acs患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理課件

ACS患者出血評(píng)估、預(yù)防及處理主要內(nèi)容缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)平衡是ACS患者抗血小板治療關(guān)鍵出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是制定ACS治療決策的重要組成部分優(yōu)化抗血小板策略，規(guī)避ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)2015ESCNSTE-ACS指南尤其強(qiáng)調(diào)：

關(guān)注抗血小板治療中缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)平衡的重要性500.16.04.03RoffiM,etal.EurHeartJ.2016;37,267–315.ACS患者的中高危出血風(fēng)險(xiǎn)高，且實(shí)際出血風(fēng)險(xiǎn)高于預(yù)期研究顯示，試驗(yàn)組中高危院內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)（CRUSADE評(píng)分＞30分）的患者比例達(dá)到41.4%，高于預(yù)期的40%（P＜0.001）ACS患者抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn)研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)納入89134例NSTEMI患者，分為試驗(yàn)組（n=17857）和理論推倒對(duì)照組（n=71277)，應(yīng)用CRUSADE評(píng)分進(jìn)行抗血小板治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。試驗(yàn)組理論對(duì)照組組主要出血風(fēng)險(xiǎn)（%）500.16.04.05Subherwal

S,

er

al.

Circulation.

2009;119(14):1873-82.ACS患者發(fā)生大出血風(fēng)險(xiǎn)高GRACE研究表明，ACS患者大出血的總體發(fā)生率高達(dá)3.9%數(shù)據(jù)根據(jù)來自24045名ACS患者的全球注冊(cè)(GRACE)進(jìn)行分析。500.16.04.06MoscucciM，etal.EurHeartJ.2003;24(20):1815-23.消化道出血是ACS患者最常見的大出血GRACE研究結(jié)果顯示，其中消化道出血（GIB）最為常見，占所有大出血的31.5%MoscucciW,etal.EurHeartJ.2003;24(20):1815-23.研究設(shè)計(jì)：全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)研究（GRACE研究）是目前世界上第一個(gè)對(duì)ACS患者進(jìn)行的多國家、前瞻性的研究。通過對(duì)ACS住院患者臨床特征、治療情況、住院及出院后預(yù)后情況的調(diào)查，提高對(duì)ACS患者的治療水平。500.16.04.07ACS出血越嚴(yán)重患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高一項(xiàng)來自PURSUIT,PARAGONA,PARAGONB,GUSTOIIbNST臨床分析數(shù)據(jù)，納入26,452患者的研究分析，指出ACS患者出血程度越嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。調(diào)整后的HR(95%CI)，包括年齡、性別、體重、隨機(jī)點(diǎn)、糖尿病、吸煙狀況、外周血管疾病、胸痛持續(xù)時(shí)間、Killip’s分類、入組時(shí)心肌梗死、心率、入組前用藥情況、收縮壓、治療方案?參考值出血嚴(yán)重程度未出血30天死亡率30d死亡率或心肌梗死6個(gè)月死亡率輕度出血1.0?1.61.31.4中度出血1.0?2.73.32.1嚴(yán)重出血1.0?10.65.67.5500.16.04.09RaoSV,etal.AmJCardiol.2005;96(9):1200-6.出血也是ACS患者遠(yuǎn)期不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素納入ISAR-REACT/SWEET/SMART-2/REACT-2四項(xiàng)研究共4834例ACS患者進(jìn)行薈萃分析，采用TIMI出血事件定義。多因素回歸分析提示30天出血并發(fā)癥是1年死亡率的獨(dú)立預(yù)測因素，HR為2.96

對(duì)術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生出血并發(fā)癥的患者隨訪1年，合并出血的ACS患者其死亡率明顯高于無出血者（14.1%vs3.3%）30內(nèi)發(fā)生出血2.96(1.96-4.48)

p<0.001NdrepepaG,etal.JAmCollCardiol.2008;51(7):690-7.500.16.04.10消化道出血顯著增加ACS患者早、遠(yuǎn)期不良結(jié)局消化道出血是1年死亡、缺血事件的強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測因子全因死亡心源性死亡MI復(fù)合缺血終點(diǎn)HR(95%CI)3.97(2.64-5.99)3.77(2.14-6.63)1.74(1.01-3.02)1.90(1.37-2.64)P值<0.0001<0.00010.0470.0001P<0.0001P<0.0001P<0.0001P<0.0001ACUITY研究：2003-2005年，來自17個(gè)國家450個(gè)中心的13819例ACS患者，隨機(jī)接受一種抗凝治療（肝素+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑，比伐盧定+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑，或比伐盧定單藥治療），旨在評(píng)估ACS患者消化道出血（GIB）發(fā)生率，預(yù)測因子和臨床結(jié)局。500.16.04.11NikolskyE,etal.JAmCollCardiol.2009;54(14):1293-302.大出血/輸血持續(xù)影響ACS遠(yuǎn)期結(jié)局ACUITY研究中，對(duì)于ACS患者遠(yuǎn)期死亡的影響再發(fā)MI：隨時(shí)間而減弱，30天已無顯著性大出血和非CABG相關(guān)輸血：存在持續(xù)影響，1年時(shí)仍具顯著性大出血0-1天

