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文檔簡介
第16頁共16頁個人離婚協(xié)?議書樣本?男方:__?___,漢?族,___?__年__?___月_?____日?生,住__?___,身?份證號碼_?____.?女方:_?____,?漢族,__?___年_?____月?_____?日生,住_?____,?身份證號碼?_____?.男方與?女方經(jīng)人介?紹,于__?___年_?____月?相識,并于?_____?年____?_月___?__日在_?____登?記結(jié)婚。因?雙方夫妻性?格不和,致?使夫妻雙方?感情破裂,?且已無任何?和好可能,?現(xiàn)經(jīng)雙方自?愿協(xié)商達(dá)成?一致意見,?訂立離婚協(xié)?議如下:?一、男女雙?方均自愿離?婚;二、?雙方現(xiàn)有一?子,無固定?房屋,不涉?及任何財產(chǎn)?糾紛。三?、離婚后,?雙方生活互?不相干,不?得干涉對方?今后的生活?。四、孩?子由男方撫?養(yǎng),方每月?支付生活費?(____?_)元,在?不影響孩子?學(xué)習(xí)、生活?的情況下,?方可隨時探?望孩子。?本協(xié)議一式?兩份,男、?女雙方各執(zhí)?一份,簽字?后立即生效?。未盡事宜?,雙方協(xié)商?解決。如?本協(xié)議生效?后在執(zhí)行中?發(fā)生爭議的?,雙方應(yīng)協(xié)?商解決,協(xié)?商不成,任?何一方均可?向人民法院?起訴。男?方(簽名)?:女方(簽?名):_?____年?____?_月__?___日?????_?____年?____?_月__?___日?個人離婚協(xié)?議書樣本(?二)男方?:____?_,族,出?生于___?__年__?___月_?____日?,家住,身?份證號碼.?女方:_?____,?族,出生于?_____?年____?_月___?__日,家?住,身份證?號碼.雙?方于___?__年__?___月_?____日?在民政局辦?理結(jié)婚登記?,結(jié)婚證字?號號。雙方?婚后共同生?活期間因,?導(dǎo)致雙方感?情完全破裂?,無法繼續(xù)?共同生活,?女方現(xiàn)在懷?孕情況,雙?方自愿協(xié)議?離婚?,F(xiàn)就?孩子扶養(yǎng)、?財產(chǎn)分割、?債權(quán)債務(wù)等?事項的處理?達(dá)成一致意?見,雙方完?全自愿共同?簽署離婚協(xié)?議。一、?孩子扶養(yǎng)?方于___?__年__?___月_?____日?生育1個孩?,取名,年?齡歲?,F(xiàn)議?定由方撫養(yǎng)?,方每月支?付孩子撫養(yǎng)?費元,至孩?子18周歲?。有探視孩?子的權(quán)力和?教育孩子的?法定義務(wù)。?二、財產(chǎn)?分割(1?)房產(chǎn)分割?:.(2?)家具:.?(3)家?電:.(?4)高檔交?通通訊工具?:.(5?)存款:.?(6)其?他:.(?7)另外一?次性補(bǔ)償:?.三、債?務(wù)債權(quán)婚?姻存續(xù)期間?別人借款,?借別人款.?具體離婚后?若再發(fā)現(xiàn)債?務(wù)債權(quán)誰經(jīng)?手由誰負(fù)責(zé)?。四、上?述協(xié)議內(nèi)容?雙方保證真?實有效,如?有隱瞞、欺?騙責(zé)任自負(fù)?,雙方完全?同意本協(xié)議?各項安排,?也無其他不?同意見,本?協(xié)議未盡事?宜由雙方另?行協(xié)商解決?或通過司法?程序解決與?婚姻登記機(jī)?關(guān)無關(guān)。?本協(xié)議一式?三份,男方?、女方、婚?姻登記機(jī)關(guān)?各持一份。?法律效力同?等。男方?簽字:女方?簽字:_?____年?_____?月____?_日個人?離婚協(xié)議書?樣本(三)?男方協(xié)議?人:×××?,____?_年___?__月__?___日出?生,居民,?住址:身?份證號:?女方協(xié)議人?:×××,?_____?年____?_月___?__日出生?,居民住?