第六章 吸入麻醉

第六章吸入麻醉

InhalationAnesthesia2023/2/71

秦承偉主治醫(yī)師1995----2000濱州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)2000.07----至今濱醫(yī)附院麻醉科2004----2007徐州醫(yī)學(xué)院麻醉專(zhuān)業(yè)科學(xué)學(xué)位碩士2023/2/72授課內(nèi)容吸入麻醉概述吸入麻醉藥物的臨床評(píng)價(jià)吸入麻醉的基本裝置吸入麻醉的基本實(shí)施方法吸入麻醉期間的觀(guān)察與管理2023/2/73一、概述

InhalationAnesthesia將麻醉藥Anesthesics（麻醉氣體或蒸氣）經(jīng)呼吸道吸入，再經(jīng)肺泡進(jìn)入血液循環(huán)，再到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生的GeneralAnesthesia作用。2023/2/74Characters操作方便比較安全易于控制2023/2/75吸入麻醉的歷史1846年：乙醚；氧化亞氮。本世紀(jì)20年代：環(huán)丙烷。本世紀(jì)50年代：氟烷及安氟醚、異氟醚。本世紀(jì)70年代：七氟迷醚、地氟醚。目前，常用的吸入麻醉藥逐漸趨向于理想的吸入全麻藥。2023/2/76發(fā)展史WilliamT.G.Morton(1819—1868)建立乙醚麻醉，宣告無(wú)痛手術(shù)時(shí)代來(lái)臨2023/2/772023/2/782023/2/792023/2/710吸入全麻藥物的理想條件無(wú)異味，對(duì)氣道無(wú)刺激性。在血和組織中的溶解度低。誘導(dǎo)、蘇醒迅速。理化性質(zhì)穩(wěn)定。無(wú)燃燒性和爆炸性。在使意識(shí)消失的同時(shí)有鎮(zhèn)痛、肌松作用。2023/2/711麻醉作用強(qiáng)，可使用低濃度，以避免缺氧。在體內(nèi)代謝率低，無(wú)毒，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。對(duì)循環(huán)、呼吸抑制作用輕。絕對(duì)“惰性”，且能完全、快速?gòu)姆闻懦?/p>

目前尚無(wú)此種理想麻醉藥吸入全麻藥物的理想條件2023/2/712二、吸入麻醉藥的臨床評(píng)價(jià)可控性：與血/氣分配系數(shù)有關(guān)麻醉強(qiáng)度：與油/氣分配系數(shù)有關(guān)對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制作用對(duì)呼吸的影響對(duì)運(yùn)動(dòng)終板的影響對(duì)顱內(nèi)壓和EEG的影響2023/2/713肺泡氣最低有效濃度(minimalalveolarconcentration,MAC)是指在一個(gè)大氣壓下，使50%的病人或動(dòng)物對(duì)傷害刺激（如外科切皮）不再產(chǎn)生體動(dòng)反應(yīng)（如逃避反射）時(shí)呼氣末潮氣（相當(dāng)于）內(nèi)該麻醉藥的濃度。2023/2/714肺泡氣最低有效濃度(minimalalveolarconcentration,MAC)MACawake50(半數(shù)蘇醒肺泡氣濃度）=0.4～0.6MACAD95(95%麻醉劑量）=1.3MACMACEI50(半數(shù)氣管插管肺泡氣濃度）MACBAR（阻滯腎上腺素能反應(yīng)的肺泡氣濃度）超MAC=2MAC2023/2/715分配系數(shù)

