zj外護(hù)4休克課件

Chap4CareofSurgicalShockPatient1外科護(hù)理學(xué)第四章

外科休克病人的護(hù)理shock2概念休克（shock） 機(jī)體受到強(qiáng)烈的治病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量銳減、組織血液灌流不足所引起的微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。

心源性、神經(jīng)源性休克；外科休克—失血性、創(chuàng)傷性、感染性。3分類和病因P54-551、失血性2、創(chuàng)傷性3、感染性大血管破裂腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷胃十二指腸出血食管胃底靜脈曲張破裂出血迅速失血超總血量20%嚴(yán)重創(chuàng)傷大面積撕脫傷擠壓傷多發(fā)性骨折大手術(shù)失血失液伴炎性腫脹、體液滲出急性腹膜炎急性化膿性闌尾炎AOSC泌尿系統(tǒng)感染敗血癥等革蘭氏陰性菌低動(dòng)力型/冷休克高動(dòng)力型/暖休克5休克分期與分度—微循環(huán)障礙病理生理分期臨床分期分度微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）休克早期（休克代償期）compensatorystage輕度微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血缺氧期）休克期（休克抑制期）decompensatorystage

中度重度微循環(huán)衰竭期（DIC期）6休克的病理生理變化7微循環(huán)障礙的發(fā)展過程模式圖9休克的病理生理變化10微循環(huán)障礙的發(fā)展過程模式圖多灌少流11休克的病理生理變化13休克時(shí)器官繼發(fā)損傷肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺不張，嚴(yán)重時(shí)ARDS。腎：腎血流量↓→水鈉潴留,尿量↓,急性腎衰。心：冠狀A(yù)血流↓→缺血、酸中毒→心肌受損。腦：腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧。肝：合成、代謝功能受破壞。胃腸：胃腸缺血→黏膜糜爛出血→應(yīng)激性潰瘍。胃腸淤血及黏膜受損→細(xì)菌及毒素入血→腸源性感染。14臨床表現(xiàn)1.休克早期/代償期15臨床表現(xiàn)2.休克期/抑制期重度表現(xiàn)17休克各期表現(xiàn)P47臨床表現(xiàn)休克早期/輕度休克期/中度休克晚期/重度神志精神緊張，煩躁不安表情淡漠，反應(yīng)遲鈍呼吸增快淺促（代酸）皮膚色澤開始蒼白發(fā)紺、花斑體表溫度四肢濕冷四肢冰冷P<100次/分，有力>120次/分，細(xì)速BP正?；蛏缘停}壓↓（<30mmHg）收縮壓降至80mmHg以下或測(cè)不出周圍循環(huán)正常毛細(xì)血管充盈遲緩尿量正常尿少失血量<20%(800ml)，口渴20-40%(800-1600ml)，非?？诳?8休克各期表現(xiàn)P47臨床表現(xiàn)休克早期/輕度休克期/中度休克期/重度神志精神緊張，煩躁不安表情淡漠，反應(yīng)遲鈍意識(shí)模糊，甚至昏厥呼吸增快淺促（代酸）呼吸微弱、不規(guī)則皮膚色澤開始蒼白發(fā)紺、花斑紫紺、瘀斑、瘀點(diǎn)體表溫度四肢濕冷四肢冰冷四肢厥冷P<100次/分，有力>120次/分，細(xì)速速而減弱或摸不清BP正?；蛏缘?，脈壓↓（<30mmHg）收縮壓降至80mmHg以下或測(cè)不出MAP<50mmHg或測(cè)不出周圍循環(huán)正常毛細(xì)血管充盈遲緩毛細(xì)血管充盈非常遲緩尿量正常尿少尿少或無尿失血量<20%(800ml)，口渴20-40%(800-1600ml)，非常口渴>40%(1600ml)，口渴嚴(yán)重但無法主訴19輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、血生化檢查、凝血機(jī)制、動(dòng)脈血?dú)夥治?。影像學(xué)檢查、B超。腹腔或陰道后穹窿穿刺。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）①plt<80×109/L；②PT延長(zhǎng)>3秒以上；③血漿纖維蛋白原<1.5G/L或進(jìn)行性降低，提示DIC。21CVP監(jiān)測(cè)22輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、血生化檢查、凝血機(jī)制、動(dòng)脈血?dú)夥治?。影像學(xué)檢查、B超。腹腔或陰道后穹窿穿刺。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）23漂浮導(dǎo)管25救治與護(hù)理救護(hù)原則：盡早解除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙、恢復(fù)正常代謝，防止MODS。1、急救處理：（1）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)：包扎、固定、止血等。（2）保持呼吸道通暢。（3）取休克體位。（4）注意保暖、鎮(zhèn)痛等。頭、軀干抬高20°-30°、下肢抬高15°-20°.26處理原則補(bǔ)充血容量（最基本、最首要的措施）：及時(shí)、快速、足量。積極處理原發(fā)病糾正酸堿失衡。應(yīng)用血管活性藥物。治療DIC（凝血障礙—抽血時(shí)血液粘稠難抽）。皮質(zhì)類固醇應(yīng)用：大劑量，地塞米松。29（一）健康史1、病因（腹痛、發(fā)熱）2、臨床表現(xiàn)（失血失液）