址:陳身份?證號:協(xié)?議人×××?、×××雙?方于×××?×年××月?××日在中?華人民共和?國湖北省十?堰市人民政?府依法登記?結(jié)婚,至今?育有兩子。?因協(xié)議人雙?方性格差異?懸殊,經(jīng)常?吵架,夫妻?感情已完全?破裂,無法?繼續(xù)共同生?活且沒有和?好可能,故?雙方?jīng)Q定向?婚姻登記機(jī)?關(guān)申請離婚?,經(jīng)充分協(xié)?商,達(dá)成如?下協(xié)議:?一、×××?與×××自?愿離婚。?二、雙方育?有兩個兒子?-秦(身份?證號:),?二兒子-秦?(身份證號?:)。雙方?約定:大兒?子、小兒子?隨男方生活?,女方承擔(dān)?兩子部分撫?養(yǎng)費共50?0元/月,?從××月起?直至兩子成?年。在不影?響孩子學(xué)習(xí)?、生活的情?況下,女方?可隨時探望?男方撫養(yǎng)的?孩子。三?、協(xié)議人雙?方現(xiàn)有夫妻?共同房產(chǎn)包?括:位于×?×省××市?××區(qū)的按?揭商品房一?套(房產(chǎn)證?編號:×房?地證字第×?號)在女方?名下暫未供?完,男方每?月支付兩千?元人民幣到?供完房屋,?待二兒子滿?十八歲時過?戶到兩個兒?子名下。?四、車牌號?為××的小?汽車歸女方?所有。五?、女方經(jīng)營?的十堰東城?店鋪中的股?份歸女方,?由女方繼續(xù)?經(jīng)營。七?、雙方婚姻?存續(xù)期間的?債務(wù)共壹佰?壹拾伍萬元?人民幣,女?方承擔(dān)柒拾?伍萬元人民?幣,男方承?擔(dān)肆拾萬元?人民幣,在?簽訂本協(xié)議?之日后發(fā)生?的債務(wù)由債?務(wù)記名者負(fù)?責(zé)清償。?八雙方必須?在本協(xié)議簽?訂____?日內(nèi)共同至?婚姻登記機(jī)?關(guān)辦理離婚?登記完畢,?并領(lǐng)取離婚?證。九、?違反本協(xié)議?的責(zé)任:如?男方秦不予?配合,未能?在本協(xié)議確?定期限內(nèi)與?女方陳共同?辦理離婚登?記手續(xù),則?男方無權(quán)獲?得子女的撫?養(yǎng)權(quán),并且?在夫妻全部?財產(chǎn)中只能?分配得總額?的25%;?十、一方?隱瞞或轉(zhuǎn)移?夫妻共同財?產(chǎn)的責(zé)任:?雙方確認(rèn)?夫妻共同財?產(chǎn)在上述條?款已作出明?確列明,并?無其他財產(chǎn)?,任何一方?應(yīng)保證以上?所列婚內(nèi)全?部共同財產(chǎn)?的真實性。?本協(xié)議書財?產(chǎn)分割基于?上列財產(chǎn)為?基礎(chǔ)。任何?一方不得隱?瞞、虛報、?轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共?同財產(chǎn)或婚?前財產(chǎn)。如?任何一方有?隱瞞、虛報?除上述所列?財產(chǎn)外的財?產(chǎn),或在簽?訂本協(xié)議之?前二年內(nèi)有?轉(zhuǎn)移、抽逃?財產(chǎn)的,另?一方發(fā)現(xiàn)后?有權(quán)取得對?方所隱瞞、?虛報、轉(zhuǎn)移?的財產(chǎn)的全?部份額,并?追究其隱瞞?、虛報、轉(zhuǎn)?移財產(chǎn)的法?律責(zé)任,虛?報、轉(zhuǎn)移、?隱瞞方無權(quán)?分割該財產(chǎn)?。八、其?他:本協(xié)議?確定的離婚?,自雙方辦?理離婚登記?、取得離婚?證后發(fā)生法?律效力;本?協(xié)議確定的?財產(chǎn)分割及?違約責(zé)任,?不受離婚登?記程序影響?,自協(xié)議雙?方簽字后即?生效,效力?及于今后。?本協(xié)議履行?后,任何一?方無權(quán)以婚?姻關(guān)系存續(xù)?期間的任何?事由向另一?方提出任何?其他要求。?九、其他?1、本協(xié)?議一式三份?,雙方各執(zhí)?一份,交婚?姻登記機(jī)關(guān)?備案一份。?2、如因?履行本協(xié)議?發(fā)生爭議,?任何一方均?可憑本協(xié)議?向人民法院?起訴。男?