姚梅齡：治愈疑難病的幕后細(xì)節(jié)

如果您需要使用本文檔，請(qǐng)點(diǎn)擊下載按鈕下載!如果您需要使用本文檔，請(qǐng)點(diǎn)擊下載按鈕下載!PAGEPAGE2/29姚梅齡：治愈疑難病的幕后細(xì)節(jié)走過(guò)路過(guò)，不要錯(cuò)過(guò)這個(gè)公眾號(hào)哦！I3應(yīng)用的幾個(gè)重要問(wèn)題進(jìn)行探討。的基本原理及應(yīng)用規(guī)律。一、臨床病例1、皮肌炎32但患者自覺(jué)并不是十分怕冷，沒(méi)有頭痛項(xiàng)強(qiáng)及惡心嘔吐等，飲食、大便正常，小便清，稍有頭暈，無(wú)心悸，平時(shí)月經(jīng)量偏少，色略暗，偶有血塊，月經(jīng)前后無(wú)明顯不適。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)她腳上有一個(gè)一個(gè)的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)有點(diǎn)輕度壓痛，同時(shí)發(fā)現(xiàn)她的陽(yáng)性癥狀及體征就是四肢相當(dāng)冷，清冷，脈沉細(xì)，其他癥狀很少。身體較矮，面色萎黃，性格沉靜。病理切片顯示是皮肌炎，這是一個(gè)疑難病。當(dāng)時(shí)診斷為厥陰風(fēng)寒表證，但是她是不是血痹呢？第一，她結(jié)節(jié)比較硬，而且還有壓痛，壓痛和疼痛是持續(xù)性的，脈象有些不流利。那么這就不僅僅是血滯，她就跟《傷寒論》所講的當(dāng)歸四逆湯證有點(diǎn)區(qū)別，區(qū)別就在于她在血滯的基礎(chǔ)上，發(fā)展成了血瘀。張仲景原文并沒(méi)有講有結(jié)節(jié)的存在，但是我們根據(jù)辨證的通則發(fā)現(xiàn)她經(jīng)脈的血也瘀結(jié)了。無(wú)論血滯也好，血瘀也好，與張仲景所述病例產(chǎn)生的原因一樣，是寒痹經(jīng)脈之氣血而導(dǎo)致血滯、血瘀。既然是由寒所導(dǎo)致的，就必須用當(dāng)歸四逆湯，用桂枝、細(xì)辛這些辛溫通經(jīng)的藥，解除疾病的前提原因，才能解決血瘀這個(gè)后果。因?yàn)閺堉倬暗漠?dāng)如果您需要使用本文檔，請(qǐng)點(diǎn)擊下載按鈕下載!如果您需要使用本文檔，請(qǐng)點(diǎn)擊下載按鈕下載!3/3/29直到現(xiàn)在還沒(méi)有復(fù)發(fā)。為什么要講表證呢？在這種初期的時(shí)候，如果光抓住活血化從理論上講，效果不會(huì)好?？马嵅旬?dāng)歸四逆湯列為桂枝湯的加減方，從解表、發(fā)表這個(gè)角度來(lái)講，柯韻伯是對(duì)的，解表在臨床治療中十分重要，之所以中醫(yī)的急性病很多都去看西醫(yī)，之所以很多病從輕治到重，其中一個(gè)重要的原因就是中醫(yī)表證的理論以及證候分類(lèi)的闡述不夠詳細(xì)和系統(tǒng)，臨床2、精神分裂癥4419685如果您需要使用本文檔，請(qǐng)點(diǎn)擊下載按鈕下載!如果您需要使用本文檔，請(qǐng)點(diǎn)擊下載按鈕下載!PAGEPAGE4/29所以說(shuō)單純的厥陰病如果要好了，在一天當(dāng)中的什么時(shí)候旺時(shí)而愈，實(shí)際上還有一層理解，便是“得旺時(shí)而劇”。為什么早晨四五點(diǎn)鐘叫我出診，因?yàn)樗搅顺髸r(shí)就不得了350如果您需要使用本文檔，請(qǐng)點(diǎn)擊下載按鈕下載!如果您需要使用本文檔，請(qǐng)點(diǎn)擊下載按鈕下載!5/5/29脈細(xì)得很，接近欲絕，這兩個(gè)主證對(duì)上了。