2023年循環(huán)系統(tǒng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)考筆記

循環(huán)系統(tǒng)心衰病因：1、心肌收縮力下降（心梗、高血壓）。2、前負(fù)荷↑。3后負(fù)荷↑（前夫后夫不給力）前負(fù)荷：容量負(fù)荷（射血之前）。后負(fù)荷：射血后，A壓↑前負(fù)荷見(jiàn)于：關(guān)（關(guān)閉不全）心（心臟?。┣胺蛟u(píng)（貧血）價(jià)（甲亢）后負(fù)荷見(jiàn)于：后夫提（高血壓）刀宰（瓣膜窄）肥（肺A高壓）羊慢性左心衰，肺V淤血，左房大，二尖瓣增大，聞及雜音，呼吸困難。心衰誘因：1、呼吸道感染。2、心律不齊（房顫最常見(jiàn)）。ANP（心鈉肽）↑，BNP（腦鈉肽）↑何心衰成正比。分類(lèi)：1、排出量：A、低排出量。B、高排出量（甲亢、AV漏、腳氣病、貧血、孕辰）2、位置：A、左心衰。B、右心衰。C、全心衰。左心衰右心衰表現(xiàn)左室、左房大→肺V壓↑右房、右室大（左側(cè)廢用肺血管破裂→粉痰三尖瓣相對(duì)關(guān)不全，胸骨左緣4.5肋收縮期雜音。最早：勞力性呼吸困難最典型：夜間陣發(fā)性呼吸困難最嚴(yán)重：端坐呼吸，雙肺底濕羅音肺心病：頸V怒張，肝頸、下肢腫。最典型的：肝頸回流征+心前區(qū)收縮期雜音：相對(duì)二尖瓣關(guān)閉不全交替脈奇脈右心衰→肺A高壓→肺血流↓→呼吸困難好轉(zhuǎn)。（病員長(zhǎng)期左心衰呼吸困難，忽然出現(xiàn)呼吸困難好轉(zhuǎn)提醒合并右心衰）心功能分期：A:二無(wú)→無(wú)心臟結(jié)構(gòu)改變，無(wú)癥狀體征。B→有改變無(wú)癥狀。C→二有。D→頑固心衰。心功能分級(jí)：有心梗Kllip→1、無(wú)心衰，無(wú)肺部羅音。2、肺羅音＜1/2。3、肺羅音＞1/2（肺（陳舊性心梗是NYHA分級(jí)）水腫）。4、休克：收縮壓＜90.無(wú)心梗NYHA→ N1、平?；顒?dòng)無(wú)癥狀。N2、一般活動(dòng)有癥狀，休息時(shí)無(wú)。N3、體力活動(dòng)明顯受限，小于正?；顒?dòng)。N4、不能從事任何活動(dòng)，休息時(shí)也有癥狀,端坐呼吸。診斷：金標(biāo)準(zhǔn)：超聲心動(dòng)圖UCGUCG：收縮功能→EF(射血分?jǐn)?shù))舒張功能→E/A＞1/2X線：1、心腔擴(kuò)大。2、肺淤血（可累線kerly）治療：1、限水，嚴(yán)重心衰＜1000-15002、抗感染。3、藥物：A利尿劑：排鈉排水，首選。急性→速尿，慢性→先消腫，然后劑量無(wú)限制使用。雙克+螺內(nèi)酯。B血管擴(kuò)張劑：僅在合并冠心病時(shí)使用，二狹，主狹禁用。硝普鈉→減少前后復(fù)合，擴(kuò)張小A、V,用于高血壓急救。初0.3mg，最大10mg。硝酸甘油→擴(kuò)張冠脈、肺A、擴(kuò)V，初10ug。C、ACEI：**普利1、轉(zhuǎn)心肌肥厚。2、改善愈后，減少死亡率。3、高鉀，↓腎功能，低血壓（副作用）。禁忌：血鉀＞5.5，肌苷＞225.4、干咳，ARB無(wú)干咳，**沙坦。5、用于心肌肥厚。6、起效時(shí)間2-3周D、β受體阻滯劑：**洛爾1、只有比索洛爾、卡地洛爾、美托洛爾才干治療心衰。2、起效時(shí)間2-3月。3、禁忌：急性心衰，心動(dòng)過(guò)緩，哮喘。4、心衰伴陳舊心梗首選。E、洋地黃：1、增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率，↓耗氧量。2、合用癥：心臟增大，房顫。3、禁忌：（急死肥魚(yú)價(jià)格低）洋地黃中毒：1、最早表現(xiàn)：厭食、胃腸道。2、最常見(jiàn)：心律失常，室早二聯(lián)律。3、最具特性：快速性心律失常伴房室傳導(dǎo)阻滯。4、黃綠視。中毒治療：1、血鉀低補(bǔ)鉀。2、血鉀不低首選苯妥英鈉，無(wú)用利多。