心律失常的藥物治療策略

心律失常的藥物治療策略第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日講座內(nèi)容抗心律失常藥物的使用原則常用的抗心律失常藥物評(píng)價(jià)抗心律失常藥物的聯(lián)合應(yīng)用新的抗心律失常藥物第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日一、抗心律失常藥物使用原則第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日導(dǎo)管室存在問題：

1）有一定的適用范圍

2）受經(jīng)濟(jì)、技術(shù)條件等因素限制非藥物療法：消融、除顫、起搏應(yīng)用發(fā)展迅速，但也有局限性第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日心律失常的藥物治療地位：藥物是預(yù)防和治療快速心律失常的主要方法問題：AAD只改善電生理特性，不改變心律失常的基質(zhì)，只是一種對(duì)癥治療AAD存在致心律失常作用及其它副作用第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日CAST試驗(yàn)心律失常藥物治療的困境—兩難境地心梗后患者使用Ⅰ類藥物（氟卡尼、恩卡尼等）抑制室性早搏結(jié)果：室性早搏減少，死亡率增加NEnglJMed1991;324:781-788第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日抗心律失常藥物電生理作用新的心律失常原有心律失常惡化治療不治療：癥狀明顯，影響生活質(zhì)量；病情惡化等副作用心律失常藥物治療的困境—兩難境地第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日心律失常的治療目的1.緩解消除心律失常引起的癥狀2.及時(shí)糾正心律失常引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙3.立即終止致命性心律失常4.阻止心律失常對(duì)心臟和人體的進(jìn)一步損害（電重構(gòu)，栓塞）第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日有癥狀的心律失常致命性或潛在致命性的心律失常心律失常的治療適應(yīng)癥第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日心律失常的治療方法1.病因治療和消除誘因2.終止心律失常引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙（極快室率Af、持續(xù)性VT、尖端扭轉(zhuǎn)型VT、VF、Vf、全心停搏）3.個(gè)體化的方案：良性（功能性）、潛在惡性（有害）、惡性（嚴(yán)重）第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日二、常用抗心律失常藥物評(píng)價(jià)第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日抗心律失常藥物分類Ⅰ類：鈉通道阻滯劑

ⅠA類：如奎尼丁、普魯卡因胺

ⅠB類：如利多卡因、美西律（慢心律）

ⅠC類：如氟卡因、普羅帕酮、莫雷西嗪Ⅱ類：β受體阻滯劑Ⅲ類：鉀復(fù)極電流阻滯劑如胺碘酮、索他洛爾、伊布利特、多非利特Ⅳ類：鈣拮抗劑如維拉帕米、地爾硫卓第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日鈉通道阻滯劑增加死亡率-阻滯劑減少死亡率胺碘酮不增加死亡率鈣拮抗劑為中性結(jié)果*研究對(duì)象：主要為心梗后、心衰患者各類抗心律失常藥物治療對(duì)病死率的影響第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日各類抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)

I類藥：包括IA、IB、IC三個(gè)亞類對(duì)病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌，有致心律失常和負(fù)性肌力作用，易誘發(fā)致命性VT/VF，可能增加患者的死亡率，對(duì)心梗后或心功能不全病人不宜使用。可安全地用于無明顯器質(zhì)心臟病的患者。第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日I類抗心律失常藥物普羅帕酮為ⅠC類藥物，鈉通道阻滯作用強(qiáng)，有廣譜抗心律失常作用，臨床應(yīng)用廣泛。不宜用于明顯器質(zhì)性心臟病和Brugada綜合征患者。無器質(zhì)性心臟病和心功能正常者，下列情況可使用：終止陣發(fā)性室上速、近期房顫的復(fù)律、室早、非持續(xù)性室速。第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日I類抗心律失常藥物利多卡因?qū)佗馚類藥，終止AMI的VT有效，對(duì)房性心律失常無效。在AMI患者中不推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用下列情況胺碘酮療效優(yōu)于利多卡因：AMI伴血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT，無脈搏VT/VF、心臟停搏復(fù)蘇，慢性心衰并室性心律失常/VT。第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日Ⅱ類抗心律失常藥物