當(dāng)然她還有其他一些癥侯，有四五天沒(méi)解大便，但是腹無(wú)所苦，也沒(méi)有想要大便的感覺(jué)，并不像大承氣湯證那樣腹部痞滿(mǎn)硬痛拒按，那要不要考慮陽(yáng)明腑實(shí)證呢？當(dāng)時(shí)沒(méi)有電燈，因?yàn)槭蛛娡驳臒襞菀灿幸稽c(diǎn)點(diǎn)黃光啊，黃光譜的特點(diǎn)是如果有點(diǎn)淡黃色看起來(lái)它反而顯白色，并不能把白色染黃，但光線較暗，還是看不太清楚。另外她還有一個(gè)癥狀，就是站在黑暗里頭，眼睛熠熠生光，這是厥陰之火上炎的癥狀。1717腑氣就可能不降，就會(huì)大便不解。正因?yàn)樗且驗(yàn)楦螝庥艚Y(jié)引起的腑氣不降，所以這不是燥結(jié)的大便，不是脾胃本身的問(wèn)題，所以她脾胃主的大腹可以不痛，而當(dāng)郁火一解，大便5如果您需要使用本文檔，請(qǐng)點(diǎn)擊下載按鈕下載!如果您需要使用本文檔，請(qǐng)點(diǎn)擊下載按鈕下載!PAGEPAGE7/29那么這個(gè)病到底是厥陰寒證還是厥陰火證呢？明擺著她有來(lái)源于厥陰之表，由厥陰經(jīng)脈向里面發(fā)展。精神分裂癥不好治，但是我們抓住病機(jī)根本所在，從厥陰之表入手。所以在治病的時(shí)候，要注意表證，要注意解表。像這樣的病，通過(guò)解表，治療的效果極好。我們假設(shè)，初期就用大黃、黃連這些泄火的藥，用牛黃清心丸，其結(jié)果會(huì)怎樣呢？至少在理論上我們可以分析，有很多癡呆的，本來(lái)是狂躁的，越醫(yī)越沉靜，越醫(yī)越呆，病人的情緒極度的低落，這檢查還可能發(fā)現(xiàn)腦皮質(zhì)萎縮。如果你初期就知道用辛溫發(fā)表，稍加苦寒瀉火的藥，可能就是另一種情況了。這樣的病我還是治療過(guò)幾例的，當(dāng)然也不都是這么簡(jiǎn)單，有的合并痰濕，那就要復(fù)雜一點(diǎn)。那么這第二個(gè)病跟第一個(gè)有所不同，第一個(gè)病是很單純的厥陰表證，第二個(gè)病就是表證兼里，表3皮病，2006818夏、秋，這個(gè)紫暗就基本消失，一遇寒冷，比如一吹空調(diào)就如果您需要使用本文檔，請(qǐng)點(diǎn)擊下載按鈕下載!如果您需要使用本文檔，請(qǐng)點(diǎn)擊下載按鈕下載!8/8/29得溫則減嘛，一到冬天或者到空調(diào)房間就手足寒冷，而且冷她手上的皺紋就逐漸消失，以后就慢慢變成蠟樣光澤，嚴(yán)重的地方光澤如玻璃。這是什么原因呢？這是因?yàn)楹魇找?，皮膚緊急，而且你去摸她的手背，她就疼得要命。這顯然是當(dāng)然主要是關(guān)尺的脈沉，這也是寒象。所以我們找到了寒的依據(jù)，這是第一，寒邪較重。第二，她有“風(fēng)”的依據(jù)，“厥陰之上，風(fēng)氣治之”，實(shí)際上當(dāng)歸四逆湯的標(biāo)準(zhǔn)診斷應(yīng)該是風(fēng)寒痹表。而這個(gè)病人不但有在表經(jīng)脈的風(fēng)證，還有在里的風(fēng)證，她眩暈特別厲害，有時(shí)候覺(jué)得周?chē)臇|西都會(huì)旋轉(zhuǎn)，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，這是內(nèi)風(fēng)。她表風(fēng)的表現(xiàn)是什么？食指尖相當(dāng)麻木，麻都屬于風(fēng)或者血痹，虛風(fēng)或者實(shí)風(fēng)，她嘴唇也有麻木的感覺(jué)，麻得象蠟樣，那也是風(fēng)，當(dāng)然嘴唇的風(fēng)主要是脾經(jīng)的風(fēng)，屬脾就是指關(guān)節(jié)的第一二節(jié)腫，像類(lèi)風(fēng)濕一樣腫、脹、硬，按到就痛，屈伸不利，像風(fēng)濕痹經(jīng)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。