊起后327#大車(chē)全貌四、原因分析從事故調(diào)查組對(duì)相關(guān)人員調(diào)查、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、事故車(chē)輛拆解試驗(yàn)的情況來(lái)看，本起車(chē)輛傷害事故是一起由于違章作業(yè)造成的事故，其中有人的行為方面的原因，也有物和環(huán)境的狀態(tài)方面的原因，同時(shí)也有管理上的缺陷。下面我們從不同角度對(duì)事故進(jìn)行分析，找出導(dǎo)致事故發(fā)生的根本原因所在。首先、運(yùn)礦車(chē)司機(jī)在下坡轉(zhuǎn)彎的車(chē)速（＞25kM/h）遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了“運(yùn)礦車(chē)司機(jī)崗位作業(yè)指導(dǎo)書(shū)”中“7.0車(chē)輛運(yùn)行”規(guī)定，“嚴(yán)格控制車(chē)速、會(huì)車(chē)及彎道車(chē)速控制在15kM/h以下?！笔鹿受?chē)從轉(zhuǎn)過(guò)彎后至左前輪接觸土擋，直線距離為54.5米，事故發(fā)生后，路面無(wú)剎車(chē)痕跡；土擋上的車(chē)輪痕跡為滾動(dòng)碾壓而非拖壓；車(chē)輛越過(guò)土擋后的著地點(diǎn)和土擋之間的直線距離為10米。得出的結(jié)論是：車(chē)輛是以較高的速度越過(guò)土擋墜落溝底的。顯然運(yùn)礦車(chē)司機(jī)李永善本人違章操作，未按標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)。對(duì)特殊路段危險(xiǎn)因素進(jìn)行辨識(shí)不夠，盲目行車(chē)，超速行駛，造成此次車(chē)輛傷害事故。四、事故原因分析—人的不安全行為

第二、事故調(diào)查組用同類(lèi)型的運(yùn)礦車(chē)（328＃運(yùn)礦車(chē)，7548D型，白俄羅斯產(chǎn)，和327＃運(yùn)礦車(chē)同時(shí)購(gòu)進(jìn)，同時(shí)投入使用）在路況條件相同的事故發(fā)生路段進(jìn)行試驗(yàn)，得出以下結(jié)論：空車(chē)下坡，4檔發(fā)動(dòng)機(jī)轉(zhuǎn)速達(dá)到1400r/h（不加油），時(shí)速達(dá)到35km/h時(shí)采取制動(dòng)，車(chē)輛可在6～7米之間停穩(wěn)。而現(xiàn)場(chǎng)的直線距離為10米。很顯然當(dāng)時(shí)運(yùn)礦車(chē)司機(jī)李永善在現(xiàn)場(chǎng)遇到特殊情況采取措施不力，在下坡時(shí)應(yīng)該降速行駛，屬于S型路，過(guò)大彎，再過(guò)小彎，而他操作不當(dāng)，是造成此次事故發(fā)生的客觀因素。四、事故原因分析—人的不安全行為感言：職工日常沒(méi)有養(yǎng)成按標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)的素養(yǎng)，面對(duì)特殊的作業(yè)環(huán)境，危險(xiǎn)辨識(shí)不到位，沒(méi)有足夠的安全意識(shí)，就很難確保整個(gè)作業(yè)過(guò)程的安全可靠。

從現(xiàn)場(chǎng)情況來(lái)看，造成事故的另一原因是物和環(huán)境方面存在缺陷。事故發(fā)生路段的1632平臺(tái)轉(zhuǎn)彎處屬“S”型路段，司機(jī)視線不良；

1632平臺(tái)轉(zhuǎn)彎處道路沒(méi)有安全標(biāo)志。在正常行駛中不能對(duì)司機(jī)給予應(yīng)有提示。

感言：大車(chē)司機(jī)作業(yè)屬于單車(chē)單人作業(yè)，隨著采場(chǎng)的推進(jìn)速度快，新設(shè)備的投入使用，對(duì)采場(chǎng)道路、土擋要求不斷提高，這是保證安全工作的一個(gè)重要手段。物的安全狀態(tài)也是關(guān)系到安全工作成敗的關(guān)鍵因素，我們不能不以善小而不為，千里之堤潰于蟻穴的教訓(xùn)太沉重了！四、事故原因分析—物和環(huán)境不安全狀態(tài)運(yùn)輸作業(yè)區(qū)運(yùn)礦車(chē)超速現(xiàn)象比較普遍，作業(yè)區(qū)對(duì)此沒(méi)有采取有效的控制措施，是造成事故的主要管理原因。礦專(zhuān)業(yè)管理部門(mén)對(duì)運(yùn)礦車(chē)使用及道路中存在的安全問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效的防范措施，也是造成事故的管理原因之一