方協(xié)議人:?女方協(xié)議人?:個人離?婚協(xié)議書樣?本(四)?協(xié)議人:_?____,?男,___?__年__?___月_?____日?出生,漢族?,住___?__市__?___路_?____號?。協(xié)議人?:____?_,女,_?____年?_____?月____?_日出生,?漢族,住_?____市?_____?路____?_號。男?方與女方現(xiàn)?因夫妻感情?徹底破裂自?愿離婚,經(jīng)?雙方協(xié)商一?致,對有關(guān)?事項達(dá)成以?下協(xié)議:?一、女兒撫?養(yǎng)權(quán)、探視?權(quán)雙方婚?生女兒由男?方撫養(yǎng),女?方每月__?___日前?支付人民幣?800元作?為女兒撫養(yǎng)?費。女方每?月享有次探?視權(quán)。具體?探視方式和?時間約定如?下:(是?否做出詳細(xì)?約定由您自?己根據(jù)實際?情況確定)?男方若無?故阻止女方?探視,需要?向女方支付?補(bǔ)償金,每?次應(yīng)當(dāng)向女?方支付補(bǔ)償?金5000?元,若連續(xù)?或累計阻止?女方探視權(quán)?達(dá)五次以上?,女方有權(quán)?通過書面或?口頭方式通?知男方要求?女兒歸其撫?養(yǎng),男方在?接到該通知?后必須無條?件將女兒撫?養(yǎng)權(quán)變更為?女方所有,?不得反悔。?二、雙方?共同財產(chǎn)分?割方案如下?:2.1?、房產(chǎn)夫?妻雙方婚姻?存續(xù)期間購?置的所有共?有房產(chǎn),無?論房屋產(chǎn)權(quán)?登記在男方?、女方或雙?方共同名下?,離婚后,?均歸男方所?有,女方配?合男方辦理?產(chǎn)權(quán)變更登?記手續(xù)。因?辦理產(chǎn)權(quán)變?更登記手續(xù)?所應(yīng)支付的?一切稅費由?男方承擔(dān)。?2.2、?股票:夫?妻婚姻存續(xù)?期間投資的?股票,離婚?后,各自名?下的股票歸?各自所有。?2.3、?車輛夫妻?雙方共有的?私家車,車?牌號:__?___,現(xiàn)?登記在女方?名下;雙方?共有的私家?車,車牌號?:____?_,現(xiàn)也登?記在女方名?下。離婚后?,車歸男方?所有,女方?配合男方辦?理車輛所有?人變更登記?手續(xù)。因辦?理變更登記?手續(xù)所應(yīng)支?付的一切稅?費由男方承?擔(dān)。車歸女?方所有。?2.4、存?款婚姻存?續(xù)期間的共?同存款,離?婚后,各自?名下的存款?歸各自所有?。三、婚?姻存續(xù)期間?的其他共同?財產(chǎn),離婚?后,各自名?下或支配的?夫妻共同財?產(chǎn)歸各自所?有和支配。?四、夫妻?雙方在婚姻?關(guān)系存續(xù)期?間內(nèi)無其它?共同債權(quán)債?務(wù);若離婚?后發(fā)現(xiàn)個人?名下的債權(quán)?債務(wù),離婚?后由各自享?有和承擔(dān)。?五、離婚?后,男方應(yīng)?一次性向女?方支付人民?幣200萬?元,作為夫?妻離婚分割?夫妻共同房?產(chǎn)及其他夫?妻共同財產(chǎn)?的補(bǔ)償款。?六、該補(bǔ)?償款具體支?付方式如下?:男方應(yīng)在?雙方簽訂離?婚協(xié)議后_?____日?內(nèi)一次性付?清,若男方?逾期不付,?應(yīng)向女方支?付違約金4?0萬元。?七、本協(xié)議?自雙方簽字?后生效,對?雙方均具有?約束力。?男方(簽字?):女方(?簽字):?_____?年____?_月___?__日??????___?__年__?___月_?____日?個人離婚?協(xié)議書樣本?(五)男?方:___?__????????????,?住址:__?___女?方:___?__????????????,?住址:__?___協(xié)?議人雙方于?_____?年____?_月___?__日在_?____(?結(jié)婚登記機(jī)?關(guān))辦理結(jié)?婚登記手續(xù)?。因雙方性?格不合無法?共同生活,?夫妻感情已?完全破裂,?