其實(shí)西醫(yī)講得很清楚，在發(fā)展期的硬皮病，久則關(guān)節(jié)受損，也會(huì)心臟受損，腎臟受損，但是并沒(méi)講到肝臟受損，這是個(gè)理論問(wèn)題。何況她還有舊傷，她的左膝關(guān)節(jié)碰傷了以后，碰到下雨天就疼痛。她腎經(jīng)還有風(fēng)濕，腰痛如刀割，難以俯仰，這是厥陰和腎經(jīng)之表證，又有風(fēng)濕加上瘀血的痹阻。因此，她有風(fēng)，有寒，脈有弦象，弦可以主寒，可以主風(fēng)。如果您需要使用本文檔，請(qǐng)點(diǎn)擊下載按鈕下載!如果您需要使用本文檔，請(qǐng)點(diǎn)擊下載按鈕下載!PAGEPAGE9/29第三，她還有濕，何以見(jiàn)得有濕呢？她有這樣一些癥狀，她的指頭腫脹，且很硬很脹，持續(xù)了多年，濕性纏綿，所以很可能有濕，何況她的腰痛、膝痛與陰雨天有關(guān)系。另外她舌苔比較細(xì)，臨床上舌苔細(xì)膩或者厚濁有裂紋往往是濕的極限，她舌苔細(xì)而有裂紋，這個(gè)要注意，這非但不是陰虛，而像洗米的水一樣。何況她脈象澀，這也是濕阻經(jīng)脈的表現(xiàn)。關(guān)于澀脈大家要注意，脈象澀，尤其是細(xì)澀脈，從概率來(lái)講第一位應(yīng)是濕阻經(jīng)脈，而不是瘀血，第二位的是飲，停飲或但是臨床上的澀脈并不都是瘀血，比它發(fā)生的幾率高得多的是濕和飲。所以她脈象細(xì)澀也提示她可能有濕，她存在濕邪的依據(jù)也是比較充分的，尤其是小便混濁。到了血分當(dāng)然也可能是瘀血，何況她的指頭腫的地方是暗紫色，那往往就是有瘀血了。而且她還有一個(gè)瘀血的依據(jù)，這是我的看法，不一定對(duì)，就是她的皮膚厚得很，厚到你想捏皺它都不容易，很厚很厚，這個(gè)也是我作為醫(yī)學(xué)診斷參考之一，他的十指尖，兩個(gè)食指，拇指，厚到產(chǎn)生了纖維結(jié)締組如果您需要使用本文檔，請(qǐng)點(diǎn)擊下載按鈕下載!如果您需要使用本文檔，請(qǐng)點(diǎn)擊下載按鈕下載!10/10/29織萎縮、塌陷，這應(yīng)該也是瘀血。有什么呢？有郁熱，郁熱有哪些癥狀？她經(jīng)常覺(jué)得口干口苦，這還是小問(wèn)題，她長(zhǎng)期以來(lái)，所謂長(zhǎng)期就是半年以上，出血，就說(shuō)明這個(gè)病涉及到了陽(yáng)明?？诟煽诳嗖皇怯秘赎幈硎菬岫?。如果您需要使用本文檔，請(qǐng)點(diǎn)擊下載按鈕下載!如果您需要使用本文檔，請(qǐng)點(diǎn)擊下載按鈕下載!PAGEPAGE11/29很明顯的有六個(gè)，一個(gè)也不能丟。這都說(shuō)明是氣虛。厥陰傷寒表證的當(dāng)歸四逆湯證是以脈細(xì)為特點(diǎn)，張仲景并沒(méi)有講“脈微欲絕”，而是講“脈細(xì)欲絕”，是以細(xì)為特點(diǎn)。但是這個(gè)病人不是，這個(gè)病人以虛弱為特點(diǎn)，脈搏無(wú)力，有氣虛的機(jī)理。當(dāng)時(shí)就有點(diǎn)出乎我的意料，她尺脈這么沉，而有點(diǎn)像四環(huán)素牙，說(shuō)明腎氣、腎陽(yáng)也不足，當(dāng)時(shí)我就暗暗吃如果您需要使用本文檔，請(qǐng)點(diǎn)擊下載按鈕下載!如果您需要使用本文檔，請(qǐng)點(diǎn)擊下載按鈕下載!12/12/29驚。還有她左脈偏細(xì)，右脈略細(xì)，眩暈，手腳發(fā)麻，四個(gè)血她有血虛有氣虛，有這個(gè)機(jī)理，而且尺脈沉弱，牙齒開(kāi)始發(fā)黑了，脾腎氣虛也有。這就是兩個(gè)機(jī)理。有風(fēng)、寒、濕、瘀，這是毫無(wú)疑問(wèn)的，而且瘀得還有熱，瘀得有熱毒，這毫無(wú)疑問(wèn)。