(β受體阻滯劑)通過阻滯β受體、對(duì)抗交感活性，起到廣泛的離子通道阻滯作用（減少Na+、Ca++內(nèi)流和K+外流)；有抗室顫和降低猝死作用，目前已作為心梗后和心衰病人的基本用藥；尤其適用于交感神經(jīng)激活狀態(tài)和交感風(fēng)暴時(shí)。第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日Ⅱ類抗心律失常藥物

(β受體阻滯劑)適用于下列與交感活性升高有關(guān)的心律失常：AMI、心衰、圍手術(shù)期、甲亢、體力和精神負(fù)荷所致的心律失常；缺血性心臟病、心梗后、心衰SCD的預(yù)防；控制房顫的心室率，預(yù)防房顫復(fù)發(fā)；減少陣發(fā)室上速發(fā)作，減慢不恰當(dāng)竇性心動(dòng)過速的心率；用于洋地黃過量引起的快速心率，長(zhǎng)QT綜合征，二尖瓣脫垂引起的室性心律失常。第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日Ⅲ類抗心律失常藥物

(鉀復(fù)極電流阻滯劑)胺碘酮：無明顯負(fù)性肌力作用和致心律失常作用適用于伴有器質(zhì)性心臟病的復(fù)雜室性心律失常，特別適用于有心功能不全者；可用于SCD的二級(jí)預(yù)防和植入ICD者減少放電次數(shù)。可用于房顫的復(fù)律和竇律的維持。但胺碘酮總的長(zhǎng)期生存益處有爭(zhēng)議，長(zhǎng)期應(yīng)用胺碘酮帶來復(fù)雜的藥物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲狀腺和皮膚的副作用不容忽視。第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日Ⅲ類抗心律失常藥物索他洛爾：索他洛爾和胺碘酮相似，有抑制室性心律失常的作用，對(duì)預(yù)防房顫也有效，但致心律失常作用較強(qiáng)，沒有明顯的改善生存的作用。第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日Ⅳ類抗心律失常藥物

(鈣通道阻滯劑)維拉帕米和地爾硫卓終止陣發(fā)性室上速有效可有效控制房撲、房顫的心室率并對(duì)轉(zhuǎn)律后竇性心律的維持部分有效用于終止觸發(fā)活動(dòng)引起的特發(fā)性室速和聯(lián)律間期極短的TDP有效負(fù)性肌力作用弱于β受體阻滯劑，伴高血壓、冠心病及合并輕中度心功能受損者可優(yōu)先考慮使用，禁用于預(yù)激伴旁路前傳的房撲、房顫第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日三、抗心律失常藥物聯(lián)合應(yīng)用第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日抗心律失常藥物的聯(lián)合治療―降壓、降糖、降脂治療策略，強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥―抗心律失常藥物的聯(lián)合治療？

初步觀察，可能比單用有效的聯(lián)合治療建議：

(缺乏系統(tǒng)、嚴(yán)格對(duì)照、大人群的長(zhǎng)期研究)Ⅰb+Ⅰc，Ⅰc+Ⅱ，Ⅰb+Ⅲ，Ⅲ+Ⅱ，Ⅰa+Ⅰb，Ⅰa+Ⅰc

通常情況下不推薦多種AAD的聯(lián)合應(yīng)用（急診例外）值得深入研究的幾類聯(lián)合用藥

Ⅰc+bB胺碘酮+bBⅠb+Ⅰc第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日CAST亞組分析CAST總?cè)脒x病例：3549例

