病理課件-2016級(jí)炎癥

第二章炎癥(inflammation)

中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院病理教研室

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科

黎志勛

【概述】

※常見而又重要的病理過程

※致炎因子損傷激發(fā)一系列復(fù)雜的生物學(xué)效應(yīng)

※損傷與修復(fù)性病變交織存在

※臨床表現(xiàn)：局部與全身

一、定義：具有完備血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)損傷因子所發(fā)生的以防御為主的反應(yīng)。

血管反應(yīng)為中心；防御為本質(zhì)炎癥反應(yīng)的防御作用與不利因素

液體的滲出可稀釋毒素，帶來抗體、補(bǔ)體、殺菌物質(zhì)…

纖維蛋白滲出可限制擴(kuò)散、利于吞噬；

白細(xì)胞滲出可發(fā)揮吞噬作用、參與免疫反應(yīng)；

細(xì)胞增生可填補(bǔ)缺損、修復(fù)損傷組織；

炎癥介質(zhì)的形成與釋放可促進(jìn)滲出、趨化白細(xì)胞浸潤(rùn)…

不良影響？二、炎癥的基本病理變化

(一)變質(zhì)(alteration)

包括變性和壞死

(二)滲出(exudation)

包括液體和細(xì)胞滲出，為炎癥的核心，在血管反應(yīng)基礎(chǔ)上出現(xiàn)。

(三)增生(proliferation）包括實(shí)質(zhì)細(xì)胞和間質(zhì)成分增生，多在后期和慢性炎癥明顯

上述三種病變的關(guān)系及影響？

在所有炎癥過程中，滲出是核心，也是炎癥最具特征性的變化。

滲出過程由局部血流動(dòng)力學(xué)改變、血管通透性升高和白細(xì)胞主動(dòng)游出及吞噬活動(dòng)所構(gòu)成。炎癥的血管反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)改變

細(xì)動(dòng)脈短暫收縮

血管擴(kuò)張，血流加速

血流速度減慢，血流停滯炎癥時(shí)，血管通透性增加的機(jī)理：

（1）內(nèi)皮細(xì)胞收縮，出現(xiàn)細(xì)胞間縫隙（gap）（組胺的作用）

（2）細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)重組(細(xì)胞因子的作用）

（3）內(nèi)皮細(xì)胞穿胞作用增強(qiáng)（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的作用）（4）內(nèi)皮細(xì)胞直接損傷，引起內(nèi)皮細(xì)胞壞死脫落(嚴(yán)重?zé)齻?、化膿菌感染等引?

（5）白細(xì)胞介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷(白細(xì)胞附壁、激活、釋出毒性代謝產(chǎn)物和蛋白酶引起)

（6）新生毛細(xì)血管的滲漏(細(xì)胞連接不健全引起)

炎癥時(shí)血管反應(yīng)的類型：

①速發(fā)短暫反應(yīng)

②速發(fā)持續(xù)反應(yīng)

③遲發(fā)持續(xù)反應(yīng)速發(fā)短暫反應(yīng)遲發(fā)持續(xù)反應(yīng)速發(fā)持續(xù)反應(yīng)①速發(fā)短暫反應(yīng)

*發(fā)生迅速，維持時(shí)間短(15-30min）

*部位：細(xì)靜脈

*機(jī)制：內(nèi)皮細(xì)胞收縮、縫隙增大

*輕損傷，組胺,激肽

*抗組織胺藥能抑制②速發(fā)持續(xù)反應(yīng)

*

迅速發(fā)生

*維持?jǐn)?shù)小時(shí)、數(shù)天

*部位：細(xì)動(dòng)脈、毛細(xì)血管、細(xì)靜脈

*機(jī)制：內(nèi)皮細(xì)胞壞死脫落

*重度損傷(如燒傷、化膿菌感染等)③遲發(fā)持續(xù)反應(yīng)