3、嚴(yán)禁電復(fù)律4、一方面停藥。地高辛起效時(shí)間7天，西地蘭10分鐘，毒K用于冠心病。急性左心衰病員：廣泛前壁心梗。表現(xiàn)：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，粉色痰，雙肺濕羅音。治療：先看血壓，血壓高一方面硝普鈉，血壓低一方面西地蘭，不高不低用速尿。（急性心衰不能用ACEI，β受體阻滯劑，由于起效慢）心律失常P＜40傳阻Ⅲ，＜50病竇綜合征，＜60竇緩，＞100竇速。治療原則：1、沒(méi)有癥狀不治療、2血壓正常我用藥，血壓低我電擊3、看到偶發(fā)必觀測(cè)。藥物：Ⅰ：阻滯鈉通道：Ⅰ奎尼丁，ⅠB利多，ⅠC普羅帕酮（愛(ài)你別多鈔票）Ⅱ：β受體阻滯劑：阻斷腎上腺素能**洛爾Ⅲ：胺碘酮→阻斷K通道（小三需打點(diǎn)）Ⅳ：鈣通道阻滯劑：維拉帕米地爾硫唑所有心律失常診斷金標(biāo)準(zhǔn)：心電圖病竇P＜50。2、暈厥。3、人工起搏器（1周內(nèi)臨時(shí)，超過(guò)一周永久）房早：提早出現(xiàn)的P波，嚴(yán)重時(shí)用β受體阻滯劑。房顫：病因：風(fēng)心病二狹分類(lèi)：急性：＜24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)竇律，控制室律（＞24小時(shí)為慢性）慢性：陣發(fā)性：≤7天，能自行終止→防止復(fù)發(fā)+控制可抗凝連續(xù)性：＞7天，恢復(fù)竇律+抗凝長(zhǎng)期連續(xù)性：≥1年，患者有轉(zhuǎn)復(fù)的愿望，轉(zhuǎn)復(fù)竇律+抗凝永久性：≥1年，控制室律+抗凝臨床表現(xiàn)：P＞150次/分，并發(fā)癥：重要是體循環(huán)栓塞，聽(tīng)診：三不，心電圖：P波消失，可見(jiàn)f波，頻率350-600治療：急性1、原則：轉(zhuǎn)復(fù)竇律，控制室律。2、目的：休息P60-80，活動(dòng)＜100。3、轉(zhuǎn)復(fù)竇律用二酮，胺碘酮，普羅帕酮，一方面用胺碘酮，有心梗絕對(duì)不能用普羅帕酮。4、控制室律：首選β受體阻滯劑。非二氫（維拉帕拉、地爾硫唑）。房顫伴心衰→西地蘭。慢性房顫的治療：前3（周）后4（周）要抗凝，抗凝只用華法林，華法林123，這樣學(xué)習(xí)真簡(jiǎn)樸。室上速：最常見(jiàn)：預(yù)激綜合征（折返機(jī)制）臨床表現(xiàn)：1、陣發(fā)性心悸，突發(fā)突止，2、第一心音恒定，心室率規(guī)則。心電圖：1、P180次/分（150/250），2、可見(jiàn)逆行P波。QRS正常治療：1、刺激迷走N：頸動(dòng)脈竇，Valarvk。2、首選藥物：腺苷，如無(wú)效維拉帕米，但心衰禁用。（小3及第四類(lèi)藥）3、血壓低電擊，只有于室顫用肺同步4、預(yù)激綜合征引起的室上速不能刺激迷走N，首選射頻，無(wú)效用二酮5、預(yù)激綜合征復(fù)發(fā)最佳方法，射頻消融房顫室上速二狹三不P消失，f350-600轉(zhuǎn)復(fù)→二酮、β阻滯劑，次選4類(lèi)預(yù)激綜合征（折返機(jī)制）陣發(fā)性逆行P波150-250，心室率規(guī)律刺激迷走N，腺苷，次選4類(lèi)室性心律失常首選利多卡因，無(wú)效用胺碘酮房顫：1、轉(zhuǎn)復(fù)→二酮，減慢心率→β受體阻滯劑，→地爾硫唑維拉帕米心衰可加洋地黃室上速：腺苷→地爾硫唑維拉帕米室速：利多→胺碘酮洋地黃中毒：苯妥英鈉→利多。室速：1.病因：冠心病、心梗（瀕死感）2.心電圖：eq\o\ac(○,1)3個(gè)室早，eq\o\ac(○,2)QRS波寬敞畸形，eq\o\ac(○,3)S-T段與QRS相反，eq\o\ac(○,4)房室分離、心室?jiàn)Z獲、室性融合波（直接診斷）。3.治療：首選利多卡因→胺碘酮→普羅帕酮。房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期：0.12-0.2S，Ⅰ：PR間期＞0.2S,無(wú)QRS脫落。