感言：當(dāng)班運(yùn)行作業(yè)長(zhǎng)未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，對(duì)司機(jī)的違標(biāo)行為監(jiān)督檢查、過(guò)程控制不嚴(yán)、不細(xì)，存在失管現(xiàn)象，管理人員對(duì)司機(jī)的考核不到位，存在好人主義，造成違標(biāo)行為的重復(fù)發(fā)生，久而久之養(yǎng)成習(xí)慣性違章行為。四、事故原因分析—管理缺陷注意力不集中安全意識(shí)淡薄超速行車(chē)人操作錯(cuò)誤管理道路未設(shè)安全標(biāo)志習(xí)慣性違章物及環(huán)境考核不到位過(guò)程控制不細(xì)檢查不到位道路存在安全隱患；司機(jī)視線不良四、原因分析通過(guò)以上的分析我們可以用下面的因果圖清楚的看到導(dǎo)致本次車(chē)輛傷害事故的種種因素：無(wú)言的結(jié)局

——2007年4月15日××作業(yè)區(qū)維修工韓某某物體打擊事故一、事故發(fā)生時(shí)間：2007年4月15日二、事故發(fā)生地點(diǎn)：磁選作業(yè)區(qū)4米平臺(tái)三、事故類(lèi)別：物體打擊四、事故原因：人為原因五、傷殘情況：姓名性別年齡文化程度用工形式工種級(jí)別本工種工齡安全教育情況傷害部位傷害程度韓某某男34初中合同制鉗工4級(jí)13三級(jí)教育左小腿輕傷一、事故簡(jiǎn)介二、事故經(jīng)過(guò)

2007年4月15日，XX作業(yè)區(qū)磁選維修班班長(zhǎng)張某某在班前會(huì)進(jìn)行工作安排后，副班長(zhǎng)賈某某安排韓某某等4人進(jìn)行Z15球磨機(jī)斗式提升機(jī)的安裝，韓某某為此項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。

提升機(jī)的箱體為1252×512×14000(mm)（長(zhǎng)×寬×高）的長(zhǎng)方體鋼結(jié)構(gòu)，共分為七節(jié)，每節(jié)長(zhǎng)2米，需從Z15球磨機(jī)所在11米平臺(tái)垂直穿到下部的4米平臺(tái)（已預(yù)先在11米平臺(tái)的樓板上開(kāi)鑿了一個(gè)方形孔洞），并最終垂直固定。因空間限制，他們先將最下端的一節(jié)立放在4米平臺(tái)的水泥基礎(chǔ)上，另外四節(jié)已提前組裝好，準(zhǔn)備從11米平臺(tái)垂直吊到下部已立放好的一節(jié)上，然后再穿螺栓聯(lián)接，其余兩節(jié)最后安裝。10：30分左右，陳某某指揮將四節(jié)箱體往下吊放（鋼絲繩在箱體西側(cè)系掛），在快吊放到位時(shí)，韓某某拿著撬棍下了4米平臺(tái)。吊放到位后，箱體向東略微傾斜，在上部的陳某某、馬某某認(rèn)為箱體已穩(wěn)固，陳某某指揮松鉤摘除了鋼絲繩。10：33分，就在他們準(zhǔn)備重新系掛鋼絲繩的時(shí)候，上部的四節(jié)箱體（約2t）突然滑落（落差2米），將在4米平臺(tái)作業(yè)的韓某某套在中間（預(yù)先立放的最下一節(jié)箱體也同時(shí)被推倒），其左小腿被砸住。在11米平臺(tái)的作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)情況不對(duì)，立即組織搶救，于10：50送到醫(yī)院救治，初步診斷為左小腿1／3脛、腓骨開(kāi)放性、粉碎性骨折，合并神經(jīng)、血管損傷。二、事故經(jīng)過(guò)提升機(jī)Y15球磨機(jī)提升機(jī)箱斗提升機(jī)箱斗已經(jīng)改造好的Y15提升機(jī)在11米平臺(tái)以上部分已經(jīng)改造好的Y15提升機(jī)在11米平臺(tái)以下部分三、現(xiàn)場(chǎng)示意圖已經(jīng)改造好的Y15提升機(jī)在11米平臺(tái)以上部分已經(jīng)改造好的Y15提升機(jī)在11米平臺(tái)以下部分從底板往下放提升機(jī)的孔提升機(jī)箱斗Z15球磨機(jī)三、現(xiàn)場(chǎng)示意圖

