中性粒細胞減少性發(fā)熱的治療課件

發(fā)熱性中性粒細胞減少的治療概述化療引起中性粒細胞減少期間出現(xiàn)的發(fā)熱可能是嚴重潛在性感染存在的唯一征象，因為炎癥的癥狀和體征通常表現(xiàn)得不再明顯。所以醫(yī)生必須清醒地知道，中性粒細胞減少期間發(fā)熱患者的感染危險、診斷方法和所需的抗菌治療。以發(fā)熱和中性粒細胞減少為表現(xiàn)的所有患者都應迅速無誤地接受針對革蘭氏陽性和革蘭氏陰性病原菌的抗菌治療FN定義：發(fā)熱：是指單次口溫測定≥38.3℃，或≥38.0℃持續(xù)超過1小時。發(fā)熱不由腫瘤本身、藥物、輸注血制品或移植物抗宿主病等非感染性因素引起。（腋溫使用不令人滿意，是因于其不能準確地反映核心體溫。中性粒細胞減少期間應避免測定直腸溫度（和直腸檢查），以防止定植于腸道的微生物進入周圍黏膜和軟組織。）粒減：要達到ANC＜500細胞/mm3，或＜1000細胞/mm3且以后48小時預期ANC減少至＜500細胞/mm3。危險因素患者的年齡、一般情況，營養(yǎng)狀況、化療強度、低基礎血象與FN的發(fā)生有關；白血病或淋巴瘤、高體溫或低血壓、伴隨低血象的靜脈注射部位感染、器官功能紊亂等和FN的嚴重醫(yī)學并發(fā)癥(包括菌血癥和死亡)也有關聯(lián)。多項研究證實化療后早期淋巴細胞減少是發(fā)熱性中性粒細胞減少的危險因素，尤其是化療后第5天的淋巴細胞計數(shù)≤o．7x109／L是獨立的危險因素，能較好地預測發(fā)熱性中性粒細胞減少病原菌常見革蘭氏陽性病原菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌，包括耐甲氧西林菌株腸球菌屬，包括萬古霉素耐藥菌株草綠色鏈球菌肺炎鏈球菌化膿性鏈球菌常見革蘭氏陰性病原菌大腸桿菌克雷伯菌屬腸桿菌屬銅綠假單胞菌枸櫞酸桿菌屬不動桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌關于預防性用藥：抗細菌治療當預計中性粒細胞下降持續(xù)時間延長時（ANC≤100細胞/mm3超過7天），預防性應用氟喹諾酮能取得最好的生存優(yōu)勢。對于預期中性粒細胞減少＜7天的低?；颊?，不推薦預防性抗菌用藥治療經(jīng)驗性用藥+確定病原菌3-5天后發(fā)熱得到控制3-5后天持續(xù)發(fā)熱G-CSF的應用發(fā)熱時的治療◎????3-5后天發(fā)熱得到控制

??危險評估：高危高危因素(下列任一因素):住院病人進行性發(fā)熱嚴重的內科并存疾病或臨床癥狀不穩(wěn)定預期病程遷延的嚴重的中性粒細胞減少癥:≤0.1×109/L且≥7天血清肌酐﹥2.0mg/dL,肝功能﹥正常值3倍未控制/進展癌有臨床表現(xiàn)的肺炎或其它復合性感染或MASCC風險指數(shù)得分低于21危險評估：低危低危因素(不含有上述因素,且具有下列大部分特征):門診病人進行性發(fā)熱非相關性急性并存疾病,提示需要住院治療或嚴密觀察預期病程短的嚴重的中性粒細胞減少癥(≤0.1×109/L、﹤7天)一般狀況良好血清肌酐≤2.0mg/dL,肝功能≤正常值3倍或MASCC感染風險指數(shù)評分≥21MASCC風險指數(shù)得分特征權重疾病負荷沒有或癥狀輕微5中度癥狀3無低血壓5無慢性阻塞性肺病4以前沒有真菌感染的實體腫瘤或血液系統(tǒng)惡性腫瘤4不脫水3門診狀態(tài)3年齡<60歲2單藥靜脈用藥低危的住院患者可靜脈單藥用藥細菌負荷低，存在耐藥株可能性小的高?