*發(fā)生較晚（2--12小時(shí)）

*持續(xù)幾小時(shí)、幾天

*部位：細(xì)靜脈及毛細(xì)血管

*機(jī)制：細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)重組，直接損傷

*中度損傷(日光、紫外線)【炎癥的分類】一、按臨床經(jīng)過分1、超急性炎癥2、急性炎癥3、亞急性炎癥4、慢性炎癥二、按病變性質(zhì)分（一）變質(zhì)性炎（二）滲出性炎癥（三）增生性炎癥（一）變質(zhì)性炎癥

*實(shí)質(zhì)性器官：

肝、腎、心、腦

*細(xì)胞變性、壞死

(重感染、中毒)

*病毒性肝炎

(急性重型)

白喉心肌炎

—心肌蠟樣變性（二）滲出性炎癥

1.漿液性炎(serousinflammation)

*漿液滲出為主，HE切片呈均質(zhì)、淡紅色

*炎性水腫(蜂毒)：松疏結(jié)締組織

*水皰(燒傷)：表皮

*炎性積液(結(jié)核)：漿膜腔

*漿液性卡他(catarrh)：粘膜2.纖維素性炎(fibrinousinflammation)

*

纖維蛋白原滲出為主纖維素

*

血管損害較重，通透性顯著增加

*

粘膜(呼吸道、腸)：白喉、菌痢(假膜性炎)

假膜：由纖維素、壞死組織和中性粒細(xì)胞組成

*漿膜：胸膜炎、心包炎(“絨毛心”)等

*肺：大葉性肺炎絨毛心3.化膿性炎(purulentinflammation)

以中性粒細(xì)胞滲出為主，伴有不同程度的組織壞死和膿液形成。

化膿菌：葡萄球菌、鏈球菌

膿液：灰黃色或黃綠色的膿性滲出物，含有膿細(xì)胞(變性壞死的中性粒細(xì)胞)、細(xì)菌、壞死組織和少量漿液。（1）表面化膿和積膿

*漿膜、粘膜的化膿性炎

*表面滲出，深部無浸潤(rùn)

*粘膜膿性卡他（catarrh）

(“淋病”-化膿性尿道炎)

*積膿（empyema）

(漿膜腔、蛛網(wǎng)膜腔、

膽囊、輸卵管)（2）蜂窩織炎(phlegmonousinflammation)

疏松結(jié)締組織的彌漫性化膿性炎

*中性白細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)于組織間隙，形成細(xì)小蜂窩狀化膿灶(組織破壞不明顯)。

*溶血性鏈球菌-透明質(zhì)酸酶(降解透明質(zhì)本酸)、鏈激酶(溶解纖維素)

*多見于皮膚、肌肉、闌尾

*嚴(yán)重者病灶可迅速擴(kuò)展，并伴有淋巴結(jié)腫大和全身中毒癥狀（3）膿腫(abscess)

*局限性化膿性炎，組織發(fā)生壞死溶解，形成充滿膿液的膿腔。

*金葡球菌-血漿凝固酶，白細(xì)胞蛋白溶解酶

*好發(fā)于皮膚

肺、肝、

腎、腦等（4）出血性炎(hemorragicinflammation)

*血管壁損傷嚴(yán)重，滲出物中有大量紅細(xì)胞。

可與漿液性炎、纖維素性炎、化膿性炎等混合存在

*常見于：流行性出血熱、鉤端螺旋體病、鼠疫(三)增生性炎癥

*以增生為主(實(shí)質(zhì)細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞)

*多為慢性炎癥

*包括：非特異性增生性炎

特異性增生性炎(肉芽腫性炎)

1、非特異性增生性炎

*增生：新生血管、纖維母細(xì)胞、組織細(xì)胞、

上皮及實(shí)質(zhì)細(xì)胞

*炎癥細(xì)胞：巨核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、炎性息肉：局部粘膜上皮和腺體及肉芽組織增生而形成的突出粘膜表面的腫塊。