Ⅱ：Ⅱ1型：P-R進(jìn)行性延遲， QRS偶爾脫落，逐漸消失，（文氏現(xiàn)象）。Ⅱ2型：QRS忽然消失，房室比例3:1（Ⅲ：P波和QRS波無(wú)關(guān)系，QRS＜40次/分，大炮音，治療：首選人工起搏器。Ⅰ、Ⅱ用阿托品（只能阻滯房室結(jié)以上），異丙腎（用于任何部位阻滯）。心臟驟停與心臟猝死：病因：心臟驟停病因快速性心律失常（室顫、室速），冠心病，肺心病引起心臟猝死因素：心肌缺氧。急性癥狀發(fā)作1小時(shí)內(nèi)發(fā)生意識(shí)喪失。臨床表現(xiàn)分期：前驅(qū)：胸痛、疲乏，無(wú)力終末事件期：嚴(yán)重胸痛心臟驟停期：金標(biāo)準(zhǔn)：大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，銀標(biāo)準(zhǔn)：心音消失，銅標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)忽然喪失。生物死亡期：心臟停跳4-6分鐘-腦不可逆損傷，10秒鐘-意識(shí)喪失。治療：心肺復(fù)蘇：1.初期：CAB，C-胸外心臟按壓（胸骨下半部，兩乳頭之間，按壓5cm，平率100次/分）。A-開(kāi)放氣道，氣管插管。B-人工呼吸，單人、雙人都是30:22.后期：DEF，D-首選腎上腺素，E-檢測(cè)基本生命體征，F(xiàn)(電除顫)-單向波直流電360J，雙向波直流電（少見(jiàn)）150-200J3.復(fù)蘇后治療：eq\o\ac(○,1)循環(huán)功能穩(wěn)定是一切治療措施奏效的先決條件，eq\o\ac(○,2)腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后能否成功的關(guān)鍵。3心肺復(fù)蘇的病人有無(wú)抽蓄判斷有無(wú)腦水腫-甘露醇，物理降溫（33-34℃）。高血壓概念：收縮壓≥140，舒張壓≥90，只有收縮壓增高叫單純性收縮期高血壓。1級(jí)：140~15990~992級(jí)：1601003級(jí)：≥180110臨床表現(xiàn)：高血壓危象：前提：舒張壓必須＞130，有頭痛，有視力模糊，腎功能損害，血壓短期內(nèi)急劇增高，高血壓腦病血壓緩慢增高。eq\o\ac(○,1)急進(jìn)性舒張壓＞130，視網(wǎng)膜病變+視力模糊，3級(jí)眼底eq\o\ac(○,2)惡性高血壓（因素腎小球纖維素樣壞死），視乳頭水腫+4級(jí)眼底。高血壓腦?。罕憩F(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐。高血壓危象因素:eq\o\ac(○,1).男55歲，女65歲。eq\o\ac(○,2).吸煙。eq\o\ac(○,3).血膽固醇＞5.7。eq\o\ac(○,4).一級(jí)親屬發(fā)病，＜50歲。并發(fā)癥：只要看到并發(fā)癥就是極高危。eq\o\ac(○,1)、白蛋白尿＞30mg/H，eq\o\ac(○,2)、足背動(dòng)脈消失，eq\o\ac(○,3)、血尿素氮增高（CR男130，女120）。危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)1級(jí)2級(jí)3級(jí)0低中高1-2中中極高≥3高高極高有并發(fā)癥極高極高極高看到1就是低，看到2就是中，看到3就是高，3級(jí)高血壓只要有危象因素就是極高危，無(wú)論那級(jí)高血壓，只要有并發(fā)癥就是極高危。鑒別診斷：1、腎實(shí)質(zhì)性高血壓：現(xiàn)有腎病，再有高血壓。2、高血壓腎?。含F(xiàn)有高血壓，再有腎損害。3、腎血管性高血壓：腎A狹窄引起，上腹部可聞級(jí)血管雜音4、原發(fā)性醛固酮增多癥：高血壓，低血鉀。5、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤：間斷兒茶酚胺釋放增多，血壓陣發(fā)性增高。