臨床藥師培訓(xùn)之-抗感染專業(yè)結(jié)業(yè)考核案例剖析

結(jié)業(yè)考核病例(二)xx基地2012級學(xué)員抗感染藥物專業(yè)患者基本狀況女，46歲，W55kgH155cmBMI22.89kg/m2主訴：反復(fù)發(fā)熱5天既往史：20年前左大腿外側(cè)曾受刀傷，當(dāng)時感染半年之后愈合個人史：無特殊過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史現(xiàn)病史(1)

5天前※受涼后發(fā)熱(自測37.5-40℃)--午后及夜間※畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛；厭油、乏力、納差、腹脹,偶有咳嗽，無痰無惡心、嘔吐，意識障礙；無腹痛、腹瀉；無尿頻、尿急、尿痛※當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診予以鹽酸克林霉素、炎琥寧、布洛芬2天,體溫降至37.5℃，癥狀有所緩解現(xiàn)病史(2)

1天前※發(fā)熱及上述癥狀※渝北區(qū)人民醫(yī)院完善相關(guān)檢查后予以“頭孢類”輸液治療(具體不詳)，體溫有所下降，但仍反復(fù)發(fā)熱。為求進(jìn)一步診治，于今日轉(zhuǎn)入我院治療?！鸩∫詠砭袼咔芳?、大小便正常，體重?zé)o明顯變更體格檢查T39.5℃，P95次/分，R22次/分，BP118/76mmHg皮膚粘膜正常，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音心率：95次/分，律齊，未聞及心臟雜音肝、脾肋下未捫及，肝腎區(qū)無叩擊痛雙下肢無水腫幫助檢查外院(入院前1天)血常規(guī)WBC9.56X109/L↑，N%83.3%↑RBC3.17×1012/L↓，MCHC306g/L↓，MCV78.6↓HGB92g/L↓PLT37X109/L↓CRP58.4mg/L↑，PCT0.45↑ng/mlK+3.3mmol/L↓尿常規(guī)：隱血(3+)，蛋白質(zhì)(1+)肝腎功、心肌酶譜、血糖正常，胸片提示心肺未見異樣入院診斷

1.發(fā)熱待查：

①呼吸道感染？②結(jié)締組織病？2.輕度缺鐵性貧血初始治療方案藥物名稱用法用量起止時間左氧氟沙星注射液100ml300mgq12h

ivgtt10.13-10.155%葡萄糖注射液氯化鉀注射液維生素C注射液500ml10mlivgttqd2g10.13-10.18簡要病程記錄及用藥日志（1-1）

D1~D2（10.13~10.14）精神不佳，食欲低下，全身乏力，頭痛T:38.3~39.5℃D2

血常規(guī)：WBC8.35X109/L，N%85.1%↑，

RBC3.19×1012/L↓HGB91g/L↓，MCHC312g/L↓，MCV78.4↓，PLT

55X109/L↓簡要病程記錄及用藥日志（1-2）D1~D2（10.13~10.14）D2血生化：ALB27g/L↓，鉀3.0mmol/L↓，腎功未見異樣，血糖5.8mmol/L血沉20mm/h，結(jié)核抗體(-)，，癌譜(-)，各肝炎標(biāo)記物(-)自身抗體譜(-)CRP:59.10mg/L↑PCT0.21ng/ml↑，大小便常規(guī)無異樣腹部彩超：肝臟大小正常，脾大簡要病程記錄及用藥日志（2）D3~D4（10.15~10.16）全身乏力，頭痛，偶有咳嗽、痰少，不易咳出T:波動在38℃以上，最高達(dá)39.1℃D4血培育(+)：G—桿菌生長(電話通知)，已行骨髓穿刺檢查用藥調(diào)整D4抗感染：停用：左氧氟沙星注射液換用：帕尼培南倍他米隆0.5gq12hivgtt祛痰：加用：鹽酸氨溴索膠囊30mgbidpo.簡要病程記錄及用藥日志（3）D5~D7（10.17~10.19）全身乏力，頭痛較前有所減輕，訴有咳嗽，痰不易咳出T:38~39℃D5：痰培育(-)D7：血常規(guī):WBC9.15X109/LN%82%↑MCHC303g/L↓MCV78.2↓HGB88g/L↓PLT:112X109/L；痰培育(-)骨髓檢查示：骨髓粒系增生明顯活躍，內(nèi)外鐵陰性，骨髓培育顯示有細(xì)菌生長，具體待鑒定修正診斷：敗血癥用藥調(diào)整D7：加用：多糖鐵復(fù)合物膠囊(300mg.qdpo.)簡要病程記錄及用藥日志（4）D8~D10（10.20~10.22）T:38.1~38.5℃D8血培育(D1)/骨髓培育(D3)：陰溝腸桿菌藥敏試驗：見后D10：患者訴咽痛，頭痛較前有所減輕咽部充血明顯，右側(cè)軟腭可見2個白色膿點，扁桃體未見腫大。咽試子涂片找到革蘭氏陽性球菌用藥調(diào)整D10：停用：帕尼培南倍他米隆換用：頭孢唑肟鈉(2gq12hivgtt.)加用：地喹氯銨含片(0.250mgprn.口含)藥敏報告（血培育D1~D8）藥敏報告（骨髓培育D3~D9）簡要病程記錄及用藥日志（5）