常見部位：子宮頸，胃腸道，鼻腔結(jié)腸炎癥性息肉炎性假瘤：組織的炎性增生而形成的境界清楚的瘤樣腫塊，常見于肺、眼眶。肺炎性假瘤：送檢腫物包膜完整，切面灰白，質(zhì)中等。鏡下主要為纖維結(jié)締組織增生和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。2.肉芽腫性炎(granulomatousinflammation)

以炎癥局部主要由巨噬細(xì)胞增生構(gòu)成的境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶為特征的慢性炎癥。

(1)慢性肉芽腫性炎的常見病因

1）細(xì)菌感染：結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌等

2）真菌和寄生蟲感染：組織胞漿菌、血吸蟲

3）免疫性疾病：風(fēng)濕病、克羅恩病、Wegener肉芽腫

4)異物：手術(shù)縫線、石棉和滑石粉

5)瘤樣病變及腫瘤：黃色肉芽腫、Langerhans組織細(xì)胞增生癥

6)原因不明：結(jié)節(jié)病(2)肉芽腫形成的條件

1)病原體或異物不能被消化，刺激長(zhǎng)期存在；

2)細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)誘發(fā)形成

(3)肉芽腫的分類

1)按肉芽腫內(nèi)吞噬物分：感染性和異物性

2)按肉芽腫有無壞死分：?jiǎn)渭冃院蛷?fù)合性

3)按巨噬細(xì)胞周轉(zhuǎn)速度分：低周轉(zhuǎn)型和高周轉(zhuǎn)型

4)按宿主免疫反應(yīng)不同分：免疫性和非免疫性(4)肉芽腫的組成

(以結(jié)核結(jié)節(jié)為例)

1)干酪樣壞死

2)上皮樣細(xì)胞

3)朗格漢斯巨細(xì)胞

(Langhans巨細(xì)胞)

4)淋巴細(xì)胞

5)纖維母細(xì)胞異物性肉芽腫組織壞死

伴異物巨細(xì)胞反應(yīng)【炎癥中白細(xì)胞的作用】

一、白細(xì)胞的滲出和吞噬作用(一)附壁和滾動(dòng)

*白細(xì)胞邊集-附壁-沿內(nèi)皮細(xì)胞表面滾動(dòng)

*機(jī)制：白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞表面粘附分子selectin表達(dá)，相互識(shí)別并結(jié)合

(二)粘著和游出

*白細(xì)胞牢牢粘附在內(nèi)皮細(xì)胞表面-穿過內(nèi)皮間隙-通過基底膜移出血管-進(jìn)入組織

*機(jī)制：多種粘附分子如選擇素(selectin)、免疫球蛋白(immunoglobulins)、整合素(integrin)、粘液樣糖蛋白(mucin-likeglycoprotein)等附壁與滾動(dòng)粘著游出(三)趨化作用(chemotaxis)

白細(xì)胞朝向炎癥區(qū)域的化學(xué)刺激物(趨化因子)所在部位作定向移動(dòng)。

中性粒細(xì)胞：金葡、C3a、C5a、LTB4

單核細(xì)胞：C3a、C5a、陽離子蛋白

機(jī)制：趨化因子與白細(xì)胞表面受體結(jié)合

細(xì)胞內(nèi)Ca

微管微絲活動(dòng)(四)白細(xì)胞的吞噬作用(phagocytosis)

吞噬細(xì)胞：中性粒細(xì)胞，單核巨噬細(xì)胞

吞噬過程：識(shí)別和粘著

吞入和脫顆粒

殺傷和降解二、白細(xì)胞參與的免疫反應(yīng)

免疫反應(yīng)需淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞協(xié)同作用。

抗原進(jìn)入機(jī)體后，首先經(jīng)巨噬細(xì)胞吞噬處理，再把抗原呈遞給淋巴細(xì)胞。致敏-激活的T細(xì)胞產(chǎn)生淋巴因子，B細(xì)胞轉(zhuǎn)化成漿細(xì)胞產(chǎn)生抗體而發(fā)揮作用。NK細(xì)胞可直接殺傷病毒感染細(xì)胞。(一)白細(xì)胞導(dǎo)致的組織損傷