3、傷后治療情況4、詢問既往病史（二）身體狀況----判斷休克及其程度。1、全身評(píng)估：神志、血壓、脈搏、呼吸、外周循環(huán)狀況（皮膚、粘膜、甲床）、尿量。2、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血、尿、便常規(guī)、血型、血?dú)?、血生化、心電圖等。護(hù)理評(píng)估一看（看神志、面頰、口唇的皮膚色澤，表淺靜脈有無萎陷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間）。二摸（摸脈搏，摸肢端體溫）。三測(cè)壓（測(cè)血壓）。四尿量（尿量<30ml/h表示循環(huán)量不足）。30護(hù)理護(hù)理診斷：體液不足-與大量失血、失液有關(guān)。氣體交換受損-與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變有關(guān)。體溫異常有感染的危險(xiǎn)有皮膚受損和意外受傷的危險(xiǎn)休克臨床表現(xiàn)表情淡漠，反應(yīng)遲鈍呼吸淺促皮膚發(fā)紺、花斑四肢冰冷脈搏>120次/分，細(xì)速收縮壓下降，脈壓差減小毛細(xì)血管充盈遲緩尿少失血量達(dá)20-40%，非?？诳?1護(hù)理護(hù)理措施：補(bǔ)充血容量。改善組織灌流。維持正常體溫。觀察和防治感染。預(yù)防皮膚受損和意外傷害。健康教育。32護(hù)理措施迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。建立2條以上靜脈通路。合理補(bǔ)液：以動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓綜合分析為依據(jù)。33CVP與補(bǔ)液關(guān)系CVPBP原因處理↓↓血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液↓－血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液↑↓血容量相對(duì)較多，心功能不全限制輸液，糾酸，舒張血管，用強(qiáng)心劑↑－血管收縮，循環(huán)阻力增加舒張血管－↓心功能不全，或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)34護(hù)理措施迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。建立2條以上靜脈通路。合理補(bǔ)液：以動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓綜合分析為依據(jù)。觀察病情變化？準(zhǔn)確記錄出入量。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量與尿比重：尿量>30ml/L（是反映組織灌注最簡(jiǎn)便而有效的措施）。

35護(hù)理措施2.

改善組織灌注取休克臥位—中凹位。使用休克褲（P52）。使用血管活性藥物的護(hù)理濃度和速度：低濃度、慢滴速開始，并監(jiān)測(cè)BP變化，及時(shí)調(diào)整輸液速度。嚴(yán)防藥液外滲：0.25%普魯卡因局部封閉。停藥護(hù)理：BP平穩(wěn)后，停藥前應(yīng)逐漸減速、減量或降低濃度。其他：病情觀察（心率、心律、副作用）；保護(hù)血管（每日更換輸液管、應(yīng)用留置針）；血容量補(bǔ)足情況下方可使用擴(kuò)血管藥物。36護(hù)理措施維持有效氣體交換：保持呼吸道通暢，吸氧，監(jiān)測(cè)呼吸道功能，預(yù)防ARDS等。維持正常體溫（保暖--切不可體表加溫）。觀察和防治感染。預(yù)防皮膚受損和意外傷害。37休克急救歌訣休克病理分三期，心源性者最緊急。

患者平臥頭略低，擴(kuò)容吸氧是第一。

除聚防栓低分子，膠晶液體宜交替。

血管舒縮活性劑，用之得當(dāng)顯神奇。

糾酸化瘀藥效顯，且能解除心臟抑。

激素保護(hù)細(xì)胞膜，抗毒升壓可應(yīng)激。

各型休克辨仔細(xì)，重在病因要除去。38思考題（參見實(shí)驗(yàn)手冊(cè)）休克的定義。結(jié)合休克發(fā)生的病理生理機(jī)制，說出休克各期的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。休克患者中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)意義？與血壓