那么有沒(méi)有厥陰之里呢？厥陰之里也有，她肚子痛，痛得要命，痛得吐冷水，痛得拒按，所以肝內(nèi)有寒飲內(nèi)郁。這又牽涉到陽(yáng)明胃，剛才我們講，牙齒熱腫、發(fā)炎也是陽(yáng)明胃經(jīng)。她的牙齒變黑，腰痛如刀割，那可少陰之里也都有虛寒。這里不但有厥陰，還有胃，還有脾氣肝腎之陽(yáng)同源，挨得很緊密，肝陽(yáng)受到了寒痹，腎陽(yáng)也可能痹了。那么病所，第一，既有表又有里；第二，有肝、胃、脾、腎。就是這樣復(fù)雜。那么這樣千頭萬(wàn)緒怎么辦呢？擒賊先擒王。她這個(gè)濕突出嗎？不太突出，她這個(gè)濕完全可以因?yàn)槭芰撕?，里濕凝聚所如果您需要使用本文檔，請(qǐng)點(diǎn)擊下載按鈕下載!如果您需要使用本文檔，請(qǐng)點(diǎn)擊下載按鈕下載!PAGEPAGE14/29那選方當(dāng)然是當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，張仲景講“手足厥宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯”，后面這句話(huà)有兩種讀法，一種是“內(nèi)有久寒”加吳茱萸生姜湯，第二是“內(nèi)有寒”加吳茱萸生姜。有久寒也好，有暴寒也好，都可以加吳萸生姜，這個(gè)“久”字并不是他所要強(qiáng)調(diào)的，而“內(nèi)有久寒”的“內(nèi)”字更重要。那么還要加什么藥？大家可以看一下處方，合的是左金丸。所以大家明白了第二例，第三例就不難理解，她有郁熱，里面有郁火，口苦，經(jīng)脈有郁熱毒，所以我們加黃連。她有脾30g10g她腎經(jīng)之表，經(jīng)脈里面有寒濕瘀阻，腰痛如刀割，就用點(diǎn)千斤拔祛風(fēng)濕。這里面主要是祛寒濕瘀阻，那么祛濕的藥實(shí)際上只有兩種，而且作用不強(qiáng)，一個(gè)川木通，一個(gè)千斤拔，實(shí)是挾一點(diǎn)濕，而不是風(fēng)寒濕。經(jīng)過(guò)治療，她明顯緩解，應(yīng)該說(shuō)治到最后，基本上好了，她家住在粵北，現(xiàn)在這么冷，早晨起來(lái)食指和中指有點(diǎn)紫暗，到了上午就沒(méi)了，洗了熱水就沒(méi)了，就這點(diǎn)癥狀，沒(méi)有任何癥狀了，好得還是比較理想的，但是我還要求她冬天來(lái)，一個(gè)月來(lái)一次。但是這里還有一個(gè)半問(wèn)題，第一，我們初診的藥方開(kāi)得不好，我有差錯(cuò)。為什么這樣講？我當(dāng)時(shí)這樣想，寒為主，桂枝、細(xì)辛，不但可以通暢表經(jīng)，也可以化里飲，10g8g10g，8g10g而且一直沒(méi)發(fā)。所以說(shuō)，“必伏其所主”，寒為主，就不能用苦寒藥為主，這是一大問(wèn)題，這是我們忙中出錯(cuò)，說(shuō)明我們水平還不夠，說(shuō)明中醫(yī)的定量問(wèn)題不像西醫(yī)那么準(zhǔn)確，后一句話(huà)不是我推托責(zé)任，但我水平肯定有問(wèn)題。還有半個(gè)問(wèn)題，就是對(duì)于肝腎陽(yáng)虛的處理問(wèn)題，我們總感覺(jué)到很困難，你看后面的病歷就看得出，她吃了第二個(gè)處方，牙齒雖然好點(diǎn)，但食指的膿頭一直很難消，一碰到就痛，逼產(chǎn)生了瘀毒。過(guò)一會(huì)她的手指頭有一點(diǎn)寒、有一點(diǎn)痛，就又翻過(guò)來(lái)用當(dāng)歸四逆湯，有時(shí)候就當(dāng)歸四逆湯合陽(yáng)和湯，這樣用來(lái)用去，治療了一個(gè)多月，指頭的膿點(diǎn)才消失。我們治得如果您需要使用本文檔，請(qǐng)點(diǎn)擊下載按鈕下載!