血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用

血管活性藥物在危重急癥的應(yīng)用血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用前言血管活性藥的濫用、誤用是一個普遍性問題

☆血管活性藥物應(yīng)用最多的藥物之一，在搶救危重患者中具有不可替代的、極其重要的作用。

☆美國教學(xué)醫(yī)院的一項(xiàng)回顧性調(diào)查顯示約60%的患者應(yīng)用血管活性藥物不合理，80%的聯(lián)合用藥不合理。主要原因：對疾病的性質(zhì)和藥物作用機(jī)理的理解不足血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用血管功能調(diào)控：受體調(diào)控1血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用受體的作用

11-受體存在于血管平滑肌神經(jīng)元的突觸后膜激活后主要引起小動脈收縮

11-受體存在于心肌

激活后增加心率和心肌收縮力，并加快房室結(jié)傳導(dǎo)

2

2-受體存在支氣管、子宮及胃腸道平滑肌

激活引起支氣管、子宮及胃腸道平滑肌的松弛DA1腎、冠脈、腦、腸系膜血管擴(kuò)張和心房利鈉多肽的釋放血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物的分類和藥理作用血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用血管功能的調(diào)控：NO調(diào)控減少神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的釋放一氧化氮（NO)是近年來被確定的重要心血管信使物質(zhì)，由內(nèi)皮細(xì)胞合成,通過以下途徑引起血管擴(kuò)張激活鳥苷酸環(huán)化酶促進(jìn)cGMP的形成，后者可降低胞漿內(nèi)鈣離子水平。許多血管擴(kuò)張劑（如硝普鈉、硝酸甘油等）都是通過NO而發(fā)揮作用血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用血管活性藥分類1.血管加壓藥2.正性肌力藥物3.血管擴(kuò)張藥物血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用血管加壓藥多巴胺去甲腎上腺素腎上腺素異丙腎上腺素間羥胺血管加壓素血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用常用擬腎上腺素藥物的AR活性血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用多巴胺的藥理機(jī)制血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用如何知道多巴胺走的量？患者體重50kg，多巴胺：150mg+至50ml液體，每小時走1ml是什么劑量？濃度=150mg/50ml=3mg/ml1ml含多巴胺的量=1ml*3mg/ml=3mg=3000ug1小時=60分鐘1分鐘進(jìn)的多巴胺=3000ug/60=50ug轉(zhuǎn)換成公斤體重：50ug/50kg=1ug/kg.min血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用基本公式注射器內(nèi)加入藥物劑量(mg)=3(mg)×患者體重(kg)計(jì)算出的血管活性藥物一般均稀釋至50mL，微泵速度1mL/h即為1g/(kg·min)。3為系數(shù)，可根據(jù)不同的配藥濃度，對系數(shù)進(jìn)行簡單衍化，以滿足臨床用藥的需要。血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用舉例患者體重50kg，應(yīng)用多巴胺4g/(kg·min)微泵維持藥物劑量多巴胺(每支20mg/2mL)劑量=50kg×3(mg)=150mg(即15mL)配藥容量15mL(藥物液量)+35mL(稀釋液)=50mL微泵速度微泵4mL/h維持血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用多巴胺副作用減少內(nèi)臟血液灌注。較高劑量下心率增快，誘發(fā)或加重室上性和室性心律失常，心臟作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸產(chǎn)生增加，可能加重心肌缺血。血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用藥理作用:強(qiáng)興奮1受體，弱興奮1受體臨床效應(yīng)：強(qiáng)烈的縮血管和正性肌力常規(guī)劑量：0.03-2.0ug/kg/min去甲腎上腺素血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用臨床應(yīng)用:

1.感染性休克，

2.應(yīng)激性潰瘍等上消化道出血的輔助治療。副作用：

1.長期大量使用可導(dǎo)致重要臟器和組織血流減少，加重微循環(huán)障礙，可致急性腎功能衰竭

2.局部組織缺血壞死

3.仍可能導(dǎo)致心律失常去甲腎上腺素血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用感染性休克共識：我們不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A)血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用腎上腺素藥理作用:強(qiáng)烈興奮受體和受體臨床效應(yīng)：正性肌力和縮血管血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用腎上腺素臨床應(yīng)用1，心肺復(fù)蘇2．過敏性休克：腎上腺素能迅速改善過敏性休克癥狀。一般0.5-1mg皮下或肌注，緊急情況下可稀釋后靜脈推注。3．支氣管哮喘：腎上腺素較強(qiáng)的支氣管平滑肌舒張作用使其能較快控制支氣管哮喘發(fā)作?？刹捎?.5-1mg皮下或肌注。4．粘膜出血：稀釋后局部應(yīng)用可制止氣道粘膜、鼻粘膜等出血。血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用感染性休克我們建議，當(dāng)需要使用更多的血管升壓藥來維持足夠的血壓時，應(yīng)選用腎上腺素(加用或替代去甲腎上腺素)(2B)。血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用藥理作用：強(qiáng)烈的β1受體激動劑+β2作用臨床效應(yīng)：正性肌力和正性頻率，舒張支氣管異丙腎上腺素血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用臨床應(yīng)用1.主要用于短暫治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定且阿托品類藥物治療無效的心動過緩病人2.房室傳導(dǎo)阻滯血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用間羥胺（Metaraminat）直接興奮-受體，主要通過促進(jìn)神經(jīng)突觸釋放儲存的兒茶酚胺而間接發(fā)揮作用，使血管平滑肌收縮，具有較強(qiáng)升血壓作用，為外周升壓藥。其作用與去甲腎上腺素相似，但較弱。血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用間羥胺與去甲腎上腺素比較1.升壓作用弱而持久2.對心律影響較小，交少引起心律失常3.對腎臟血管的收縮作用較弱，但仍能減少腎臟血流量4.可肌肉注射血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用臨床應(yīng)用:

適用于各種休克及手術(shù)時低血壓，是去甲腎上腺素的代用品。使用后可提高血壓，增加心腦等重要器官灌注。劑量與用法：

與多巴胺用法一樣副作用：

可增高靜脈張力，使中心靜脈壓上升；可能引起腎血流量減少。升高肺動脈壓力，使肺動脈高壓惡化間羥胺血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用血管加壓素(vasopressin)（一）藥理作用給藥劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其發(fā)揮抗利尿激素效應(yīng)時，通過直接刺激平滑肌V1受體而發(fā)揮周圍血管收縮作用，但對冠脈和腎動脈的收縮作用較輕，對腦血管尚有擴(kuò)張作用。血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用血管加壓素(vasopressin)（二）適應(yīng)證

1．心肺復(fù)蘇搶救用藥。CPR時使用劑量有報(bào)道為40U靜推，無效可重復(fù)應(yīng)用。

2．感染性休克伴血管擴(kuò)張經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療效果差時可考慮應(yīng)用，以維持血流動力學(xué)。

3．治療肺出血和胃底-食管靜脈曲張破裂出血。血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用血管活性藥分類1.血管加壓藥2.正性肌力藥物3.血管擴(kuò)張藥物血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用正性肌力藥物多巴酚丁胺米力農(nóng)西地蘭血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用多巴酚丁胺（一）藥理作用

主要興奮β1受體，其次是β2受體。血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用多巴酚丁胺（二）臨床應(yīng)用：多利用其強(qiáng)心作用充血性心力衰竭，尤適用于慢性代償性心衰和嚴(yán)重心衰，用藥后血流動力學(xué)改善，表現(xiàn)為心排量增加，肺動脈壓和肺小動脈契嵌壓下降，尿量增加。心臟手術(shù)后低排高阻型心功能不全。急性心梗并低心排量。感染性休克，細(xì)菌毒素、炎性介質(zhì)等致心肌受損，心功能下降，在血容量補(bǔ)充后血壓仍不能維持時。（三）劑量與用法：常用2.5-10g/kg.min，最大劑量不宜超過40g/kg.min血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用米力農(nóng)（一）藥理作用選擇性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP），使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高，從而增強(qiáng)心肌收縮力；其血管擴(kuò)張作用的機(jī)制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，導(dǎo)致SVR下降，這一作用呈劑量依賴性；較高劑量可降低左室充盈壓（通過增強(qiáng)等容舒張性）和肺動脈壓。血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用米力農(nóng)（二）臨床應(yīng)用：

1．強(qiáng)心：心率慢，血壓高。（三）劑量與用法

米力農(nóng)靜注時一般首先在10分鐘內(nèi)給予負(fù)荷劑量50g/kg繼持續(xù)靜滴0.25-1g/kg.min。米力農(nóng)半衰期較短，為2-3小時。（四）副作用：

用量過大可導(dǎo)致低血壓和快速性心律失常。血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用西地蘭（一）藥理作用：

洋地黃類藥物與心肌細(xì)胞膜上K+、Na+/ATP酶結(jié)合，從而抑制Na+泵，使Na+-K+交換減少，而Na+-Ca2+交換增加，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增加，后者可進(jìn)一步促進(jìn)肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca2+的釋放，細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加通過心肌興奮-收縮藕聯(lián)使心肌收縮力增強(qiáng)，起到強(qiáng)心作用；