；颊呷钥蓡嗡幹委熆辜賳伟聝弱０奉愃幬锶纾侯^孢吡肟、碳青霉烯類（亞胺培南-西司他丁或美羅培南），或哌拉西林-三唑巴坦，被推薦用于一線治療氨基糖苷類單藥不應用于中性粒細胞減少期間的經(jīng)驗性覆蓋或菌血癥治療，因為微生物對這類藥物可很快發(fā)生耐藥。經(jīng)驗性治療目的：是要預防細菌病原體所引起的嚴重并發(fā)癥及死亡，直至→能準確選擇抗菌藥物的血培養(yǎng)結果出現(xiàn)。覆蓋銅綠假單胞菌仍是當下初始經(jīng)驗性抗菌治療的重要組成部分，因為與這一感染有關的死亡率尤其高。即使血培養(yǎng)仍舊陰性，經(jīng)驗性抗菌素還是被認為對于覆蓋可能的隱性感染至關重要。聯(lián)合用藥的適應癥（無糖肽類）合并感染灶或敗血癥征象，如低血壓、表皮血壓灌注不良和器官功能(肝、腎等)障礙者應予聯(lián)合用藥。明確病原1.推薦至少行兩套血培養(yǎng)檢查，如果存在中心靜脈導管（CVC），一套采集自存在CVC的管腔，另一套同時采集自外周靜脈區(qū)；如果無CVC，應送檢不同靜脈穿刺處的兩套血培養(yǎng)檢查。2.如有臨床指征，應取得來自其他可疑感染部位的培養(yǎng)標本。1）尿培養(yǎng)(如果有癥狀、尿管以及異常尿液分析)2）特殊位置培養(yǎng)腹瀉(梭狀芽孢桿菌檢測、腸道病原體篩查)皮膚(穿刺/活檢所致皮損)血管通路附件皮膚炎癥(考慮常規(guī)/真菌/分枝桿菌)3）病毒培養(yǎng)皮膚和粘膜上有水泡/潰瘍咽喉或鼻咽部有呼吸道病毒癥狀,特別是在發(fā)病時抗菌藥應用時間1.對無法解釋的發(fā)熱患者，建議初始治療持續(xù)至骨髓有明顯的恢復跡象；一般終點是ANC增加超過500細胞/mm3。2.另外，如果適當?shù)寞煶桃呀?jīng)結束、已證實感染的所有癥狀和體征消失、仍舊有中性粒細胞減少的患者，可以再次口服氟喹諾酮類預防性用藥直至骨髓恢復。明確病原的治療根據(jù)結果確定抗細菌、真菌、病毒治療方案對于有臨床或微生物學感染證據(jù)的患者，療程取決于特定的微生物和感染部位；適當?shù)目咕幬飸掷m(xù)用于至少整個中性粒細胞減少期間（直至ANC≥500細胞/mm3），如臨床需要，用藥時間可再延長更改抗生素拓寬抗菌譜:包括厭氧菌,耐藥性革蘭氏陰性桿菌,耐藥性革蘭氏陽性菌（增加覆蓋嗜麥芽假單胞菌或耐萬古霉素的腸球菌藥物）在某些高?；颊咧袘紤]弓形體病抗真菌治療對有持續(xù)性發(fā)熱、接受5－7天廣譜抗菌素治療且未找到感染源的高?；颊?，應考慮經(jīng)驗性抗真菌覆蓋念珠菌：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等侵襲性曲霉菌：泊沙康唑如既往應用唑類抗生素預防者，建議應用兩性霉素B，有新型抗真菌藥成功應用經(jīng)驗的單位可考慮應用伏立康唑或卡泊芬凈G-CSF-預防性應用G-CSF-預防性應用G-CSF-FN時的應用FN的患者在使用廣譜抗菌藥物治療時加或不加G—CSF的研究證實,增加G—CSF可縮短中性粒細胞減少的持續(xù)時間，縮短抗菌藥物的治療和住院時間，降低患者的住院費用環(huán)丙沙星+阿莫西林和（或）克拉維酸鉀（口服）頭孢吡肟或碳青霉烯類(厄他培南除外）氨基糖苷類+頭孢吡肟或抗假單孢菌B內酰胺酶/B內酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類(厄他培南除外）