正在改造的Z15斗式提升機(jī)現(xiàn)場(chǎng)上部情況事故現(xiàn)場(chǎng)11米平臺(tái)下部的4米平臺(tái)事故現(xiàn)場(chǎng)傾斜的2、3、4、5節(jié)提升箱體事故現(xiàn)場(chǎng)11米平臺(tái)

4米平臺(tái)傾斜的箱體三、現(xiàn)場(chǎng)示意圖傾倒的下部第一節(jié)箱體及底座下部箱體與上部箱體接觸情況水泥基礎(chǔ)被推倒的第一節(jié)箱體第一節(jié)箱體滑落的四節(jié)箱體三、現(xiàn)場(chǎng)示意圖模擬事故受傷部位模擬傷者被箱體罩住的情況模擬事故受傷部位模擬傷者被箱體罩住的情況砸傷韓某某的法蘭邊框三、現(xiàn)場(chǎng)示意圖2、3、4、5節(jié)提升箱體掉下在礦粉上砸的坑2、3、4、5節(jié)提升箱體掉下在礦粉上砸的坑被砸落的穿線管三、現(xiàn)場(chǎng)示意圖四、原因分析—人的不安全行為

1、韓某某作為本次項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

（1）在接到單項(xiàng)安全措施后，沒(méi)有組織項(xiàng)目參與人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，安全意識(shí)極其淡??；（2）在到4米平臺(tái)的檢查過(guò)程中，沒(méi)有與11米平臺(tái)的作業(yè)人員進(jìn)行聯(lián)系確認(rèn)，私自進(jìn)入吊物下部，違反單項(xiàng)安全措施中《作業(yè)中具體安全措施》的第7條“現(xiàn)場(chǎng)施工要注意協(xié)作，施工人員互相監(jiān)護(hù)，注意高空墜落、高處墜物、防止擠傷、砸傷”的規(guī)定。感言：自己對(duì)自己的生命不負(fù)責(zé)任，到頭來(lái)自己搬石頭砸了自己的腿。安全意識(shí)的重要性必須實(shí)實(shí)在在地落實(shí)到我們的工作中，才能有效防范事故的發(fā)生，本起事故就是最好的例證。

2、項(xiàng)目作業(yè)人員陳某某，作為本次項(xiàng)目的起重指揮人員：（1）在指揮起吊過(guò)程中，對(duì)箱體鋼絲繩系掛存在傾斜的危險(xiǎn)辨識(shí)不到位，沒(méi)有采取防傾倒措施；（2）在松鉤前沒(méi)有對(duì)周?chē)约跋虏孔鳂I(yè)人員進(jìn)行聯(lián)系確認(rèn)。感言：聯(lián)系呼應(yīng)確認(rèn)制是安全工作的一個(gè)法寶，是多年來(lái)用鮮血換來(lái)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，本起事故再次用鮮血進(jìn)行了驗(yàn)證。四、原因分析—人的不安全行為

3、維修班班長(zhǎng)張某某作為此次作業(yè)的安全第一責(zé)任人：（1）在當(dāng)天的班前會(huì)上既沒(méi)有將單項(xiàng)安全措施對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行傳達(dá)，也沒(méi)有對(duì)本次作業(yè)進(jìn)行針對(duì)性的安全交底；（2）對(duì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人韓某某沒(méi)有組織項(xiàng)目參與人員進(jìn)行單項(xiàng)安全措施學(xué)習(xí)的行為采取糾正措施；（3）自己作為本項(xiàng)目的安全監(jiān)護(hù)人對(duì)作業(yè)過(guò)程沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行監(jiān)督檢查。4、檢修二隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)楊某某、檢修部主任郭某某，作為本單位安全第一責(zé)任人，對(duì)本次作業(yè)過(guò)程中的安全管理和監(jiān)督檢查工作不到位。

感言：管理的缺位往往導(dǎo)致事與愿違，在職工沒(méi)有養(yǎng)成自覺(jué)按標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)的前提下，強(qiáng)制監(jiān)督、檢查是搞好安全工作的重要保障，一項(xiàng)再好的制度、標(biāo)準(zhǔn)在沒(méi)有強(qiáng)有力的監(jiān)督、檢查之下是很難得到完美的執(zhí)行。四、原因分析—管理缺陷人生無(wú)奈是輕狂

