vte的病理基礎(chǔ)和發(fā)病率課件

曲樂豐DepartmentofVascularandEndovascularSurgery,ChangzhengHospital,affiliatedtotheSecondMilitaryMedicalUniversity第十二屆骨科護(hù)理與技術(shù)新進(jìn)展暨靜脈血栓預(yù)防與護(hù)理專題研討班VTE的病理基礎(chǔ)、發(fā)病率及防治

WeCareAboutLife

血管外科臨床診治范疇

靜脈血栓形成的常見部位

小腿腓腸肌是DVT形成的最常見部位

如無預(yù)防,發(fā)生率約30-60%

腘靜脈或股靜脈發(fā)生率約10-20%

靜脈管徑越大所形成的栓子也越大

靜脈血栓（VTE）發(fā)病率年發(fā)病率0.8/1000所有住院病人發(fā)病率為25%所有DVT病人中，有1/3會發(fā)生肺栓塞男女性別比率為1.2:1住院患者VTE發(fā)病率極高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTEPE致死性PEVTE發(fā)病率（％）VTE＝靜脈血栓栓塞性疾病PE＝肺動脈栓塞年首發(fā)癥狀性DVT后VTE的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高在一所意大利大學(xué)血栓門診進(jìn)行的前瞻性的隊(duì)列研究，納入355例1986年1月至1991年12月發(fā)生首次癥狀性DVT的患者2Prandonietal.AnnInternMed.1996;125:1-7.累積發(fā)生率（%）2009年11月比利時(shí)亞歷山大親王2006年北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教授熊卓為2009年8月韓國前總統(tǒng)金大中2009年2月波蘭著名前奧運(yùn)會女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡26歲2010年2月我國優(yōu)秀的八一女藍(lán)隊(duì)員王凡25歲肺動脈栓塞（PE）——沉寂殺手靜脈血栓形成(VTE)HirshandHoak.Circulation.1996;93:2212-2245.Turkstraetal.ThrombHaemost.1997;78:489-496.

Meignanetal.ArchInternMed.2000;160:159-164.

遠(yuǎn)端DVT

近端DVT無癥狀

有癥狀肺栓塞無癥狀有癥狀7%70%致死性肺栓塞無癥狀病例占75%VTE病理血栓分類：1.紅血栓

2.白血栓

3.混合血栓紅血栓白血栓混合血栓

VTE危險(xiǎn)因素

身體活動減少合并創(chuàng)傷、手術(shù)和其他嚴(yán)重的疾病血栓栓塞病史、心輸出量減少、腫瘤、心臟病、肥胖、口服避孕藥和妊娠、久座等凝血機(jī)制異常：抗凝血酶缺乏、蛋白C和蛋白S缺乏、血小板減少癥和纖溶酶原激活抑制物增加

醫(yī)源性上腔靜脈留置插管、放置起博器

VTE有關(guān)的臨床因素

年齡:促使靜脈回流的肌肉泵作用缺乏以前有靜脈血栓病史靜脈功能不足，靜脈曲張充血性心衰慢性呼吸衰竭肥胖年齡:血液流變學(xué)和凝血系統(tǒng)的改變癌癥手術(shù)制動失代償?shù)某溲孕乃ソ谛募」Ｈ酗L(fēng)合并癱瘓炎癥感染脫水心肌梗塞肥厚性心肌病腎病綜合征患者疾病血流淤滯DVT的危險(xiǎn)性高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮破壞手術(shù)感染治療相關(guān)因素治療相關(guān)性風(fēng)險(xiǎn)因素大型手術(shù)中心靜脈插管/靜脈插管化療，特別是使用：貝伐單抗沙利度胺/來那度胺加高劑量地塞米松外源性雌激素復(fù)合物激素替代治療（HRT）避孕藥他莫昔芬/雷洛昔芬己烯雌酚如果可調(diào)整的風(fēng)險(xiǎn)因素吸煙、煙草肥胖活動水平/運(yùn)動量多發(fā)性骨髓瘤因素

M蛋白>1.6g/dL進(jìn)展性高粘狀態(tài)NCCN-2011-----NCCN2011深靜脈血栓（DVT）較為常見深靜脈血栓分型中央型周圍型混合型全肢型無癥狀肺部癥狀咳嗽胸痛咯血影響循環(huán)胸悶氣急右心衰猝死致命PE病例中有一半是在瀕臨死亡前檢查出來的大約有80%的DVT患者無臨床癥狀DVT后果：肺栓塞(沉寂殺手)

