小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧

嘉和美康技術(shù)服務(wù)與培訓(xùn)部2012年12月小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧自我介紹嘉和美康（北京）科技有限公司技術(shù)服務(wù)和培訓(xùn)部侯德振

houdezhenj小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧新生兒呼吸生理呼吸機(jī)的選擇通氣模式及波形分析高頻通氣模式的應(yīng)用無創(chuàng)通氣模式的應(yīng)用臨床異常波形的發(fā)現(xiàn)內(nèi)容概要小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧新生兒呼吸生理TB=終末支氣管RB=呼吸性細(xì)支氣管TD=過度氣管AD=肺泡管S =球囊AS=肺泡囊特征一：肺發(fā)育不完全HMS新生兒肺透明膜病NRDS新生兒呼吸窘迫綜合癥感染性肺炎胎糞吸入式肺炎＝呼吸困難＝順應(yīng)性或阻力下降小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧特征二：胸廓無限制作用

新生兒呼吸生理小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧新生兒呼吸生理特征三：肺的各部順應(yīng)性不一致

小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧新生兒呼吸生理胸廓無限制性作用

＝無法限制肺部膨脹程度

＝壓力越大，膨脹越大肺順應(yīng)性不一致

＝同樣壓力下各部分膨脹不均

＝順應(yīng)性好的過度膨脹

＝順應(yīng)性差的仍未膨脹

＝只有平臺(tái)壓才能促進(jìn)氣體在肺部的重新分布

所以：限制壓力是新生兒通氣的重要安全因素小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧新生兒呼吸生理小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧新生兒呼吸生理潮氣量(tidalvolume，VT)：每次呼吸時(shí)吸入或呼出的氣體量

足月兒VT一般為5～8ml/kg早產(chǎn)兒VT：俯臥位為5.4±0.2ml/kg仰臥位為4.7±0.2ml/kg,

新生兒呼吸生理特點(diǎn)

小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧呼吸機(jī)的選擇無創(chuàng)呼吸機(jī)？有創(chuàng)呼吸機(jī)？通用型呼吸機(jī)？小兒專用型呼吸機(jī)？常頻呼吸機(jī)？高頻呼吸機(jī)？小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧呼吸機(jī)的選擇無創(chuàng)CPAP呼吸機(jī)小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧呼吸機(jī)的選擇鼻塞/鼻罩式CPAP通氣使用StephanEasyflownCPAP鼻塞鼻罩系統(tǒng)小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧呼吸機(jī)的選擇小兒專用型呼吸機(jī)通用兼容型呼吸機(jī)小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧呼吸機(jī)的選擇流量傳感器系統(tǒng)完全去除了PNT與氣管插管接口之間的死腔量死腔僅有0.5mlDraeger＝4mlSLE＝4ml3.5ml潮氣量＝700g新生兒體重更加適用于極低體重兒小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧呼吸機(jī)的選擇SLEBabylog8000電加熱式流量傳感器請(qǐng)輕拿輕放！需要人工干預(yù)定標(biāo)每次開機(jī)和更換病人均需定標(biāo)。會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)定標(biāo)不過去的情況Servo-I設(shè)備內(nèi)置呼氣端超聲波傳感器其他呼吸機(jī)

設(shè)備內(nèi)置呼氣端傳感器Fabian內(nèi)置呼氣端傳感器＝測(cè)量誤差大＝不適合用于新生兒通氣小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧呼吸機(jī)的選擇小兒常頻高頻呼吸機(jī)單純高頻呼吸機(jī)小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧通氣方式－定壓和定容定容

流速限制，容量切換定壓

壓力限制，時(shí)間切換，

通氣方式和呼吸模式小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧通氣方式和呼吸模式通氣方式－定壓和定容氣道阻力升高時(shí)定容

壓力升高，呼吸道壓升高定壓

流速降低，容量降低

小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧通氣方式和呼吸模式通氣方式和呼吸模式的區(qū)別通氣方式是確定通氣目標(biāo)，即定壓還是定容呼吸模式確定機(jī)械通氣如何開始？

時(shí)間觸發(fā)？患者觸發(fā)？是否每次患者自主呼吸都觸發(fā)？呼吸如何切換

時(shí)間切換？容量切換？流速切換？定容和定壓通氣方式均可以有CMV，SIMV，A/C和PSV等通氣模式小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧通氣方式和呼吸模式呼吸模式CPAP 持續(xù)氣道正壓通氣NCPAP無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣NIPPV無創(chuàng)間歇正壓通氣SNIPPV同步無創(chuàng)間歇正壓通氣IMV（CMV）