2-7天

8-30天

>31天*HR(95%CI)死亡P值0.512481632<0.001<0.0010.0010.12<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0016.7(3.1-14.7)8.1(4.6-14.1)6.4(3.7-10.9)3.1(2.1-4.5)71517315.5(2.7-11.0)5.8(3.5-9.7)5.6(3.5-8.8)2.4(1.7-3.3)918244217.6(10.8-28.7)8.2(5.0-13.6)2.9(1.6-5.3)1.4(0.9-2.1)21191225再發(fā)MI0-1天

2-7天

8-30天

>31天*輸血0-1天

2-7天

8-30天

>31天*HR(95%CI)MehranR,PocockSJ,StoneGW,etal.EurHeartJ.2009;30(12):1457-66.*隨訪至一年在ACUITY（急性導(dǎo)管術(shù)和急診介入治療篩選策略）試驗(yàn)中，研究者收集13819例中危和高危急性冠脈綜合征患者隨機(jī)接受肝素和一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑雙藥治療、比伐盧定和一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑雙藥治療、或比伐盧定單藥治療。400.2015.013.009500.16.04.13出血還會(huì)顯著降低ACS患者抗血小板治療依從性ACS患者成功置入支架，接受ASA+普拉格雷≥1個(gè)月；48.5%為ST段抬高ACS患者，隨訪1個(gè)月期間13.6%患者發(fā)生出血，96%的出血為內(nèi)出血或滋擾性出血，且因滋擾性出血或內(nèi)出血的停藥率更高。ArmeroS,BonelloL,BerbisJ,etal.AmJCardiol.2011;108(12):1710-3.采用Roy’s出血分類及定義：內(nèi)出血：血腫、鼻衄、口腔出血、陰道出血、黑便、眼睛出血、血尿及嘔血。滋擾性出血：容易瘀傷、小切口出血、瘀點(diǎn)及瘀斑。一項(xiàng)前瞻性多中心研究，納入396例ACS患者，旨在考察ACS患者服用普拉格雷后因出血的停藥情況，出血事件定義為嚴(yán)重出血、內(nèi)出血、滋擾性出血因滋擾性出血或內(nèi)出血停藥其他原因停藥15.3%4%P=0.03500.16.04.14因不依從或出血等因素中斷DAPT可顯著增加MACE風(fēng)險(xiǎn)達(dá)50%與持續(xù)DAPT治療相比，因不依從或出血而中斷DAPT治療者的2年MACE風(fēng)險(xiǎn)增加50%(校正HR=1.50,P=0.004)；中斷DAPT后早期風(fēng)險(xiǎn)最高(0-7天，校正HR=7.04)。醫(yī)生建議停用DAPT因手術(shù)等暫停DAPT因不依從或出血中斷DAPT持續(xù)DAPTMehranR,BaberU,StegPG,etal.TheLancet,2013,382(9906):1714-22.不同停藥模式相應(yīng)的MACE風(fēng)險(xiǎn)MACE=主要心臟事件(心臟死亡/確定及可能的支架內(nèi)血栓/心梗/靶血管血運(yùn)重建)校正因素包括：年齡、性別、是否為急性冠脈綜合征、地域、支架類型、置入支架數(shù)PARIS研究是一項(xiàng)評(píng)估PCI術(shù)后停用氯吡格雷+ASA雙抗治療(DAPT)模式與心血管風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的前瞻性、觀察性研究。研究包含三類DAPT停藥模式(醫(yī)生建議停藥、因手術(shù)暫時(shí)停藥、因不依從或出血所致計(jì)劃外停藥)。術(shù)后1、6、12、24個(gè)月隨訪。500.16.04.15主要內(nèi)容缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)平衡是ACS患者抗血小板治療關(guān)鍵出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是制定ACS治療決策的重要組成部分優(yōu)化抗血小板策略，規(guī)避ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)2011年ESC指南：首次推薦CRUSADE評(píng)分對(duì)ACS患者的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054指南推薦：采用既定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行預(yù)后及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如GRACE、CRUSADE）（IB）HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.500.16.04.182015年ESC指南強(qiáng)調(diào)：出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是制定ACS治療決策重要組成部分RoffiM,etal.EurHeartJ.2016;37,267–315.指南推薦：結(jié)合病史、癥狀、體征以及其他相關(guān)體檢、ECG和實(shí)驗(yàn)室檢查，給出基本診斷和初期缺血和出血危險(xiǎn)分層（I,A）；使用確定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行預(yù)后評(píng)估（I,B）；對(duì)接受冠脈造影的患者使用CRUSADE評(píng)分量化出血風(fēng)險(xiǎn)（IIb,B）2015ESCNSTE-ACS指南500.16.04.19CRUSADE評(píng)分可有效的評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)CRUSADE出血評(píng)分計(jì)算器400.2015.013.020SubhenwalS,RachRG,ChenAYetal.Circulation.2009;119(14):1873-82.500.16.04.21CRUSADE評(píng)分中高危以上患者，抗栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加≥2個(gè)抗栓藥物者的大出血率（%）極低危（1-20）中危（31-40）低危（21-30）高危（31-40）極高危（31-40）P<0.001CRUSADE出血評(píng)分SubhenwalS,RachRG,ChenAYetal.Circulation.2009;119;1873-1882.500.16.04.22CRUSADE評(píng)分>30，每100個(gè)ACS患者即有7-11例院內(nèi)死亡大出血者的院內(nèi)死亡率（%）極低危（1-20）中危（31-40）低危（21-30）高危（31-40）極高危（31-40）CRUSADE出血評(píng)分SubhenwalS,RachRG,ChenAYetal.Circulation.2009;119;1873-1882.500.16.04.23出血定義多樣性易混淆用藥安全性及療效評(píng)估