VTE

形勢嚴(yán)峻

常見血管疾病涉及多個學(xué)科癥狀隱匿易被忽視費(fèi)用高昂沉重負(fù)擔(dān)無癥狀VTE研究現(xiàn)狀和發(fā)展動態(tài)致死性PEDVT診斷嚴(yán)重滯后.70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)1僅有不足一半的病人能得到診斷2肺動脈栓子75%～90%來源于下肢深靜脈和盆腔靜脈叢內(nèi)的血栓GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.JRoyalSocMed.1989;82:203–20532個國家存在VTE風(fēng)險(xiǎn)的患者

比例為52％N=68,183Mean

=

52%50％的VTE患者需接受預(yù)防治療Mean=50%N=35,3292012年（ACCP-9臨床實(shí)踐指南）CHEST2012;141(2)(Suppl):7S–47S

ACCP-9抗栓與血栓預(yù)防臨床診斷指南(首次提出首發(fā)下肢DVT驗(yàn)前概率低的患者的診斷模式)

ACCP-9建議分級系統(tǒng)每條建議均按風(fēng)險(xiǎn)-獲益和證據(jù)強(qiáng)度分級風(fēng)險(xiǎn)-獲益分級為

1(推薦)或2（建議）證據(jù)強(qiáng)度分級為

A（高）與RCT的結(jié)果一致B（中）與RCT的結(jié)果不一致C（低）觀察性研究推薦級別的治療意見適用于大多數(shù)患者，而建議級別的治療意見因不同的患者而異，同時(shí)也需顧及患者的意向

圍手術(shù)期的抗栓治療管理：

ACCP-9臨床實(shí)踐指南圍手術(shù)期血栓栓塞的危險(xiǎn)因素分層1、對于急性深靜脈血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）的患者2、對于近端深靜脈血栓形成或肺栓塞的患者3、對于由手術(shù)或一過性非手術(shù)危險(xiǎn)因素所引起的首次近端DVT或PE患者4、對于無誘因的首次發(fā)生近端DVT或PE患者5、對于合并癌癥的首次發(fā)生近端DVT或PE患者6、對于廣泛淺靜脈血栓形成的患者

……

ACCP-9臨床實(shí)踐指南Rogers評分美國外科醫(yī)師學(xué)會，2002－2004年間一項(xiàng)前瞻性研究181,907名患者，1,162發(fā)生VTE（0.63%）發(fā)生VTE的患者30天死亡率11.9%(未發(fā)生者2.54%)RogersetalVenousThromboembolicEventsafterGeneralandVascularSurgeryJAmCollSurg2007ThisarticleispartofagroupofarticlesfromthePatientSafetyinSurgeryStudy,ademonstrationprojectbetweentheDepartmentofVeteransAffairsNationalSurgicalQualityImprovementProgramandtheAmericanCollegeofSurgeonsCaprini評分2005年，Pr.JosephACaprini發(fā)表了一個細(xì)致的風(fēng)險(xiǎn)評估模型并在2009年進(jìn)行了更新:識別出個體患者的風(fēng)險(xiǎn)因素目標(biāo)=個體化預(yù)防TheUniversityofMichiganHealthSystem驗(yàn)證并采用了這套風(fēng)險(xiǎn)評估模型，對患者進(jìn)行個體化VTE預(yù)防個體化評估－VTE危險(xiǎn)分層

DVT

治療目標(biāo)

早期抗凝（及時(shí)、足量）：控制癥狀,防止血栓蔓延或栓塞

重建靜脈通路維持靜脈瓣膜功能

后期延長抗凝：預(yù)防VTE復(fù)發(fā)及其并發(fā)癥（PTS）

防止復(fù)發(fā)

DVT標(biāo)準(zhǔn)治療?

支持療法:

急性：臥床，抬高患肢慢性：彈力襪?

藥物

抗凝藥物?

手術(shù)

靜脈血栓去除；靜脈結(jié)扎或靜脈抽剝術(shù)?