6、積極脈縮窄：上下肢血壓不等。7、積極脈夾層：左右上肢血壓不等。治療：1.改善生活行為，運(yùn)動(dòng)，進(jìn)食鈉＜6g/日2.BMI ＜253.降壓治療對(duì)象：二級(jí)以上高血壓才用藥，≥160/1004.目的：eq\o\ac(○,1)一般患者、或有心衰：＜140/90。eq\o\ac(○,2)糖尿?。海?40/80。3收縮期高血壓控制到140-150。藥物：1.利尿劑：排水、排鈉。合用征：水腫伴高血壓首選，老人合并高血壓。副作用：低鉀，高尿酸。痛風(fēng)、高血脂、孕娠禁用。2.血管緊張素酶克制劑（ACEI）：**普利，可減少胰島素抵抗，減少尿蛋白，急性心梗。高血壓合并糖尿病、腎病、急性心梗首選。禁用：腎A狹窄、腎損害（肌酐＞225）、高鉀、孕娠。3.鈣離子拮抗劑：（CCB）eq\o\ac(○,1)二氫類(lèi)：硝苯地平（老年人用）適應(yīng)癥：冠心病、糖尿病、外周血管病，飲酒的老年人。高血壓+心率＜60次/分首選，高血壓合并變異性心絞痛首選，高血壓合并冠心病心絞痛首選。禁忌癥：心衰、房室傳阻。eq\o\ac(○,2)非二氫：維拉帕米、地爾硫卓（年輕人用）4.β受體阻滯劑（克制心臟收縮）：**洛爾，減慢心率。適應(yīng)癥：高血壓合并心率快。陳舊性心梗伴高血壓首選，心梗二級(jí)防止。禁忌癥：心動(dòng)過(guò)緩，房室傳阻，哮喘。（老人水腫利尿，陳舊率快洛爾，二能防止心梗，心緩?fù)庵茏冃?，冠心改道喝粥，心衰心梗肥胖緊張）頑固性高血壓：最常見(jiàn)的因素：胰島素抵抗。高血壓急癥：硝普鈉。冠心病最重要的危險(xiǎn)因素：高血脂。飲酒不是危險(xiǎn)因素。好發(fā)部位：左前降支。分類(lèi)：一、急性冠脈綜合征：1、不穩(wěn)定性心絞痛S-T段不抬高，不能溶栓2、非S-T抬高性心肌梗死3、S-T段抬高性心肌梗死S-T段抬高，首選溶栓二、慢性冠心病：1、穩(wěn)定性心絞痛，2、無(wú)癥狀性心絞痛心絞痛：發(fā)作性胸骨后疼痛，只要是心肌供血局限性引起，疼痛數(shù)分鐘，＞一小時(shí)心梗。分類(lèi)：勞力性心絞痛：1.初發(fā)：1月內(nèi)2.穩(wěn)定：1月以上3.惡化：1月以上，發(fā)作次數(shù)增長(zhǎng)，病情越來(lái)越嚴(yán)重。變異性心絞痛：（冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛）因素：冠狀動(dòng)脈痙攣，S-T段一過(guò)性抬高。CCB治療效果好，禁用β受體阻滯劑。梗死后心絞痛：除了穩(wěn)定性心絞痛以外，其他所有的都是不穩(wěn)定心絞痛。臨床表現(xiàn)：胸痛：胸骨上端后方。向左肩，左臂等處放射痛。壓榨感，緊縮感，＜15分鐘，舌下含化硝酸甘油立即好轉(zhuǎn)。實(shí)驗(yàn)室：1.心電圖:S-T段壓低。2.心電圖負(fù)荷實(shí)驗(yàn)：冠心病病人非創(chuàng)傷的一方面檢查方法，S-T向下≥0.1--心絞痛，S-T段抬高--心肌梗死。3.24小時(shí)心電圖監(jiān)測(cè)。4.冠脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)。5.冠心病有無(wú)缺血最佳的檢查時(shí)：放射性核素心肌顯像。治療：穩(wěn)定性：1、發(fā)作期舌下含化硝酸甘油。2、緩解期：eq\o\ac(○,1)硝酸酯類(lèi)（消心痛）eq\o\ac(○,2)β受體阻滯劑eq\o\ac(○,3)CCB。不穩(wěn)定性：硝酸甘油一般不能緩解。硝酸酯類(lèi)、β受體阻滯劑、CCB+抗凝（阿司匹林、肝素等）。心肌梗死：1、病因：冠心病破裂斑塊血栓的形成最常見(jiàn)。2、心肌缺血20-30分鐘開(kāi)始梗死。3、好發(fā)時(shí)間：飽餐后，上午，用力大便。4、好發(fā)部位：左前降支。2、臨床表現(xiàn)：1、先兆癥狀：初發(fā)性和惡化性心梗最常見(jiàn)。2、疼痛：瀕死感，硝酸甘油不緩解，疼痛＞1小時(shí)。