Icvsplacebo亞組分析：1735例AMI后室性心律失常，EF40％，長(zhǎng)期治療IcvsplaceboBB組（516例）vs無BB組（1219例）2.5年KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日CAST試驗(yàn)中只有-受體阻滯劑能降低死亡危險(xiǎn)KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-6800.250.51 2 40.250.5124b受體阻滯劑鈣拮抗劑英卡胺/氟卡胺莫雷西嗪所有原因的死亡心律失常的死亡或心臟驟停相對(duì)危險(xiǎn)度相對(duì)危險(xiǎn)度死亡率↓ 死亡率↑死亡率↓死亡率↑3549例第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日SurvivaltoCauseDeath1009080706050PercentSurvival0 0.5 1 1.5 2 2.5YEARSNSurvival Placebo,BB 275(100) 203(97) 141(94) 70(90) 29(88) 19(88) Placebo,NoBB 582(100) 434(96) 285(92) 147(90) 81(84) 51(79) AntiA,BB 241(100) 186(96) 121(94) 59(89) 27(85) 13(85) AntiA,NoBB 627(100) 436(93) 283(86) 163(81) 84(77) 49(70)Placebo-BBANtiA-BBPlaceboAntiAP=0.0016KennedyHLetal.AmJ1994;74:674-680第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日SurvivaltoArrhythmicDeathorCardiacArrest1009080706050PercentSurvival0 0.5 1 1.5 2 2.5YEARSNSurvival Placebo,BB 275(100) 203(99) 141(98) 70(96) 29(96) 19(96) Placebo,NoBB 582(100) 434(97) 285(95) 147(93) 81(88) 51(86) AntiA,BB 241(100) 186(98) 121(96) 59(92) 27(88) 13(88) AntiA,NoBB 627(100) 436(95) 283(91) 163(89) 84(86) 49(81)Placebo-BBANtiA-BBPlaceboAntiAP=0.004KennedyHLetal.AmJ1994;74:674-680第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日胺碘酮+β阻滯劑ICD后appropriateandinappropriateshock8項(xiàng)臨床試驗(yàn)1889例胺碘酮+b阻滯劑

降低ICD電擊頻率優(yōu)于Sotald,bB單用

EurHeartJ2007,28:469JAMA(OPTIC)2006,295:165第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日四、新的抗心律失常藥物第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日新型Ⅲ類抗心律失常藥物ibutilide和dofetilide已被美國FDA批準(zhǔn)用于臨床，Azimilide、Dronedarone、Tedisamil和Trecetilide正處于臨床試驗(yàn)階段。此類藥物主要特點(diǎn)藥理作用更為單純，主要通過阻斷延遲整流鉀電流（Ik）或瞬間外向鉀電流（Ito）而延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程及心肌組織的有效不應(yīng)期；無心臟抑制作用；主要副作用是TdP，多發(fā)生在用藥早期，應(yīng)早期監(jiān)護(hù)下用藥及根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日新型Ⅲ類抗心律失常藥物伊布利特(Ibutilide)

1995年12月獲FDA批準(zhǔn)，1996年在美國上市。國內(nèi)已有產(chǎn)品上市。用于治療急性房顫與房撲，靜脈給藥，80%患者給藥后在30分鐘內(nèi)見效，房撲轉(zhuǎn)復(fù)成功率為48%～70%，房顫為22%～43%，療效優(yōu)于傳統(tǒng)藥物；具有增加房顫經(jīng)胸電復(fù)律成功率的作用。主要副作用是TdP，沒有負(fù)性肌力作用，也沒有胺碘酮的毒性反應(yīng)。第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日新型Ⅲ類抗心律失常藥物多非利特(Dofetilide)由美國輝瑞公司研制開發(fā)，獲得FDA批準(zhǔn)后于2000年在美國首次上市。對(duì)于房顫和房撲的復(fù)律和竇律的維持有較好效果。該藥口服吸收良好，生物利用度90%，半衰期7～13小時(shí)。可用于充血性心衰患者。第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日新型Ⅲ類抗心律失常藥物Dronedarone為不含碘的苯比呋喃類衍生物，其結(jié)構(gòu)和特征與胺碘酮類似，因其組成部分中無碘元素，故臨床應(yīng)用可能更為安全。目前已經(jīng)完成從基礎(chǔ)到臨床的前期工作，進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。臨床研究結(jié)果表明，其用于房顫復(fù)律及竇律的維持有效且安全，不良反應(yīng)少。

第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日ATHENA試驗(yàn)的設(shè)計(jì)前瞻性雙盲試驗(yàn)，在伴或不伴其他風(fēng)險(xiǎn)因素的房撲/房顫患者*，評(píng)估決奈達(dá)隆預(yù)防因心血管疾病住院或任何原因死亡的療效決奈達(dá)隆400mgBID

（n=2301）安慰劑（n=2327）12–30個(gè)月伴其他風(fēng)險(xiǎn)因素的房撲/房顫患者*雙盲*年齡≥75歲或≤75歲，伴高血壓、糖尿病、曾患卒中/TIA，LAD>50mm或LVEF≤0.40RHohnloserSHetal.ATHENAInvestigators.NEnglJMed.2009Feb12;360(7):668-78.第三十四頁，共四十二