雙方同意離?婚并達(dá)成如?下協(xié)議:?一、雙方自?愿離婚。?二、女撫養(yǎng)?問題。子?女撫養(yǎng)的歸?屬,撫養(yǎng)費?的確定,包?括撫養(yǎng)的費?用、支付的?具體時間、?地點、特別?約定等(子?女與何方共?同生活,未?與子女共同?生活的一方?對子女養(yǎng)育?應(yīng)承擔(dān)的費?用、支付的?方式及期限?)。三、?夫妻共同財?產(chǎn)的擁有及?其分割情況?____?_包括房?產(chǎn)、交通工?具、家用物?品、各種存?款和有價債?券等等的數(shù)?量等等。?四、夫妻雙?方共同債權(quán)?、債務(wù)的享?有和清償情?況。五、?對生活困難?一方的經(jīng)濟(jì)?幫助的、期?限。六、?未與子女共?同生活的一?方探視權(quán)和?對孩子教育?權(quán)利義務(wù)的?行使,以及?另一方協(xié)助?的約定。?七、其他需?要在協(xié)議中?明確的事項?本協(xié)議一?式____?_份,雙方?各執(zhí)___?__份,婚?姻登記機(jī)關(guān)?存檔___?__份,在?雙方簽字,?并經(jīng)婚姻登?記機(jī)關(guān)辦理?相應(yīng)手續(xù)后?生效。協(xié)?議人:__?____?____年?_____?月____?_日協(xié)議?人:___?____?___年_?____月?_____?日個人離?婚協(xié)議書樣?本(六)?男方:__?___,男?,____?_年___?__月__?___日出?生,漢族,?住____?_市___?__區(qū)/縣?_____?路____?_女方:?_____?,女,__?___年_?____月?_____?日出生,漢?族,住__?___市_?____區(qū)?/縣___?__路__?___男?女雙方于_?____年?_____?月____?_日在__?___區(qū)/?縣民政局登?記結(jié)婚?;?后雙方的感?情一直不和?,現(xiàn)雙方自?愿離婚,并?就子女撫養(yǎng)?、共同財產(chǎn)?的分割等問?題達(dá)成如下?協(xié)議:第?一條:男女?雙方自愿離?婚。基于不?影響子女生?活和學(xué)習(xí)的?原則,雙方?本著相互體?諒的態(tài)度,?協(xié)助辦理如?下各項事宜?。第二條?:婚后于_?____年?_____?月____?_日出生的?兒子/女兒?_____?由女方撫養(yǎng)?。男方每月?支付撫養(yǎng)費?_____?元;支付時?間是每月十?五日之前支?付下個月的?撫養(yǎng)費;支?付方式為銀?行轉(zhuǎn)賬。女?方接受撫養(yǎng)?費的賬號為?:____?_。本條?約定的撫養(yǎng)?費,可以根?據(jù)雙方的經(jīng)?濟(jì)狀況以及?生活消費水?平的變化作?適當(dāng)?shù)恼{(diào)整?,具體調(diào)整?數(shù)額,有雙?方另行協(xié)商?。本條約?定的撫養(yǎng)費?,僅是指一?般的生活和?教育需要費?用。如兒子?/女兒因特?殊情況需要?有重大支出?,除緊急其?概況外,女?方應(yīng)提前通?知男方,由?雙方協(xié)商確?定支付比例?。第三條?:男方每月?有探視兒子?/女兒一次?的權(quán)利。女?方應(yīng)為男方?的探視提供?必要的協(xié)助?。第四條?:雙方財產(chǎn)?的分割方式?如下:(?一)位于_?____市?_____?區(qū)/縣__?___路_?____號?_____?單元___?__號,共?_____?平方,登記?戶主為__?___的房?產(chǎn),歸女方?所有。女方?向男方支付?_____?萬元,作為?補(bǔ)償。協(xié)議?經(jīng)登記生效?后,女方應(yīng)?于____?_日內(nèi),向?男方支付完?畢;男方應(yīng)?在____?_日內(nèi),配?合女方將房?產(chǎn)過戶到女?方名下。?(二)婚后?_____?年____?_月___?__日所購?_____?牌汽車,歸?男方所有,?男方無須向?女方支付補(bǔ)?償。(三?)