3、心律失常：75%病人可見(jiàn)，最為常見(jiàn)的心律失常—室早。4、24小時(shí)內(nèi)死亡最常見(jiàn)—室顫。5、快左前，慢右下：快左前—左冠狀動(dòng)脈前臂心肌梗死，快速性心律失常，慢右下—下壁心梗，慢性心律失常。6、心梗合并休克心梗面積≥40%3、實(shí)驗(yàn)室：心電圖：有Q波心肌梗死：S-T弓背抬高，病理性Q波（提醒心肌已經(jīng)壞死），T波倒置。有Q波的是大塊心肌梗死，無(wú)Q波心肌梗死：S-T下移＞0.1，心內(nèi)膜下梗死或冠脈梗死。心肌梗死定位：1.2.3.4.5=V1.V2.V3.V4.V5。Ⅰ、AVL→側(cè)（高側(cè)）。Ⅱ、Ⅲ、AVF→下。（前間123，局前345，前側(cè)567（+側(cè)），廣前1-5，下間123，下側(cè)567，正后有78，高側(cè)L3）確診：金標(biāo)準(zhǔn)：心肌酶肌鈣蛋白I、T。次之CKM-B（用于判斷溶栓成功與否），連續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的是乳酸脫氫酶。出現(xiàn)時(shí)間高峰連續(xù)時(shí)間肌鈣蛋白I3-4小時(shí)11-1411-24肌鈣蛋白T3-4小時(shí)24-48小時(shí)10-14天CKM-B（肌酸同工酶）4小時(shí)16-24小時(shí)3-4天肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）1-2小時(shí)12小時(shí)1-2天CKM-B—我和小梅約好下午4點(diǎn)約會(huì)，現(xiàn)在16:24還沒(méi)來(lái)，我打算3、4天不理他。（3個(gè)4）肌鈣蛋白T—他們3個(gè)人一到兩天就要值班，10天半月不能參與考試。(T媽的4個(gè)4)4、并發(fā)癥：eq\o\ac(○,1)乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：最常見(jiàn)，心梗+心尖區(qū)雜音（可拉音）直接診斷：一過(guò)性失調(diào)，連續(xù)性斷裂，可拉音就是斷裂。eq\o\ac(○,2)心臟破裂：1周內(nèi)，好發(fā)左室游離壁，胸骨左緣3-4肋雜音，（2-3肋左房破裂）。eq\o\ac(○,3)栓塞：左腦右肺（左室最常見(jiàn)）。eq\o\ac(○,4)心室壁瘤：左心室最常見(jiàn)，心界向左側(cè)擴(kuò)大，（心肌梗死出現(xiàn)心界擴(kuò)大就是心室壁瘤）。eq\o\ac(○,5)心肌梗死出現(xiàn)心前區(qū)摩擦音就是梗死后綜合征。所有心肌梗死并發(fā)癥首選檢查—超聲心動(dòng)圖，治療都是手術(shù)。5、治療：eq\o\ac(○,1)絕對(duì)臥床休息12小時(shí)，如無(wú)并發(fā)癥，24小時(shí)內(nèi)鼓勵(lì)床上活動(dòng)肢體，無(wú)低血壓3天可在病房活動(dòng)。eq\o\ac(○,2)解除疼痛：?jiǎn)岱?-10mg，杜倫丁50-100mg。eq\o\ac(○,3)心肌再灌注（最重要）A：溶栓：30分鐘內(nèi)開(kāi)始（時(shí)間窗6-12小時(shí)），適應(yīng)癥：S-T段抬高性心梗，75歲以上不溶栓，禁忌：出血性疾病，藥物：尿激酶、鏈激酶、RT-Pa。成功的標(biāo)志：2小時(shí)S-T降＞50%，胸痛基本小時(shí)，再灌注心律失常，CKM-B峰值提前（降無(wú)亂前），出現(xiàn)任何一個(gè)提醒成功。B:介入：90分內(nèi)可以介入治療（急性心梗合并休克選積極脈內(nèi)球囊辯駁術(shù)）。非S-T抬高心梗：有并發(fā)癥用介入，無(wú)并發(fā)癥用肝素。心律失常的治療：室早—利多卡因，無(wú)效用胺碘酮。室速—利多卡因，無(wú)效電擊緩慢性—阿托品Ⅲ傳阻—起搏器可以防止梗死范圍擴(kuò)大的藥物：β阻滯劑。右心室梗死禁用利尿劑。心臟瓣膜疾?。?