（partitioncoefficient）麻醉藥（蒸汽或氣體）在兩相中達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡時(shí)的濃度比值2023/2/716常用吸入麻醉藥的比較2023/2/717麻醉強(qiáng)度與脂溶性的關(guān)系2023/2/718時(shí)間常數(shù)時(shí)間常數(shù)=回路容積/氣體流量一個(gè)時(shí)間常數(shù)=0.632,即有63.2%的氣體被置換兩個(gè)時(shí)間常數(shù)=0.865,即有86.5%的氣體被置換三個(gè)時(shí)間常數(shù)=0.950,即有95%的氣體被置換四個(gè)時(shí)間常數(shù)=0.982,即有98.2%的氣體被置換2023/2/719麻醉藥向肺泡內(nèi)的輸送麻醉藥的吸入濃度(濃度效應(yīng)concentrationeffect）通氣量的影響：增加每分鐘通氣量，肺泡內(nèi)吸入麻醉藥的濃度迅速增加。2023/2/720三、吸入麻醉基本裝置供氣系統(tǒng)麻醉機(jī)接頭氣筒減壓閥流量表?yè)]發(fā)器麻醉機(jī)安全裝置通氣機(jī)廢氣處理裝置全麻實(shí)施用具2023/2/721常用裝置氣源流量計(jì)蒸發(fā)器貯氣囊（呼吸囊）呼吸管路（螺紋管、面罩）呼吸活瓣CO2吸收裝置2023/2/722麻醉?yè)]發(fā)器Evaporator一種能將液態(tài)的揮發(fā)性麻醉藥變成蒸汽，并按一定量輸入麻醉環(huán)路的裝置?，F(xiàn)代麻醉機(jī)多采用溫度-氣流量補(bǔ)償型蒸發(fā)器，其共同特點(diǎn)為雙路可變、抽吸型、溫度補(bǔ)償、藥物專(zhuān)用和環(huán)路外型。2023/2/7232023/2/7242023/2/725溫度-氣流量補(bǔ)償型蒸發(fā)器2023/2/726活瓣必須保持開(kāi)啟靈活，關(guān)閉嚴(yán)密需將活瓣表面冷凝水滴及時(shí)擦去麻醉前應(yīng)常規(guī)檢查2023/2/7272023/2/7282023/2/729CO2吸收器是確保循環(huán)緊閉式麻醉無(wú)CO2重復(fù)吸入不可缺少的重要裝置。常用的CO2吸收劑有堿石灰（sodalime）和鋇石灰（baralyme）。1000g堿石灰的有效吸收時(shí)間約為8h。使用鈉石灰前必須先篩凈其粉末方可裝罐使用。在對(duì)堿石灰的效能產(chǎn)生懷疑時(shí)，最可靠的依據(jù)是是否存在CO2蓄積征象。2023/2/730呼吸囊、呼吸螺紋管、面罩呼吸囊：不僅作為貯氣用，手壓呼吸囊可以進(jìn)行輔助呼吸，亦可借此檢測(cè)呼吸道的阻力及肌肉的松弛程度。呼吸螺紋管：其作用為轉(zhuǎn)運(yùn)氧氣和麻醉氣體。為減少管腔阻力，呼吸螺紋管口徑宜大而不宜過(guò)長(zhǎng)。面罩：麻醉誘導(dǎo)和復(fù)蘇的重要工具。2023/2/7312023/2/7322023/2/7332023/2/7342023/2/7352023/2/7362023/2/7372023/2/7382023/2/7392023/2/7402023/2/7412023/2/7422023/2/743四、常用的吸入麻醉方法按重復(fù)吸入程度開(kāi)放式：呼氣無(wú)復(fù)吸半開(kāi)放：部分復(fù)吸半緊閉：部分復(fù)吸緊閉式：呼氣全復(fù)吸CO2吸收裝置的應(yīng)用按流量分類(lèi)高流量：吸入氣流量＞4L/min低流量：＜2L/min緊閉式代謝流量：吸入氣流量等于病人的攝取量，成人約4ml/kg/min2023/2/744開(kāi)放式吸入麻醉——開(kāi)放式點(diǎn)滴2023/2/745開(kāi)放式吸入麻醉2023/2/