溶栓治療2012年7月中國最新權(quán)威DVT指南發(fā)布

2012年7月，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組在中華外科雜志上發(fā)表了其最新更新的第2版《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》，這是繼2008年第一版之后的首次更新。3.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期DVT繼發(fā)危險(xiǎn)因素：2012年版新增部分內(nèi)容

2008年指南2012年指南3.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期2012中國DVT指南---診斷流程4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期深靜脈血栓形成診斷流程2012中國DVT指南--DVT輔助檢查方法

建議首選多普勒超聲檢查阻抗體積描記測定血漿D-二聚體測定彩色多普勒超聲探查放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影靜脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）血漿D-二聚體測定多普勒超聲檢查（首選）螺旋CT靜脈成像MRI靜脈成像靜脈造影血漿D-二聚體測定、多普勒超聲、靜脈造影仍是DVT檢查的最主要檢查方法，但是最新指南將多普勒超聲檢查定為了DVT檢查的首選。3.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期2008年指南2012年指南2012中國DVT指南

新舊指南一致推薦抗凝是DVT治療的基石主要治療方法2008舊指南適應(yīng)癥2012新指南適應(yīng)癥抗凝抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)治療抗凝是DVT的基本治療溶栓治療治療急性期的嚴(yán)重髂股靜脈血栓在適當(dāng)?shù)目鼓委熛隆？煽紤]使用溶栓治療。建議導(dǎo)管溶栓的使用應(yīng)限定于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓患者。對于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預(yù)生存期≥1年，出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓，如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓。手術(shù)取栓對于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓形成，可考慮使用取栓術(shù)。出現(xiàn)股青腫時(shí)應(yīng)立即手術(shù)取栓，對于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。下肢靜脈濾器對于大多數(shù)DVT患者，推薦不常規(guī)應(yīng)用腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或者充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。3.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期抗凝藥物有效降低VTE的發(fā)生率總體

DVT發(fā)生率(%)5.GeertsWH,etal.Chest2001；6.ErikssonBl,etal.NEnglJMed.2008；7.LassenMR,etal.NEnglJMed.20082012中國DVT指南

--建議DVT患者長期抗凝治療2008年指南2012年指南3.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期DVT的長期治療DVT患者需長期抗凝治療以防止出現(xiàn)（15%~50%）有癥狀的血栓發(fā)展和/或復(fù)發(fā)性靜脈血栓事件。長期治療DVT患者需長期抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復(fù)發(fā)。延長抗凝治療時(shí)限顯著降低VTE復(fù)發(fā)率NEnglJMed1999;340:901-907雙盲隨機(jī)研究，納入原發(fā)性VTE的患者，比較抗凝治療3個月和延長抗凝至12個月的療效。共納入327例患者。2012中國DVT指南

--溶栓治療主要治療方法2008舊指南適應(yīng)癥2012新指南適應(yīng)癥抗凝抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)治療抗凝是DVT的基本治療溶栓治療治療急性期的嚴(yán)重髂股靜脈血栓在適當(dāng)?shù)目鼓委熛??？煽紤]使用溶栓治療。建議導(dǎo)管溶栓的使用應(yīng)限定于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓患者。對于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預(yù)生存期≥1年，出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓，如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓。手術(shù)取栓對于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓形成，可考慮使用取栓術(shù)。出現(xiàn)股青腫時(shí)應(yīng)立即手術(shù)取栓，對于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。下肢靜脈濾器對于大多數(shù)DVT患者，推薦不常規(guī)應(yīng)用腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或者充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。3.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期2012中國DVT指南

--手術(shù)取栓主要治療方法2008舊指南適應(yīng)癥2012新指南適應(yīng)癥抗凝抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)治療抗凝是DVT的基本治療溶栓治療治療急性期的嚴(yán)重髂股靜脈血栓在適當(dāng)?shù)目鼓委熛??？煽紤]使用溶栓治療。建議導(dǎo)管溶栓的使用應(yīng)限定于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓患者。對于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預(yù)生存期≥1年，出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓，如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓。手術(shù)取栓對于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓形成，可考慮使用取栓術(shù)。出現(xiàn)股青腫時(shí)應(yīng)立即手術(shù)取栓，對于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。下肢靜脈濾器對于大多數(shù)DVT患者，推薦不常規(guī)應(yīng)用腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或者充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。3.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期2012中國DVT指南

--下腔靜脈濾器的放置主要治療方法2008舊指南適應(yīng)癥2012新指南適應(yīng)癥抗凝抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)治療抗凝是DVT的基本治