白細(xì)胞在化學(xué)趨化、激活和吞噬過程中，可將溶酶體酶、活性氧自由基、前列腺素、白三稀等產(chǎn)物釋出細(xì)胞外，介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞和組織損傷，并可加重炎癥刺激因子損傷的效能。(二)白細(xì)胞的功能缺陷

1、吞噬功能缺陷

(1)粘著缺陷

(2)識(shí)別障礙

(3)趨化作用缺陷

(4)吞入或脫顆粒障礙

(5)殺傷作用缺陷

2、免疫反應(yīng)缺陷(多為先天性因素所致)【炎癥介質(zhì)】(inflammatory

mediator)

參與或引起炎癥反應(yīng)的化學(xué)活性物質(zhì)。

炎癥介質(zhì)具備以下特點(diǎn)：

1、存在于炎癥灶內(nèi)或滲出液中，其濃度和活性的變化與炎癥的發(fā)展相平衡。

2、用炎癥灶中大致相同的劑量能引起同等程度的炎癥反應(yīng)。

3、在炎癥灶內(nèi)有特異的拮抗物或分解酶類。

4、酶類炎癥介質(zhì)也有最適PH值。

5、有一定的化學(xué)結(jié)構(gòu)，能高度純化且能分子合成。一、細(xì)胞釋放的炎癥介質(zhì)

(一)血管活性胺

組織胺(histamine)：

儲(chǔ)存：肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、血小板

釋放因素：創(chuàng)傷、高溫；Ⅰ型(速發(fā)型)變態(tài)反應(yīng)；過敏毒素(C3a，C5a)；中性粒細(xì)胞陽離子蛋白；神經(jīng)多肽（P物質(zhì)）

組胺的炎癥介導(dǎo)作用：

①使體循環(huán)中的微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和微靜脈擴(kuò)張，但對(duì)肺循環(huán)作用相反

②促使血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮，內(nèi)皮間隙增大

③對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞有特異趨化作用

④引起機(jī)體癢感(致癢作用)5-羥色胺(5-hydroxytryptamin,5-HT)

來源：由血小板釋放

釋放因素：膠原和抗原抗體復(fù)合物

作用：在大鼠與組胺相似，但在人類作用不大清楚。(二)花生四烯酸代謝產(chǎn)物

前列腺素(Prostaglandin,PG)

白細(xì)胞三烯(leukotriene,LT)

花生四烯酸代謝產(chǎn)物是一種不飽和脂肪酸，大量存在于細(xì)胞膜磷脂內(nèi)，受磷脂酶A2作用后釋放出來，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為炎癥介質(zhì)。

類固醇激素可抑制花生四烯酸的生成

阿司匹林、消炎痛可抑制前列腺素的生成

花生四烯酸代謝產(chǎn)物在炎癥中的作用

作用代謝產(chǎn)物

血管收縮LTC4、LTD4、LTE4、血栓素A2

血管擴(kuò)張PGD2、

PGE2、

PGF2、

PGI2

通透性增高LTC4、LTD4、LTE4、

PG

趨化作用LTB4

疼痛、發(fā)熱PG

(三)氧自由基和溶酶體酶

屬白細(xì)胞產(chǎn)物，由中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞釋放。

1、活性氧代謝產(chǎn)物-氧自由基的炎癥介導(dǎo)作用：

損傷內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致血管通透性↑

滅活抗蛋白酶使組織結(jié)構(gòu)(如彈力纖維)破壞

損傷紅細(xì)胞及其它實(shí)質(zhì)細(xì)胞2、中性粒細(xì)胞溶酶體成分：

溶酶體成分可介導(dǎo)急性炎癥；中性蛋白酶可引起組織損傷。

陽離子蛋白可引起肥大細(xì)胞脫顆粒，增加血管通透性；趨化單核細(xì)胞；抑制中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞的游走(四)血小板激活因子

IgE致敏的嗜堿性粒