esc2017心血管病指南更新 課件

ESC2017指南更新

AMI-STEMI管理指南

重點(diǎn)更新一既往急診PCI應(yīng)該在90分鐘內(nèi)實(shí)現(xiàn)，新的指南首次明確了90分鐘的起始時(shí)刻，即：當(dāng)患者心電圖診斷急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）時(shí)即為90分鐘計(jì)時(shí)開始的時(shí)刻。“此前關(guān)于90分鐘何時(shí)開始計(jì)時(shí)始終存在爭(zhēng)議，是首次出現(xiàn)癥狀的時(shí)刻、患者呼叫急救服務(wù)的時(shí)刻、急救達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)刻或是患者達(dá)到醫(yī)院的時(shí)刻？“我們只有看到心電圖才可以明確診斷STEMI，因此，看到STEMI表現(xiàn)的心電圖是計(jì)時(shí)開始的合理時(shí)刻，90分鐘內(nèi)應(yīng)該開通梗死相關(guān)血管?！?/p>

重點(diǎn)更新2當(dāng)溶栓作為再灌注治療的策略時(shí)，診斷STEMI至溶栓開始的時(shí)間延擱由2012年的30分鐘縮短至2017年的10分鐘。重點(diǎn)更新32012年指南不推薦完全血運(yùn)重建，推薦只處理梗死相關(guān)動(dòng)脈。新的指南提出可以考慮行完全血運(yùn)重建，非梗死相關(guān)動(dòng)脈可同時(shí)處理，或在出院前擇期處理。重點(diǎn)更新4基于兩項(xiàng)納入15000余人的大型臨床試驗(yàn)的結(jié)果，指南不再推薦血栓抽吸。指南不推薦延遲支架置入，即開通血管48小時(shí)后置入支架。對(duì)于PCI術(shù)，推薦藥物洗脫支架優(yōu)于裸金屬支架，就血管路徑來(lái)說(shuō)，推薦橈動(dòng)脈入路優(yōu)于股動(dòng)脈。

重點(diǎn)更新6吸氧治療開啟的動(dòng)脈血氧飽和度臨界值由以往的95%降至90%。當(dāng)患者出現(xiàn)缺血癥狀時(shí)，新發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯與新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯同等重要，推薦行急診冠脈造影。重點(diǎn)更新7非阻塞性冠脈心肌梗死（myocardialinfarctionwithnon-obstructivecoronaryarteries,MINOCA）約占STEMI患者的14%，此類患者與典型STEMI不同，需要進(jìn)一步的診斷性檢查和針對(duì)性治療。冠脈疾病的雙聯(lián)抗血小板治療指南重點(diǎn)更新2該更新強(qiáng)調(diào)，短期DAPT方案的需要不應(yīng)再作為采用裸金屬支架替代新一代藥物洗脫支架（DES）的理由。DAPT的療程應(yīng)當(dāng)由患者的缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評(píng)估來(lái)指導(dǎo)，而非支架類型。

不管植入金屬支架的類型，接受PCI治療的穩(wěn)定型CAD患者的DAPT療程根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)1~6個(gè)月。在缺血風(fēng)險(xiǎn)比出血風(fēng)險(xiǎn)更大的患者可以考慮更長(zhǎng)時(shí)間的DAPT療程。對(duì)于CABG治療穩(wěn)定型CAD患者，DAPT的建議沒有足夠的數(shù)據(jù)。

重點(diǎn)更新3

口服抗凝治療聯(lián)合DAPT，會(huì)增加2-3倍的出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)?？诜鼓委煹倪m應(yīng)證應(yīng)重新評(píng)估，并且只有在有強(qiáng)治療指征如房顫、機(jī)械心臟瓣膜或近期反復(fù)深靜脈血栓形成或肺栓塞病史時(shí)才繼續(xù)應(yīng)用。三聯(lián)療法（DAPT加上口服抗凝藥）的療程應(yīng)限制為6個(gè)月或出院后停用，這取決于缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)。氯吡格雷被推薦用于默認(rèn)為P2Y12抑制劑治療的PCI術(shù)后穩(wěn)定型CAD患者、有口服抗凝治療指征的患者，以及替格瑞洛或普拉格雷有禁忌證的ACS患者。替格瑞洛或普拉格雷被推薦用于ACS患者，除非有確切的藥物禁忌證。重點(diǎn)更新4男性或女性、有或無(wú)糖尿病的患者均推薦采用相似的DAPT治療模式和療程。重點(diǎn)更新1本次指南更新的熱門話題之一是抗血栓藥物的使用首次被列為獨(dú)立的章節(jié)，并提供了針對(duì)外周動(dòng)脈疾病的不同位置該如何進(jìn)行抗血小板和抗凝治療的的建議。重點(diǎn)更新2該版指南還包括針對(duì)外周動(dòng)脈疾病患者常伴有的其他心臟疾病管理的新章節(jié)，如心力衰竭、心房顫動(dòng)和瓣膜性心臟病。重點(diǎn)更新3雖然ESC指南自2011年以來(lái)，對(duì)無(wú)癥狀頸動(dòng)脈疾病的管理尚無(wú)新的大型試驗(yàn)，但目前針對(duì)無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄伴通風(fēng)患者的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)有了新的研究數(shù)據(jù)，工作組目前建議僅針對(duì)高危卒中患者進(jìn)行無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄的血運(yùn)重建。舊版指南推薦所有無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行血運(yùn)重建，故針對(duì)該點(diǎn)的更新是一個(gè)重要的變化。重點(diǎn)更新5本版指南強(qiáng)調(diào)了針對(duì)慢性肢體威脅性缺血患者風(fēng)險(xiǎn)分層的新WIfI分類的重要性，該分類考慮了造成肢體截肢的三個(gè)主要風(fēng)險(xiǎn)，包括外傷、缺血以及腳部感染。

心臟瓣膜病指南

重點(diǎn)更新1指南強(qiáng)調(diào)，在癥狀性主動(dòng)脈瓣狹窄患者中，外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)與經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)間的選擇應(yīng)由包括心外科和心內(nèi)科專家的心臟團(tuán)隊(duì)制定。新的推薦意見指出，這兩種操作均應(yīng)在具有心外科和心內(nèi)科的心臟瓣膜中心進(jìn)行，便于隨時(shí)進(jìn)行合作。重點(diǎn)更新3針對(duì)無(wú)癥狀瓣膜病患者的研究提示，早期手術(shù)可改善預(yù)后，但干預(yù)的時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議。例如，無(wú)癥狀主動(dòng)脈狹窄伴肺動(dòng)脈高壓患者可考慮早期外科手術(shù)，研究顯示肺動(dòng)脈高壓是預(yù)后不良的提示因素。在不同臨床研究中運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖的預(yù)后價(jià)值具有爭(zhēng)議，因此無(wú)癥狀主動(dòng)脈瓣狹窄及二尖瓣反流患者不再使用運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖作為決定手術(shù)時(shí)機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)更新4在抗栓治療領(lǐng)域，在房