間歇指令通氣（控制通氣）SIMV 同步間歇指令通氣A/C 輔助控制通氣PSV 壓力支持通氣HFO 高頻震蕩通氣PAV 比例輔助通氣小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧呼吸模式和波形呼吸模式－CPAP設(shè)置：CPAP水平安全壓力限制PlateauFiO2小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧呼吸模式和波形呼吸模式－IMV（CMV）設(shè)置：PEEP和PmaxTi和TeFiO2PmaxTeTi小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧呼吸模式和波形呼吸模式－SIMV設(shè)置：PEEP和PmaxTi和Te觸發(fā)閾值FiO2觸發(fā)窗＝1/2Te設(shè)置的呼吸頻率是基本保障性通氣頻率小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧呼吸模式和波形呼吸模式－A/C設(shè)置：PEEP和PmaxTi和Te觸發(fā)閾值FiO2全程觸發(fā)設(shè)置的呼吸頻率是基本保障性通氣頻率小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧呼吸模式和波形呼吸模式－PSV壓力P/mbarV`/l/min+-流速容量V/ml吸氣相結(jié)束閾5%峰值流速結(jié)束閾值40%呼氣相PSV是疊加在SIMV上的呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)并存儲(chǔ)峰值流速，并結(jié)合結(jié)束閾值計(jì)算出結(jié)束流速。當(dāng)結(jié)束流速到達(dá)時(shí)，結(jié)束吸氣相。避免肺過度膨脹小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧呼吸模式和波形通氣模式－HFOBoynton,Carlo&Jobe:NewTherapies.1994小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧呼吸模式和波形通氣模式－HFO呼氣支流速阻斷式

-(旋轉(zhuǎn)式)閥門阻斷氣流 -高頻吸呼比不可變INFANTSTARBABYLOG8000小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧呼吸模式和波形膜片/活塞震蕩式

震蕩膜片或活塞閥將震蕩波送入病人管路，吸氣和呼氣交替進(jìn)行

吸呼比可變SENSORMEDICSChristina通氣模式－HFO小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧呼吸模式和波形通氣模式－HFO真正的震蕩方式

電磁驅(qū)動(dòng)閥產(chǎn)生吸氣和呼氣相交替震蕩

吸呼比可變STEPHANIE小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧呼吸模式和波形通氣模式－HFO當(dāng)常頻通氣無效時(shí)，可試用HFO治療RDS胎糞吸入綜合癥持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓復(fù)雜性漏氣綜合癥小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧呼吸模式和波形MAP－改善氧和作用，初始設(shè)置10－12mbar，逐漸提高振幅－去除二氧化碳，逐步提高頻率－維持在10Hz吸氣時(shí)間百分比40%－避免出現(xiàn)內(nèi)源性PEEP（InadvertantPEEP）間隔性吸氣保持（間隔性吹脹肺部）小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧呼吸模式和波形振幅不變的情況下，2小時(shí)后流速波形逐漸增大通氣模式－HFOHFO參考指征：流速波形，壓力床旁血?dú)庋獕?，心率CVP中心靜脈壓呼氣末胸片微循環(huán)狀況小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧呼吸模式和波形疊加IMV，設(shè)置IMV頻率為每分鐘3－5次，視同為間隔性吸氣保持通氣模式－HFO小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧呼吸模式和波形呼吸模式－HFO高頻震蕩時(shí)，患者支氣管處的震蕩壓力只有設(shè)備設(shè)置值的1/10小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧呼吸模式和波形呼吸模式－HFO高頻震蕩流速大，容量小小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧呼吸模式和波形呼吸模式－HFO高頻震蕩時(shí)，允許患者進(jìn)行自主呼吸小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧呼吸模式和波形呼吸模式－HFO優(yōu)點(diǎn)：允許自主呼吸無同步問題操作相對(duì)簡(jiǎn)單，僅需調(diào)整三個(gè)參數(shù)，MAP，振幅和FiO2可能的問題：可能造成肺過度膨脹可能降低心輸出量IVH？小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣vs有創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣：使用氣管插管進(jìn)行的機(jī)械通氣過程，新生兒一般使用2.5mm到3mm的氣管插管。無創(chuàng)通氣：使用鼻塞／鼻罩系統(tǒng)進(jìn)行的通氣，無氣管插管，基本無額外阻力。小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣－氣管插管2.5mm和3mm的氣管插管，新生兒4－5mm的氣管直徑，氣道阻力比正常情況下上升4倍。患者自主呼吸在氣管插管條件下，是不現(xiàn)實(shí)的。對(duì)患者干預(yù)和損傷較大，脫機(jī)后恢復(fù)較慢。相對(duì)操作“技術(shù)”含量較大鎮(zhèn)靜／肌松藥物使用撤機(jī)時(shí)間比較長(zhǎng)壓力問題可能導(dǎo)致腦部／血液循環(huán)／心輸出量降低問題。小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣－nCPAP模式無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓模式鼻塞／鼻罩式恒流量通氣。缺少窒息監(jiān)測(cè)方式，無法進(jìn)行有效的后備通氣。模式單一，可選擇空間較少無創(chuàng)通氣－nIPPV模式無創(chuàng)間歇指令正壓通氣模式鼻塞／鼻罩式通氣方式無法監(jiān)測(cè)窒息，與插管式CMV／IMV模式相當(dāng)當(dāng)前流行的通氣模式小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧無同步通氣方式的問題nCPAP和nIPPV，無同步通氣的問題潮氣量

(Bernstein1994,Hummler1996,Rosas1992)呼吸功

(Jarreau1996)氧和

(Cleary1995,Henry1979)主動(dòng)呼氣抑制

(Heldt&Bernstein1994,Greenough1985)心輸出量減少胃腸道脹氣

(Magen-Darm-Dehnung,Erbrechen,NEC)氣腫／氣胸

(“空氣陷閉")血壓波動(dòng)