——2007年5月29日××作業(yè)區(qū)皮帶工劉某某機(jī)械傷害事故一、事故發(fā)生時(shí)間：2007年5月29日二、事故發(fā)生地點(diǎn)：N23皮帶三、事故類(lèi)別：機(jī)械傷害四、事故原因：人為原因五、傷殘情況：姓名性別年齡文化程度用工形式工種級(jí)別本工種工齡安全教育情況傷害部位傷害程度劉某某男35高中合同工皮帶工6付10個(gè)月三級(jí)安全教育胸部外傷、左側(cè)第2—7肋骨骨折、左肺挫傷、左側(cè)血?dú)庑?、頭部外傷輕傷一、事故簡(jiǎn)介一、事故發(fā)生時(shí)間：2007年5月29日二、事故發(fā)生地點(diǎn)：N23皮帶三、事故類(lèi)別：機(jī)械傷害四、事故原因：人為原因五、傷殘情況：一、事故簡(jiǎn)介二、事故經(jīng)過(guò)

2007年5月29日15時(shí)13分左右，XX作業(yè)區(qū)生產(chǎn)乙班皮帶工劉某某發(fā)現(xiàn)N23皮帶尾部密封皮帶外翻，在用木棍往回捅護(hù)欄皮的過(guò)程中，左胳膊進(jìn)入到運(yùn)轉(zhuǎn)的皮帶與托輥中間，造成劉某某傷害。

N23皮帶通廊三、現(xiàn)場(chǎng)示意圖

模擬劉某某被擠情景三、現(xiàn)場(chǎng)示意圖

N23皮帶事故現(xiàn)場(chǎng)被切割后的支架三、現(xiàn)場(chǎng)示意圖N23事故現(xiàn)場(chǎng)被切割恢復(fù)后的支架三、現(xiàn)場(chǎng)示意圖N23皮帶事故現(xiàn)場(chǎng)支架間的距離400mm三、現(xiàn)場(chǎng)示意圖

1、N23皮帶工劉某某在作業(yè)過(guò)程中：（1）違反XX作業(yè)區(qū)作業(yè)指導(dǎo)書(shū)中《調(diào)整皮帶跑偏》第一條“因護(hù)欄皮翻卷發(fā)生的皮帶跑偏，應(yīng)該及時(shí)停車(chē)，聯(lián)系停電，重新固定好護(hù)欄皮”的規(guī)定，在未停電的情況下處理護(hù)欄皮；

三、事故原因分析—人的不安全行為三、事故原因分析—人的不安全行為

（2）違反《生命保障規(guī)則管理制度》中“沒(méi)有切斷動(dòng)力源并采取可靠措施，不得對(duì)設(shè)備進(jìn)行檢修和故障處理”的規(guī)定，在沒(méi)有停車(chē)的情況下進(jìn)行故障處理。

感言：我們?cè)S多員工對(duì)標(biāo)準(zhǔn)、生命保障規(guī)則進(jìn)行了無(wú)數(shù)次的學(xué)習(xí)、記憶、考試，但在真正的執(zhí)行過(guò)程中便將這些規(guī)則拋之腦后，依自己的意愿用最省力、最簡(jiǎn)便的辦法進(jìn)行操作，“沒(méi)有規(guī)矩不成方圓”，違反了標(biāo)準(zhǔn)和生命保障規(guī)則的行為最終會(huì)付出慘痛的代價(jià)。三、事故原因分析—管理缺陷

1、生產(chǎn)乙班班長(zhǎng)呂某某，作為班組安全管理第一責(zé)任人，對(duì)劉某某違反作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和生命保障規(guī)則的行為負(fù)直接管理責(zé)任。2、XX作業(yè)區(qū)主管田某某，作為作業(yè)區(qū)安全管理第一責(zé)任人，對(duì)職工違反作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和生命保障規(guī)則的行為監(jiān)督檢查不到位，對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任。

感言：每一起事故的發(fā)生總能找到管理上的缺陷，班組長(zhǎng)、作業(yè)區(qū)主管首先是監(jiān)督檢查不到位，這樣明顯違反作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的行為不是隨機(jī)或偶而發(fā)生的，肯定是長(zhǎng)時(shí)間存在的，只是我們沒(méi)有檢查發(fā)現(xiàn)。每一起事故發(fā)生后每一名管理人員總要進(jìn)行檢討、反思，但是面對(duì)這種明顯的違標(biāo)行為我們不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，確實(shí)需要我們認(rèn)真反思。高處不勝寒