如果您需要使用本文檔，請(qǐng)點(diǎn)擊下載按鈕下載!15/15/29快？至少有可能吧。必須解除它的前提機(jī)理原因、病變，才能解決后果。二、幾點(diǎn)啟迪1、當(dāng)歸四逆湯主要是用以治療厥陰傷寒表證的方劑如果您需要使用本文檔，請(qǐng)點(diǎn)擊下載按鈕下載!如果您需要使用本文檔，請(qǐng)點(diǎn)擊下載按鈕下載!PAGEPAGE16/29那么厥陰表證如何確立呢？既然講厥陰表證，那為什么不講是太陽(yáng)表證？或者講它是手太陰肺的表證？注意，太陽(yáng)表證“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛”，她一個(gè)都沒(méi)有，主證不具備，雖然有但絕不是像第四例那樣一感冒就額角痛，它不是循太陽(yáng)經(jīng)脈所出現(xiàn)的癥狀。她也不會(huì)像太陽(yáng)經(jīng)以及手太陰肺經(jīng)的表證，初起就鼻塞、流鼻涕、咳嗽、打噴嚏，完全不一樣。也不像少陽(yáng)篇的第二條“少陽(yáng)中風(fēng)，兩耳無(wú)所聞，目赤、胸中滿(mǎn)而煩”，少陽(yáng)經(jīng)脈循耳前后，入耳中，所以少陽(yáng)中風(fēng)就耳鳴耳那么它也沒(méi)有厥陰里證，從《傷寒論》350如果您需要使用本文檔，請(qǐng)點(diǎn)擊下載按鈕下載!如果您需要使用本文檔，請(qǐng)點(diǎn)擊下載按鈕下載!17/17/29301下利的話(huà)那就是合病了，那就是厥陰里寒了，就要加吳萸、生姜了，要加附子、干姜了。它也沒(méi)有厥陰之里的陰陽(yáng)錯(cuò)雜這個(gè)特征，陰陽(yáng)錯(cuò)雜最常見(jiàn)的一個(gè)癥狀就是煩躁，我不知道大家有沒(méi)有注意過(guò)這個(gè)問(wèn)題？“煩躁欲死”（308）如何解釋?zhuān)俊霸瓴坏门P”（243如何解釋?zhuān)俊霸隉o(wú)暫安時(shí)”（337）又怎么解釋?zhuān)科鋵?shí)煩和躁是不同的。陽(yáng)就煩，如張仲景講烏梅丸證的蛔厥，厥陰爭(zhēng)的煩躁證，所以就跟厥陰里證鑒別出來(lái)了。如果您需要使用本文檔，請(qǐng)點(diǎn)擊下載按鈕下載!如果您需要使用本文檔，請(qǐng)點(diǎn)擊下載按鈕下載!PAGEPAGE20/29而無(wú)明顯的里癥。①寒痹厥陰經(jīng)脈營(yíng)血之癥：有受寒史；肢厥（冷、肢厥、手足清冷、指頭冷等；手足皮膚色暗（包括手足皮膚暗紅或紫暗，指趾暗紅、手足或指趾暗黑等；手足痛溫則癥減。②風(fēng)犯厥陰經(jīng)脈營(yíng)血之癥：多有汗出當(dāng)風(fēng)史，或平時(shí)常臥寐吹風(fēng)；肢麻（甚至微痹而木；竄痛（包括膚、肢、體竄痛，或掣痛，或閃痛③厥陰經(jīng)脈血痹之癥：脈沉細(xì)（重者脈細(xì)欲絕，次者脈沉細(xì)如絲，輕者脈略沉細(xì)；面色及手足膚色欠華（少數(shù)面色微黃，或面暗滯；爪甲欠華不堅(jiān)（包括爪甲薄、起棱、厚如石灰、爪甲易折、爪甲難長(zhǎng)；或皮下赤絡(luò)隱隱而色暗，或青絡(luò)較暴露突起；常有肢痛或循經(jīng)脈痛；或手足皮下腫，其色或白或紅；素略眩暈；或素月經(jīng)量少色暗。④病屬厥陰之表：血痹的現(xiàn)癥（肝藏血、主疏泄；寒風(fēng)之象（“厥陰之上，風(fēng)氣治之”，且肝多實(shí)證；兼證多合并厥陰里證（如第二、第三例；治療多兼以養(yǎng)肝血及活血，善后多以養(yǎng)肝血及活血為主；現(xiàn)癥基本上均屬體表組織、器2的加減運(yùn)用變化，來(lái)加減運(yùn)用。（如硬皮?。嗌郑壹哟ㄜ?，片姜黃等。寒邪凝結(jié)營(yíng)氣——凍瘡而腫——加皂刺、乳香、沒(méi)藥?；蚓植孔儼怠尤闆](méi)、甲珠、田七。減芍藥。芎、羌獨(dú)活