(Amitay1993,Hummler1996)顱內(nèi)出血可能性

(Perlman1985)鎮(zhèn)靜劑用量

/肌松劑用量

(Henry1979)壓力應(yīng)激激素水平

(Quinn1998)

撤機(jī)延遲時(shí)間

(Donn1994)如果流速或壓力過大，會(huì)產(chǎn)生氣壓傷小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧同步無創(chuàng)通氣模式同步呼吸方式的好處提高潮氣量改善氧和減少血壓波動(dòng)減少呼吸做功減少肺泡外氣體量

(?陷閉氣體“,腹內(nèi)氣體等)減少鎮(zhèn)靜劑用量減少胃腸道氣體量小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧同步無創(chuàng)通氣模式信號(hào)在哪里？自主呼吸膨脹腹部，導(dǎo)致橫隔膜位移，從而使得肺底部接近腹腔側(cè)膨脹.自主呼吸時(shí)，相對(duì)來說，胸壁向外運(yùn)動(dòng)較少，可能會(huì)出現(xiàn)胸壁的變形或反向運(yùn)動(dòng)機(jī)械通氣優(yōu)先吹脹肺前部和肺上部，并且使胸壁向外移動(dòng)選擇肋骨下緣和臍部之間的位置為優(yōu)選位置。小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧同步無創(chuàng)通氣模式機(jī)械呼吸產(chǎn)生的信號(hào)小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧同步無創(chuàng)通氣模式自主呼吸產(chǎn)生的觸發(fā)Ger?t:?Sophie“StephanGmbH小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧同步無創(chuàng)通氣模式傳感器？簡(jiǎn)單，有效的傳感器易于施放高度靈敏1Arb＝0.3mbar小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧同步無創(chuàng)通氣模式俯臥位膠帶粘貼或放置在尿布腰帶和腹部之間或者直接放置在腹部和床墊之間仰臥位直接粘貼在目視腹部運(yùn)動(dòng)最大區(qū)域小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧同步無創(chuàng)通氣模式腹部運(yùn)動(dòng)信號(hào)傳感器拾取運(yùn)動(dòng)信號(hào)，高信號(hào)解析度1Arb=0.3mbar信號(hào)每隔1秒重新計(jì)算一次，使用區(qū)域和總體波形信號(hào)的最低值作為參考，自動(dòng)調(diào)整基線，顯示出完美的類似于容量波形的觸發(fā)波形?？焖偾胰菀滋綔y(cè)

觸發(fā)延遲時(shí)間

=30ms!

檢測(cè)腹部運(yùn)動(dòng)停止點(diǎn)，并觸發(fā)呼氣觸發(fā)后150ms是觸發(fā)禁止期，從而避免了重復(fù)觸發(fā)小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧同步無創(chuàng)通氣模式SnIPPV設(shè)置Tinsp&TexspPinspPEEPVmax.

(補(bǔ)償漏氣的最大氣流量)波形樣式

(方波或正弦波)觸發(fā)閾值

(0–2,9或

關(guān)閉=NIPPV)呼氣觸發(fā)

(缺省打開)漏氣報(bào)警

開／關(guān)小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧同步無創(chuàng)通氣模式呼吸頻率改變小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧同步無創(chuàng)通氣模式呼氣觸發(fā)小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧同步無創(chuàng)通氣模式其他運(yùn)動(dòng)－基線漂移小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧同步無創(chuàng)通氣模式小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧非常滿意！小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧臨床異常的波形發(fā)現(xiàn)觸發(fā)靈敏度設(shè)置不當(dāng)大容量漏氣不同步波形氣體流速設(shè)置不當(dāng)吸氣壓力過高吸氣時(shí)間設(shè)置不當(dāng)呼氣氣流阻斷右主支氣管插管管路拔出氣流擾動(dòng)小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧臨床異常的波形發(fā)現(xiàn)觸發(fā)靈敏度設(shè)置不當(dāng)明顯可見有患者吸氣努力造成的負(fù)壓和正向流速。但卻未觸發(fā)機(jī)械通氣小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧臨床異常的波形發(fā)現(xiàn)大容量漏氣漏氣量>50%小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧臨床異常的波形發(fā)現(xiàn)不同步波形機(jī)械通氣吸氣相快結(jié)束時(shí)，出現(xiàn)患者吸氣努力，造成壓力和流速波形負(fù)向偏移，容量增加。小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧臨床異常的波形發(fā)現(xiàn)氣體流速設(shè)置不當(dāng)高流速可以減少呼吸做功，使呼吸更舒適，但是也有可能抑制自主呼吸，造成患者呼吸淺快。圖中流速設(shè)置偏低小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧臨床異常的波形發(fā)現(xiàn)吸氣壓力過高小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧臨床異常的波形發(fā)現(xiàn)吸氣時(shí)間設(shè)置不當(dāng)吸氣時(shí)間過長(zhǎng)小兒呼吸機(jī)應(yīng)用