婚后各自?的戶名下的?存款,歸各?自所有。雙?方互不補(bǔ)償?。(四)?其他共同財?產(chǎn)的分割約?定。以上所?寫為假設(shè)狀?況,具體可?以根據(jù)實際?情況書寫。?(五)雙?方婚前就已?經(jīng)取得的財?產(chǎn)屬于歸各?自所有。?第五條:共?同債務(wù)的分?擔(dān)方式如下?:(一)?因購房向男?方親屬所借?款項,由男?方負(fù)責(zé)償還?;因購房向?女方親屬所?借款項,由?女方負(fù)責(zé)償?還。(二?)其他債務(wù)?,以誰借誰?還為原則,?由各自承擔(dān)?。第六條?:雙方承諾?在本協(xié)議簽?署之前,均?沒有隱匿或?轉(zhuǎn)移共同財?產(chǎn)的情形。?如一方違反?該承諾,隱?匿或轉(zhuǎn)移共?同財產(chǎn),則?另一方不僅?有權(quán)全額獲?得被隱匿或?轉(zhuǎn)移的財產(chǎn)?,同時還有?權(quán)要求對方?支付與所隱?匿或轉(zhuǎn)移財?產(chǎn)相等數(shù)額?的賠償。?第七條:雙?方本著互諒?互讓的原則?,履行上述?協(xié)議。如在?履行過程中?發(fā)生爭議,?應(yīng)協(xié)商解決?,協(xié)商不成?,則可以向?法院起訴。?第八條:?本協(xié)議一式?三份,雙方?各執(zhí)一份,?離婚登記機(jī)?關(guān)留存一份?。本協(xié)議,?經(jīng)登記生效?后,雙方即?應(yīng)按照該協(xié)?議履行。?男方:(簽?字)女方:?(簽字)?_____?年____?_月___?__日??????___?__年__?___月_?____日?個人離婚?協(xié)議書樣本?(七)男?方:___?__,漢族?,____?_年___?__月__?___日生?,家庭住址?_____?,身份證號?碼____?_。女方?:____?_,漢族,?_____?年____?_月___?__日生,?家庭住址_?____,?身份證號碼?_____?。男方與?女方于__?___年_?____月?相識,并于?_____?年____?_月___?__日在_?____民?政局登記結(jié)?婚,婚后于?_____?年____?_月___?__日生育?兒子/女兒?,名___?__。因_?____致?使夫妻雙方?感情破裂,?且已無任何?和好可能,?現(xiàn)經(jīng)雙方自?愿協(xié)商達(dá)成?一致意見,?訂立離婚協(xié)?議如下:?一、男女雙?方均自愿離?婚二、子?女撫養(yǎng)、撫?養(yǎng)費及探望?權(quán)兒子/?女兒___?__由__?___方撫?養(yǎng),隨__?___方生?活,由__?___方按?以下方式向?_____?方支付撫養(yǎng)?費(包括生?活費、費和?醫(yī)療費)。?□___?__方于_?____年?_____?月____?_日前一次?性支付撫養(yǎng)?費____?_元給__?___方。?□___?__方應(yīng)于?每月___?__日向_?____方?賬號為__?___的_?____銀?行卡支付撫?養(yǎng)費___?__元。?(從以上兩?種撫養(yǎng)費支?付方式選擇?一種)在?不影響孩子?學(xué)習(xí)、生活?的情況下,?_____?方每月可以?前往___?__方處所?探望孩子_?____次?。具體探望?方式為:前?往探望/接?出探望,探?望的具體時?間為每月的?第____?_個星期_?____早?上____?_點到當(dāng)天?下午___?__點。如?_____?方不按照上?述時間將孩?子送回,_?____方?有權(quán)拒絕其?今后繼續(xù)探?望孩子。?節(jié)假日及特?殊情況下子?女的探望_?____。?三、夫妻?共同財產(chǎn)的?處理(1?)存款:_?____方?名下存款_?____元?,____?_方名下存?款____?_元,共計?_____?元,雙方各?分一半,為?_____?元。分配方?式:各自名?下的存款保?持不變,但?_____?方應(yīng)于__?___年_?____月?_____?日前一次性?支付___?__元給_?____方?。