D11~D12（10.23~10.24）患者仍訴咽痛，頭痛較前有所減輕，無咳嗽咳痰T:38.2~38.7℃咽部無明顯充血，扁桃體無腫大，軟腭上可見多個潰瘍點

用藥調(diào)整D11：

加用：維生素B2片(10mgpo.tid)簡要病程記錄及用藥日志（6）

D13~D14（10.25~10.26）患者咽痛、頭痛較前好轉(zhuǎn)T:37.9~38.1℃咽部無明顯充血，扁桃體未見腫大，軟腭仍可見散在潰瘍點，表面被黃色假膜D14血常規(guī):WBC10.32X109/L，N%83.4%，MCHC310g/L↓

，MCV78.2↓HGB88g/L↓PLT:103X109/L，RBC3.56×1012/L↓

用藥調(diào)整D14：停用：頭孢唑肟鈉

換用：帕尼培南倍他米隆(0.5gq12hivgtt.)

簡要病程記錄及用藥日志（7）D15~D18（10.27~10.30）頭痛及咽痛好轉(zhuǎn)，有肌肉難過。T:38.2~38.8℃D18血常規(guī)：WBC4.35X109/L，N%:63.4%，MCHC300g/L↓，MCV79.8↓HGB88g/L↓PLT:73X109/L↓RBC3.67×1012/L↓肝功：ALB31g/L↓，PA177mg/L↓，鉀3.2mmol/L↓用藥調(diào)整D18：帕尼培南倍他米隆(0.5gq12h)→(0.5gq8h)加用：氯化鉀緩釋片(500mgtid.po.)

簡要病程記錄及用藥日志（8）D19~D23（10.31~11.04）未訴特殊不適T:D1938.8℃D20~2337.2~36.5℃D22血培育：無細(xì)菌生長(D17標(biāo)本)用藥調(diào)整d23：帕尼培南倍他米隆(0.5gq8h)→(0.5gq12h)

簡要病程記錄及用藥日志（9）D24~D26(（11.05~11.07出院)患者精神食欲可，未訴特殊不適生命體征平穩(wěn)復(fù)查血常規(guī)(D25)：WBC5.06X109/L，N%:57.9%，RBC3.97×1012/L，MCHC293g/L↓，MCV79.8↓HGB93g/L↓，PLT:89X109/L↓患者于今日出院，囑院外留意事項及隨訪支配

出院診斷

1.敗血癥

2.輕度缺鐵性貧血出院帶藥多糖鐵復(fù)合物膠囊150mgqdpo.患者體溫變更折線圖（D1-D26)患者血象變更曲線圖（D1-D25)后續(xù)治療藥物藥物名稱用法用量起止時間帕尼培南倍他米隆+0.9%NS100ml0.5givgttq12h10.16-10.21注射用頭孢唑肟鈉+0.9%NS100ml2.0givgttq12h10.22-10.25帕尼培南倍他米隆+0.9%NS100ml0.5givgttq12h10.26-10.29帕尼培南倍他米隆+0.9%NS100ml0.5givgttq8h10.30-11.03帕尼培南倍他米隆+0.9%NS100ml0.5givgttq12h11.04-11.07鹽酸氨溴索膠囊30mg

po

bid10.17-11.07多糖鐵復(fù)合物膠囊300mg

po

qd10.20-11.07地喹氯銨含片0.25mg口含

prn10.23-11.07維生素B2片

10mg

po

tid10.24-11.07氯化鉀緩釋片500mg

po

tid10.30-11.07幫助檢查(1)血常規(guī)WBC×109/LNEUT%PLT×109/LRBC×1012/LMCHCg/LMCVflHGBg/L外院9.5683.3373.1730678.69210月14日8.3585.1553.1931278.49110月19日9.1582.01123.7130378.08810月24日10.3283.41033.5631078.28910月30日4.3563.4733.6730079.88811月07日5.0657.9893.9729379.893幫助檢查(2)生化檢查10月14日

大小便常規(guī)無異常；降鈣素原0.21ng/ml；各肝炎標(biāo)志物(-)

肝功：

白蛋白27g/L↓，總蛋白53g/L↓，鉀3.0mmol/L↓，

結(jié)核抗體(-)，癌譜(-)，自身免疫抗體譜(-)，血糖：5.5mmol/L10月15日

超敏C反應(yīng)蛋白：＞20mg/L，C反應(yīng)蛋白59.10mg/L↑10月30日

肝功：白蛋白31g/L↓，前白蛋白177mg/L↓，鉀3.2mmol/L↓影像學(xué)檢查10月15日

腹