另外，洋地黃通過減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度，有效不應(yīng)期延長，增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，使心室率減慢，降低了心臟的耗氧量。血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用西地蘭（二）臨床應(yīng)用：

1．主要用于急、慢性充血性心力衰竭，對風(fēng)濕性心臟病、高血壓、動脈硬化、先心病等引起心衰效果較好。

2．對非洋地黃類藥物引起的快速房顫、房撲及陣發(fā)性室上速有較好療效。（三）劑量與用法：

首次0.2-0.4mg，2-4小時后再給予0.2-0.4mg，以葡萄糖20ml釋放后緩慢靜注。在治療心衰時劑量宜小，而抗快速性心律失常時用量宜大。血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用西地蘭（四）副作用和注意事項(xiàng)：

1.不是用來減慢心率的藥物

2．急性心肌梗死合并心衰，發(fā)病24小時內(nèi)盡量不用洋地黃，避免擴(kuò)大梗死面或?qū)е滦呐K破裂。

3．洋地黃類忌用于肥厚梗阻型心肌病及縮窄性心包炎等病人，否則易致猝死。血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用血管活性藥分類1.血管加壓藥2.正性肌力藥物3.血管擴(kuò)張藥物血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的臨床應(yīng)用硝普鈉硝酸甘油血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的藥理作用和用量血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用硝普鈉藥理作用:

由于它迅速代謝成氰化物和一氧化氮，故很快發(fā)揮作用，為一種強(qiáng)力短效血管擴(kuò)張劑，直接使小動脈及靜脈平滑肌松弛，降低周圍血管阻力及使靜脈貯血臨床應(yīng)用：

各種高血壓危象或急癥

急性左心衰血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用硝普鈉常規(guī)劑量：

起始滴速一般為0.3μg/kg·min，根據(jù)血流動力學(xué)反應(yīng)緩慢向上調(diào)節(jié)滴速。常用劑量為0.1～5μg/kg·min副作用：

長期大量使用可導(dǎo)致重要臟器和組織血流減少，加重微循環(huán)障礙，可致急性腎功能衰竭

硝普鈉最常見的副作用是低血壓，在肝或腎功能不全患者，長期使用易發(fā)生硫氰酸鹽和/或氰化物中毒。血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用藥理作用:

直接擴(kuò)張周圍血管，以擴(kuò)張靜脈為主；主要減輕心臟前負(fù)荷。由于對心外膜冠狀血管相對選擇性的擴(kuò)血管作用，除了降低心室充盈壓、室壁應(yīng)力和氧耗外，尚能通過改善缺血性心肌病患者的冠脈血流，而改善心室收縮和舒張功能。臨床應(yīng)用：

左心衰竭（尤其是急性心梗所致）；急性心梗伴嚴(yán)重的心絞痛

硝酸甘油血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用常規(guī)劑量：

開始劑量5～10μg/min（或0.1-0.2μg/kg/min），隔5min可增加劑量，一般1μg/kg/min可達(dá)到理想的治療效果，

患者對本藥的個體差異很大，靜脈滴注無固定適合劑量，應(yīng)根據(jù)個體的血壓、心率和其他血流動力學(xué)參數(shù)來調(diào)整用量。副作用：

有頭痛、頭暈、也可出現(xiàn)體位性低血壓；

青光眼，冠狀動脈閉塞及血栓形成、腦出血、顱內(nèi)壓增高者忌用。硝酸甘油血管活性藥物在重癥患者中的應(yīng)用藥名微量泵藥液濃度配制(mg/50ml)數(shù)顯(ml/h)輸入劑量臨床常用劑量多巴胺

常用：體重（kg）×311.0μg/(kg·min)5～20μg/(kg·min)多巴酚丁胺

常用：體重（kg）×311.0μg/(kg·min)5～20μg/(kg·min)去甲腎上腺素

常用：體重（kg）×0.310.1μg/(kg·min)0.1～2μg/(kg·min)

異丙腎上腺素

常用：體重（kg）×0.0310.01μg/(kg·min)0.01～0.1μg/(kg·min)硝普鈉

常用：體重（kg）×311.0μg/(kg·min)0.1～5μg/(kg·min)

特殊：體重（kg）×1.510.5μg/(kg·min)硝酸甘油

常用：體重（kg）×0.310.1μg/(kg·min)1μg/(kg·min)米力農(nóng)

常用：體重（kg）×0.310.1μg/(kg·min)0.25～0.75μg/(kg·min)課后習(xí)題1感染性休克縮血管藥物首選：

A多巴胺B去甲腎上腺素

C多巴酚丁胺D腎上