、病因：風(fēng)心?。ㄎ覈?guó)）。瓣膜退行性變（外國(guó)）。2、診斷標(biāo)準(zhǔn)：狹窄→UCG，關(guān)閉不全→多普勒，次選UCG。3、治療都是手術(shù)。二尖瓣狹窄：1、病因：風(fēng)心病，2年出現(xiàn)二狹，風(fēng)心病病菌→溶血性鏈球菌。2、正常二尖瓣4-6cm2，輕＞1.5，中1-1.5，重＜1。3、第一個(gè)增大的是左房，二狹：左房壓力↑→肺V高壓→肺淤血（呼吸困難，咯血，X線可累比線）→肺A高壓→肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全（格斯雜音）→右室增大→晚期三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全（胸骨左緣4-5肋雜音）。4、臨床表現(xiàn)：eq\o\ac(○,1)最常見(jiàn)呼吸困難.eq\o\ac(○,2)咯血（支氣管V破裂）eq\o\ac(○,3)體征：雙顴發(fā)紅。雜音收縮期舒張期二、三尖瓣關(guān)（關(guān)閉不全開(kāi)（狹窄）主、肺動(dòng)脈開(kāi)關(guān)5、實(shí)驗(yàn)室：eq\o\ac(○,1)、心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音，不傳導(dǎo)。eq\o\ac(○,2)、開(kāi)瓣音（說(shuō)明瓣膜彈性好，可做手術(shù)）。eq\o\ac(○,3)、格斯雜音（肺A相對(duì)關(guān)閉不全→胸骨左緣2肋）。eq\o\ac(○,4)、梨形心，雙房影。eq\o\ac(○,5)、晚期只有左室不大。eq\o\ac(○,6)、心電圖：雙峰P波，房顫（P波消失）。eq\o\ac(○,7)、確診靠：UCG：城墻樣改變。eq\o\ac(○,8)、最常見(jiàn)的并發(fā)癥：房顫，最危險(xiǎn)并發(fā)癥→腦栓塞，最致命的并發(fā)癥→右心衰。治療：有開(kāi)瓣音→首選經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)，其他的都選瓣膜置換。二尖瓣關(guān)閉不全1.病因：慢性→風(fēng)心?。ㄎ覈?guó)），急性→乳頭肌功能失調(diào)或關(guān)閉不全。風(fēng)心病2023并發(fā)二不全。最先左房增大→晚期左室增大。2.心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音，向腋下或左肩傳導(dǎo)，心界擴(kuò)大，心界左下移位。3.第一心音減弱。4.二尖瓣脫垂綜合癥：收縮中晚期可拉音。5.確診：多普勒，次選UCG。6.治療：人工瓣膜置換。積極脈瓣狹窄：1.風(fēng)心病（我國(guó)），瓣膜退行性變（國(guó)外）2.面積：3-4cm2,輕＞1.5，中1-1.5，重＜1。3.最先左室增大→冠脈受壓（出現(xiàn)心絞痛），呼吸困難，胸痛，暈厥（積極脈瓣狹窄三聯(lián)征）。4.雜音：收縮期噴射樣雜音，胸骨左緣三肋（第二聽(tīng)診區(qū)），右緣二肋（第一聽(tīng)診區(qū)）。第四心音明顯。5.確診：UCG。6.治療：eq\o\ac(○,1)禁用血管擴(kuò)張劑（可引起直立性低血壓）。eq\o\ac(○,2)人工瓣膜置換。適應(yīng)癥：A.重度狹窄，跨膜壓＞50。B.出現(xiàn)積極狹窄三聯(lián)征中任何一個(gè)。C.于病程長(zhǎng)短，瓣膜是否鈣化無(wú)關(guān)。積極脈瓣關(guān)閉不全：1.病因：慢性→風(fēng)心病，急性→感染性心內(nèi)膜炎。2.脈壓差增大→周邊血管征（點(diǎn)頭征、水沖脈、槍擊音、杜氏雙重雜音、毛細(xì)血管搏動(dòng)）。左室增大，左房增大，肺淤血，呼吸困難，暈厥。3.舒張期吹風(fēng)樣、潑水樣雜音，向心尖區(qū)傳導(dǎo)。二尖瓣相對(duì)狹窄（奧呋雜音，亞硝酸可是雜音減弱）。4.確診：多普勒，次選UCG。