746半開(kāi)放式吸入麻醉—Mapleson系統(tǒng)2023/2/747MeplesonA—自主呼吸時(shí)2023/2/748MeplesonA—自主呼吸時(shí)2023/2/749Lack系統(tǒng)2023/2/750Bain系統(tǒng)2023/2/751緊閉式吸入麻醉—來(lái)回式2023/2/752緊閉式吸入麻醉—循環(huán)緊閉式2023/2/753來(lái)回式與循環(huán)式吸收法的比較2023/2/754低流量吸入麻醉的優(yōu)點(diǎn)減少手術(shù)室內(nèi)污染節(jié)省藥物保持濕度與溫度增加了對(duì)病人情況的了解有利指導(dǎo)肌松用藥容易發(fā)現(xiàn)環(huán)路故障有利于了解麻醉藥的藥代學(xué)和藥效學(xué)2023/2/755低流量緊閉吸入麻醉的理論基礎(chǔ)對(duì)吸入麻醉攝取的新認(rèn)識(shí)。在緊閉條件下，機(jī)體可通過(guò)心排量的改變來(lái)自動(dòng)調(diào)節(jié)吸入麻醉的攝取量。吸入麻醉的藥代動(dòng)力學(xué)過(guò)程同靜脈麻醉藥完全一致。2023/2/756低流量緊閉吸入麻醉的實(shí)施過(guò)程誘導(dǎo)后高流量去氮（但需注意血壓變化）麻醉維持過(guò)程中采取代謝流量蘇醒過(guò)程中可提前關(guān)閉揮發(fā)罐，但不應(yīng)開(kāi)大流量2023/2/757緊閉低流量吸入麻醉的缺點(diǎn)需要特殊設(shè)備如果機(jī)械呼吸時(shí)缺乏對(duì)回路容量的監(jiān)測(cè)，就很容易發(fā)生通氣不足對(duì)濃度的調(diào)節(jié)控制比較困難操作復(fù)雜有人認(rèn)為，CO以及其他毒性產(chǎn)物會(huì)蓄積在回路中2023/2/758麻醉準(zhǔn)備入手術(shù)室后核對(duì)開(kāi)放靜脈必要的監(jiān)測(cè)如CVP、ABP等的建立五、吸入麻醉期間的觀(guān)察與管理2023/2/759麻醉用具的準(zhǔn)備麻醉者及用具的位置麻醉機(jī)的準(zhǔn)備及檢查吸引裝置的檢查麻醉用具的準(zhǔn)備監(jiān)測(cè)用具的準(zhǔn)備2023/2/760麻醉誘導(dǎo)靜脈快速誘導(dǎo)法誘導(dǎo)快速、平穩(wěn)，臨床上常用面罩吸入麻醉誘導(dǎo)法適用于不宜用靜脈麻醉及不易保持靜脈開(kāi)放的小兒等2023/2/761通用的臨床麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn)2023/2/762麻醉深度監(jiān)測(cè)儀腦電雙頻指數(shù)（bis-pectralindex,BIS）對(duì)靜脈麻醉深度的判斷有一定意義目前尚無(wú)一種能良好判斷吸入麻醉深度的可靠指標(biāo)2023/2/763麻醉期間觀(guān)察和管理的重點(diǎn)循環(huán)管理呼吸管理（保持呼吸道通暢）液體管理血糖、體溫等的監(jiān)測(cè)和處理有創(chuàng)監(jiān)測(cè)在現(xiàn)代臨床麻醉管理中的作用監(jiān)測(cè)指標(biāo)的觀(guān)察及意義分析2023/2/764如何使麻醉及早恢復(fù)在手術(shù)結(jié)束前一定時(shí)間開(kāi)始降低吸入藥物的濃度在手術(shù)結(jié)束前減少吸入量、靜脈給予一定止痛藥術(shù)中根據(jù)病人情況，維持相對(duì)淺的麻醉狀態(tài)2023/2/765六、臨床常用吸入麻醉藥氟烷(Halothane,Fluothane)安氟烷(Enflurane,Ethrane)異氟烷（Isoflurane,Forane)七氟烷(sevoflurane）地氟烷(desflurane）氧化亞氮(nitrousoxide)2023/2/766氟烷（Halothane,Fluothane)分配系數(shù)：血/氣2.3,油/氣224，脂肪/血62MAC0.77優(yōu)點(diǎn)：①誘導(dǎo)快速、平穩(wěn)；②較少刺激唾液腺、支氣管腺體分泌；③舒張支氣管；④松弛肌肉；⑤恢復(fù)相對(duì)較快缺點(diǎn)：①鎮(zhèn)痛差；②心率不齊；③術(shù)后寒戰(zhàn)；④可能的肝毒性禁忌：剖腹產(chǎn)和術(shù)中需應(yīng)用腎上腺素者三個(gè)月內(nèi)不易兩次使用氟烷2023/2/767氨氟烷（Enflurane,Ethrane)2023/2/768氨氟烷（Enflurane,Ethrane)分配系數(shù)：血/氣1.91,油/氣98.5,脂肪/血36MAC1.68優(yōu)點(diǎn)：①誘導(dǎo)、恢復(fù)迅速；②生物轉(zhuǎn)化率低，因此肝損害??；③即使循環(huán)中兒茶酚胺較高時(shí)，心率不齊發(fā)生率也較低缺點(diǎn)：EEG有癲癇波2023/2/769異氟烷（Isoflurane,Forane)2023/2/770異氟烷（Isoflurane,Forane)分配系數(shù)：血/氣1.4,油/氣94，脂肪/血52MAC1.15優(yōu)點(diǎn)：①誘導(dǎo)、恢復(fù)迅速；②生物轉(zhuǎn)化率低，肝腎毒性??；③心血管系統(tǒng)穩(wěn)定；④有一定肌松缺點(diǎn)：①價(jià)格高；②刺激性氣味限制其在小兒的應(yīng)用和誘導(dǎo)速度；③高吸入濃度時(shí)，其冠脈舒張作用有可能導(dǎo)致冠脈竊血綜合征2023/2/771七氟烷（Sevoflurane)2023/2/772七氟烷（Sevoflurane)分配系數(shù)：血/氣0.62,油/氣53.9，脂肪/血55MAC1.71優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)迅速，無(wú)惡味、麻醉深度易掌握；缺點(diǎn)：與堿石灰不穩(wěn)定2023/2/7732023/2/7742023/2/775地氟烷（Desflurane)2023/2/776地氟烷（Desflurane)分配系數(shù)：血/氣0.42,油/氣18.7，脂肪/血30MAC7.25優(yōu)點(diǎn)：①血、組織溶解度低，麻醉誘導(dǎo)快，蘇醒早；②生物轉(zhuǎn)化率低，對(duì)機(jī)體機(jī)能影響??；③對(duì)循環(huán)功能干擾小，更適用于心血管手術(shù)麻醉；④肌松作用強(qiáng)于其他吸入麻醉藥缺點(diǎn)：①沸點(diǎn)低，室溫下蒸氣壓高，不能使用標(biāo)準(zhǔn)蒸發(fā)器，需用電子裝置控制溫度的蒸發(fā)器；②有刺激性氣味；③藥效低，價(jià)格昂貴2023/2/777氧化亞氮(nitrousoxide)分配系數(shù)：血/氣0.47,油/氣1.4，脂肪/血2.3MAC105優(yōu)點(diǎn)：①不缺氧下無(wú)毒性；②誘導(dǎo)、蘇醒均迅速；③鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)；④對(duì)氣道無(wú)刺激缺點(diǎn)：①麻醉作用弱，使用高濃度易缺氧；②體內(nèi)有大的閉合腔時(shí)可引起其體積增大，因此不能用于腸梗阻、空氣栓塞、氣胸等病人2023/2/778吸入全麻藥對(duì)腦血流量的影響2023/2/779吸入全麻藥對(duì)心排血量的影響2023/2/780吸入全麻藥對(duì)血