(2)?房屋:登記?于夫妻雙方?名下的房產(chǎn)?共____?_處,其中?,由夫妻共?同所有的位?于____?_的房產(chǎn)所?有權(quán)歸__?___方所?有,房地產(chǎn)?權(quán)證的業(yè)主?姓名變更的?手續(xù)自離婚?后一個月內(nèi)?辦理,__?___方必?須協(xié)助__?___方辦?理變更的一?切手續(xù),過?戶費用由_?____方?負(fù)責(zé)。__?___方應(yīng)?當(dāng)于___?__方戶口?遷出___?__日內(nèi)向?其一次性支?付房屋差價?_____?元。(3?)其他財產(chǎn)?:婚前雙方?各自的其他?財產(chǎn)歸各自?所有,男女?雙方各自的?私人生活用?品及首飾歸?各自所有(?附清單)。?四、債務(wù)?的處理□?雙方確認(rèn)在?婚姻關(guān)系存?續(xù)期間沒有?發(fā)生任何共?同債務(wù),任?何一方如對?外負(fù)有債務(wù)?的,由負(fù)債?方自行承擔(dān)??!蹼p方?確定在婚姻?關(guān)系存續(xù)期?間發(fā)生的債?務(wù)由雙方共?同償還:_?____年?_____?月____?_日向__?___方所?借債務(wù)__?___元,?由____?_方償還;?_____?年____?_月___?__日向_?____方?所借債務(wù)_?____元?,由___?__方償還?;____?_年___?__月__?___日向?_____?方所借債務(wù)?_____?元,由__?___方償?還;___?__方還應(yīng)?于____?_年___?__月__?___日前?向____?_方一次性?支付差價_?____元?。五、一?方隱瞞或轉(zhuǎn)?移夫妻共同?財產(chǎn)的責(zé)任?雙方確認(rèn)?夫妻共同財?產(chǎn)在上述第?三條已做出?明確列明。?除上述__?___外,?并無其他財?產(chǎn),任何一?方應(yīng)保證以?上所列婚內(nèi)?全部共同財?產(chǎn)的真實性?。本協(xié)議?書財產(chǎn)分割?基于上列財?產(chǎn)為基礎(chǔ)。?任何一方不?得隱瞞、虛?報、轉(zhuǎn)移婚?內(nèi)共同財產(chǎn)?或婚前財產(chǎn)?。如任何一?方有隱瞞、?虛報除上述?所列財產(chǎn)外?的財產(chǎn),或?在簽訂本協(xié)?議之前兩年?內(nèi)有轉(zhuǎn)移、?抽逃財產(chǎn)的?,另一方?發(fā)現(xiàn)后有權(quán)?取得對方所?隱瞞、虛報?、轉(zhuǎn)移的財?產(chǎn)的全部份?額,并追究?其隱瞞、虛?報、轉(zhuǎn)移財?產(chǎn)的法律責(zé)?任,虛報、?轉(zhuǎn)移、隱瞞?方無權(quán)分割?該財產(chǎn)。?六、經(jīng)濟(jì)幫?助及精神賠?償因__?___方生?活困難,_?____方?同意一次性?支付補(bǔ)償經(jīng)?濟(jì)幫助金_?____元?給____?_方。上述?_____?方應(yīng)支付款?項,應(yīng)于_?____年?_____?月____?_日前支付?完畢。七?、違約責(zé)任?的約定任?何一方不按?本協(xié)議約定?期限履行支?付款項義務(wù)?的,應(yīng)向_?____方?付違約金_?____元?,按___?__支付違?約金。八?、協(xié)議生效?時間的約定?本協(xié)議一?式三份,自?婚姻登記機(jī)?頒發(fā)《離婚?證》之日起?生效,男、?女雙方各執(zhí)?一份,婚姻?登記機(jī)關(guān)存?檔一份。?九、如本協(xié)?議生效后在?執(zhí)行中發(fā)生?爭議的,雙?方應(yīng)協(xié)商解?決,協(xié)商不?成,任何一?方均可向人?民法院起訴?。男方:?_____?(簽字)?女方:__?___(簽?字)__?___年_?____月?_____?日___?__年__?___
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