不同定義的出血，對(duì)于ACS患者30天死亡或MI的影響存在差異，可能混淆治療方案有效性的評(píng)估不同研究，大或嚴(yán)重出血發(fā)生率變異較大(范圍<1%～10%)，影響安全性評(píng)估30天死亡/MI500.16.04.25RaoSV,EikelboomJA,GrangerCB,etal.EurHeartJ.2007;28(10):1193-204.出血定義及報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化有助于改善研究間差異因不同臨床試驗(yàn)中的出血定義不同，導(dǎo)致大出血發(fā)生率不同如標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷試驗(yàn)組的大出血發(fā)生率范圍從0.6%（COMMIT）到11.2%（PLATO）不等500.16.04.26QuinlanDJ,EikelboomJW,GoodmanSG,etal.EurHeartJ.2011;32(18):2256-65.綜合考慮缺血和出血相關(guān)危險(xiǎn)因素，重視高危人群ACS缺血風(fēng)險(xiǎn)主要預(yù)測因素ACS出血風(fēng)險(xiǎn)主要預(yù)測因素老年患者、糖尿病和腎功能不全等特殊人群臨床治療尤其應(yīng)重視出血與缺血平衡BuenoH,Fernández-AvilésF.Heart2012;98:162-8.500.16.04.29STEMI患者中出血風(fēng)險(xiǎn)增加的特殊人群2012歐洲ST段抬高的心梗管理指南中提出：

因?yàn)閷?duì)有效的抗血栓藥物和抗血小板藥物的需要，ACS患者直接行PCI與擇期行PCI手術(shù)的患者相比，出血風(fēng)險(xiǎn)更高且更為常見；

更強(qiáng)力的抗血栓藥物的使用通常伴隨著出血風(fēng)險(xiǎn)的增加；

女性通常具有較低的體重和更容易受到出血的傷害，這就是為什么抗血栓治療和它們的使用劑量更要密切關(guān)注出血風(fēng)險(xiǎn)；

ACS患者合并慢性腎臟疾病通常會(huì)因過量使用抗血栓藥物而增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。500.16.04.30TaskForceonthemanagementofST-segmentelevationacutemyocardialinfarctionoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ.2012;33(20):2569-619.優(yōu)化抗栓治療是ACS出血相關(guān)的重要可控性措施高齡女性慢性腎病貧血基線低體重卒中史糖尿病史高血壓史基線ST段變化磺達(dá)肝癸鈉比伐盧定單藥抗栓藥物的選擇較大尺寸鞘管侵入性操作操作持續(xù)時(shí)間經(jīng)骨動(dòng)脈vs.經(jīng)橈動(dòng)脈不可控因素潛在可控因素可控因素PhamPA,etal.VascHealthRiskManag.2011;7:551-567ACS患者出血發(fā)生的多種危險(xiǎn)因素500.16.04.31ACS患者抗血小板治療發(fā)生出血后面臨的難題要不要停藥？是否輸血（或血小板）治療？ESC血栓工作組關(guān)于ACS和PCI相關(guān)出血的處理建議StegPG,etal.EurHeartJ.2011;32(15):1854-64.2011ESC血栓工作組處理推薦小出血大出血輸血除非持續(xù)性，一般不需停藥（I,C）如胃腸道、腹膜后、顱內(nèi)及其他嚴(yán)重失血，若必要的干預(yù)不能控制出血，需中斷或中和抗血小板/抗凝治療；若局部干預(yù)能完全控制出血，則不必中斷；中斷抗栓治療時(shí)要權(quán)衡缺血事件風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于支架植入術(shù)后患者（I,C）。使臨床結(jié)局惡化，故僅能在個(gè)體化評(píng)估后方可考慮對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無明顯出血癥狀、HCT>25%、HGB>8g/dl的患者不考慮輸血（I,C）對(duì)CABG相關(guān)出血，可根據(jù)嚴(yán)重程度輸血或靜脈應(yīng)用血管活性藥物，