感染性心內(nèi)膜炎：發(fā)熱+心臟雜音+周邊體征急性感染性心內(nèi)膜炎：積極脈瓣→金黃色葡萄球菌→萘呋西林（1周之內(nèi)急性）亞急性感染性心內(nèi)膜炎：二尖瓣、積極脈瓣→草綠色鏈球菌→青霉素1200-1800萬(wàn)U臨床表現(xiàn)：eq\o\ac(○,1)發(fā)熱+心臟雜音，直接診斷，亞急性多見(jiàn)。eq\o\ac(○,2)周邊血管征：Janeay損害（手掌、腳掌出血），Olser小結(jié)（手指腹出血），Roth斑（視網(wǎng)膜充血），只有Janeay見(jiàn)于急性，此外2個(gè)都是亞急性見(jiàn)。脾大、貧血、杵狀指、瘀點(diǎn)，淤血。并發(fā)癥：1.最常見(jiàn)（死亡）因素：心衰→積極脈瓣。2.心肌膿腫→積極脈瓣。3.動(dòng)脈栓塞→腦。4.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤→近端積極脈。除了細(xì)菌性動(dòng)脈瘤見(jiàn)于亞急性，其他的都見(jiàn)于急性心內(nèi)膜炎。實(shí)驗(yàn)室：1、金標(biāo)準(zhǔn)→血培養(yǎng)，寒顫時(shí)抽血最佳，第一日前3小時(shí)，每小時(shí)一次，次日在采血3次，血培養(yǎng)至少3周。2、銀標(biāo)準(zhǔn)→UCG：eq\o\ac(○,1)經(jīng)胸敏感度70%eq\o\ac(○,2)食管95%。銅標(biāo)準(zhǔn)：心臟雜音（多見(jiàn)積極脈關(guān)閉不全）+發(fā)熱。治療：1.初期、大劑量、長(zhǎng)療程消炎，療程4-6周。2.耐藥選萬(wàn)古霉素。真菌性或贅生物＞10mm必須手術(shù)。心肌疾?。簲U(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病、限制性心肌病、致心律失常性心肌病。擴(kuò)張性心肌病：1.心腔擴(kuò)大，收縮功能減退。2.充血性心力衰竭，好發(fā)于年輕人。3.實(shí)驗(yàn)室：X線→心腔擴(kuò)大，心胸比＞50%，確診：UCG→一大（心腔大）二薄（室壁?。┤酰ㄊ冶诓珓?dòng)弱）四?。ǘ獍觊_(kāi)放幅度?。┿@石雙峰圖形。4.治療：最佳→心臟移植，β受體阻滯劑。肥厚性心肌病：1.心室肌肥厚，室間隔不對(duì)稱(chēng)性肥厚，伴有流出道狹窄（梗阻），冠脈受壓→積極脈狹窄三聯(lián)征表現(xiàn)。2.（若無(wú)法與積極脈狹窄鑒別→三聯(lián)征+＜40歲=肥厚性梗阻性心肌病，三聯(lián)征+＞40歲=積極脈狹窄)。3.梗阻越嚴(yán)重，雜音越響，治療的目的就是減弱雜音強(qiáng)度。雜音增強(qiáng)→運(yùn)動(dòng)、憋氣、含化硝酸甘油（禁用肥厚梗阻性心臟?。╇s音減弱→β受體阻滯劑（別動(dòng)）、蹲下。實(shí)驗(yàn)室：UCG：1.室間隔：后壁＞1.3。2.二尖瓣瓣葉收縮期前移。3.可出現(xiàn)病理性Q波。治療：禁用：洋地黃、多巴胺、硝酸甘油。能用β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑。擴(kuò)張肥厚病因心腔擴(kuò)大，收縮↓室間隔不對(duì)稱(chēng)肥厚臨床表現(xiàn)充血性心衰積極脈狹窄三聯(lián)征心電圖無(wú)病理Q波有病理Q波確診鉆石雙峰ASM現(xiàn)象治療：心臟移植、β阻滯劑β、鈣通道阻滯劑心肌炎病因：感染：兩菌（真菌、細(xì)菌）兩體（螺旋體、立克次體）兩蟲(chóng)（蠕蟲(chóng)、原蟲(chóng)）病毒（最重要）非感染：過(guò)敏、變態(tài)、藥物（最常見(jiàn)藥物：阿霉素）病毒性心肌炎：最常見(jiàn)：科薩奇B病毒。臨床表現(xiàn)：eq\o\ac(○,1)前驅(qū)癥狀：發(fā)病前1-3周有感染。eq\o\ac(○,2)心肺癥狀：AS綜合征—與發(fā)熱限度不平行的心動(dòng)過(guò)速。eq\o\ac(○,3)好發(fā)于30歲以下。eq\o\ac(○,4)心肌酶高，可出現(xiàn)Q波。只要上感病史+心肌酶增高=心肌炎。實(shí)驗(yàn)室：心內(nèi)膜心肌活檢。治療：對(duì)癥治療。心包炎：我國(guó)最常見(jiàn)的病因是：病毒感染，科薩奇病毒。纖維蛋白性心包炎：1、最典型表現(xiàn)：心前區(qū)疼痛，深呼吸或變換體位加重。2、體征：心包磨察音（抓刮樣、搔抓樣）。滲出性心包炎：1、最突出表現(xiàn)：呼吸困難。2、心濁音界兩側(cè)擴(kuò)大。3、大量積液(Ewirt)：左肩胛骨濁音，左肺支氣管呼吸音。4、奇脈。5、心包壓塞三聯(lián)征。頸靜脈怒張、動(dòng)脈血壓下降、心音遙遠(yuǎn)。6、心界擴(kuò)大，成人積液＜250，兒童＜150無(wú)表現(xiàn)。燒瓶心=心包積液。靴型心=積極脈關(guān)閉不全。梨形心=二狹。S-T段弓背向下（凹面向上）。確診：UCG。心包穿刺：絕對(duì)不能用來(lái)證實(shí)有無(wú)心包積液，作用：擬定性質(zhì)，解輕癥狀，穿刺排膿（慢放）。休克有效血容量局限性、灌注局限性（不涉及肝、脾、淋、血竇、停留在毛細(xì)血管里的血液）本質(zhì)：細(xì)胞缺氧分類(lèi)：1、休克微循環(huán)收縮期（休克代償期）：交感N興奮→兒茶酚胺↑→心律增快→毛細(xì)血管收縮（血只出不近）。2、擴(kuò)張期（失代償期）：體內(nèi)大量酸性物質(zhì)堆積。大量毛細(xì)血管擴(kuò)張（只進(jìn)不出）3、休克晚期（DIC期）：血液高凝狀態(tài)。輕中重血壓正?；蛏愿撸ń饦?biāo)準(zhǔn)）收縮壓90-70（涉及70）＜70P＜140100-200快，摸不清發(fā)涼發(fā)冷四肢厥冷失血量800（20%）800-1600（20-40）＞1600（＞40%）分度：監(jiān)測(cè)：一般監(jiān)測(cè)：A.精神狀態(tài)。B.皮膚溫度色澤。C.血壓監(jiān)測(cè)（收縮壓＜90，脈壓差＞20）。D.休克指數(shù)：脈率/收縮壓，0.5左右無(wú)休克，＞1-1.5有休克，＞2嚴(yán)重休克。E.尿量：＜30/h說(shuō)明有休克。尿量是休克監(jiān)測(cè)中最簡(jiǎn)樸、最可靠的指標(biāo)。特殊檢測(cè)：1.最常用(CPV)，正常5-10，比收縮壓更敏感。CVP＜5→血容量局限性，＞15→心功能不全，肺血管過(guò)度收縮。＞20→充血性心衰。2.肺毛細(xì)血管壓（PCWP）：反映左房壓力，正常值6-15mmHg。mmHg×4÷30=千帕。3心臟指數(shù)（CI）：正常值2.5-3.5，最適合不同個(gè)體間比較心功能指數(shù)。4.動(dòng)脈血?dú)夥治觥?.動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定：能反映休克愈后。6.DIC：小板80，酶原＞3，纖維蛋白1.5，3P實(shí)驗(yàn)見(jiàn)碎紅。治療：體位：兩頭翹，頭抬高20-30°，下肢抬高15-20°。補(bǔ)液：首選平衡鹽溶液擴(kuò)張劑：休克病人在血容量未局限性情況下禁用。強(qiáng)心劑：血容量足，休克無(wú)好轉(zhuǎn)可用→多巴胺（可改善腎血流量）重度感染休克或特別嚴(yán)重休克可用激素，其他類(lèi)型不用。低血容量休克1、失血量＞20%2、CVP與血壓關(guān)系。常壓CVP，高縮低就低。低壓CVP，高高衰低低。正常衰或低正常血壓：CVP高→容量血管收縮（治療舒張血管）。CVP低→血容量局限性（治療補(bǔ)液）血壓低：CVP高→血容量多（強(qiáng)心、舒張血管）。CVP低→血容量局限性（補(bǔ)液）血壓低：CVP正?！乃セ蜓萘烤窒扌浴a(bǔ)液實(shí)驗(yàn)：好轉(zhuǎn)→血容量局限性，無(wú)好轉(zhuǎn)→心衰。感染性休克（G-桿菌多見(jiàn)）暖休克：少見(jiàn)G+桿菌丟失液體少尿量＞30冷休克：多見(jiàn)G-