——2007年7月11日××作業(yè)區(qū)大車(chē)司機(jī)張某某高空墜落事故

一、事故發(fā)生時(shí)間：2007年7月11日二、事故發(fā)生地點(diǎn)：水車(chē)與504＃大車(chē)之間三、事故類(lèi)別：高處墜落四、事故原因：人為原因五、人員傷殘情況：姓名性別年齡文化程度用工形式工種級(jí)別本工種工齡安全教育情況傷害部位傷害程度張某某男31中技合同工大車(chē)司機(jī)5付5年三級(jí)安全教育頭部軟組織損傷、左尺骨鷹咀骨折、左股骨頸骨折輕傷一、事故簡(jiǎn)介二、事故經(jīng)過(guò)

2007年7月11日5：00分左右，XX作業(yè)區(qū)504＃大車(chē)司機(jī)張某某發(fā)現(xiàn)大車(chē)有故障，收車(chē)后將車(chē)停到工業(yè)廠區(qū)的停車(chē)場(chǎng)，此時(shí)正好碰到XX作業(yè)區(qū)水車(chē)司機(jī)張某某駕駛水車(chē)準(zhǔn)備上采場(chǎng)灑水，就告張某某說(shuō)想洗一下車(chē)，張某某回答說(shuō)等灑完水下來(lái)后再洗吧。5：30分左右，張某某灑完水后回到工業(yè)廠區(qū)停車(chē)場(chǎng)將水車(chē)停到504＃大車(chē)旁，大車(chē)司機(jī)張某某上到水車(chē)頂部打開(kāi)水炮開(kāi)始沖洗504＃大車(chē)大梁，沖了一下后感覺(jué)水壓太低，就告訴水車(chē)張某某加大油門(mén)，加油后水壓突然增大，站在水車(chē)頂部的504＃大車(chē)司機(jī)張某某一下抓不住水管，立即喊水車(chē)司機(jī)張某某減小油門(mén)，但水車(chē)司機(jī)張某某沒(méi)有聽(tīng)見(jiàn)，水帶彈起后將大車(chē)司機(jī)張某某打到水車(chē)下部。經(jīng)醫(yī)生初步診斷為頭部軟組織損傷、左尺骨鷹咀骨折、左股骨頸骨折。事故發(fā)生前大車(chē)、水車(chē)位置3.6m二、現(xiàn)場(chǎng)示意圖模擬人員跌落時(shí)的位置模擬人員跌落時(shí)的位置水車(chē)水帶二、現(xiàn)場(chǎng)示意圖模擬大車(chē)司機(jī)張某某洗車(chē)時(shí)的狀況二、現(xiàn)場(chǎng)示意圖所洗部位所洗部位二、現(xiàn)場(chǎng)示意圖水車(chē)頂部900mm1.7m4.7m二、現(xiàn)場(chǎng)示意圖三、事故原因分析—人的不安全行為

1、504＃大車(chē)司機(jī)張某某在作業(yè)過(guò)程中：（1）違反工器具通用作業(yè)指導(dǎo)書(shū)中《高空作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中“基準(zhǔn)面2米（含2米）以上作業(yè)要系安全帶，無(wú)掛安全帶的條件時(shí)，要設(shè)掛安全帶的安全拉繩”的規(guī)定，在沒(méi)有采取防范措施的基礎(chǔ)上進(jìn)行作業(yè)；（2）張某某對(duì)水壓突然增大、水管可能彈起傷人認(rèn)識(shí)不足，危險(xiǎn)辨識(shí)不到位，安全意識(shí)淡薄。感言：又一起因違反標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)辨識(shí)不到位和安全意識(shí)淡薄而導(dǎo)致的事故發(fā)生了，是悲哀、憐憫還是不幸，事故的發(fā)生再次給我們敲響了警鐘，事故必然是由于違標(biāo)所致。

XX作業(yè)區(qū)對(duì)職工用水車(chē)洗車(chē)的這種行為沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致安全管理出現(xiàn)了空白，對(duì)職工安全意識(shí)淡薄和危險(xiǎn)辨識(shí)能力不足的問(wèn)題培訓(xùn)教育不夠，是造成本次事故的重要管理原因。感言：安全受控表現(xiàn)在每一個(gè)細(xì)節(jié)和過(guò)程，任何不受控的行為必將導(dǎo)致不受