骨科護理文件書寫規(guī)范演示文稿

骨科護理文件書寫規(guī)范演示文稿第一頁，共十九頁。優(yōu)選骨科護理文件書寫規(guī)范第二頁，共十九頁?，F(xiàn)狀

近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護理紀錄做為病歷的一部分，是護理行為正確與否的重要依據(jù)。與醫(yī)生的病程記錄不同的是:護理記錄是法律允許申請人復(fù)制的，是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責任。

《醫(yī)療事故處理條例》［10］明確了護理記錄為客觀資料，是護士在醫(yī)療護理活動中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護士會因為記錄上的差錯或缺陷，而承擔相應(yīng)的法律責任。第三頁，共十九頁。一、規(guī)范護理文件書寫的

意義和重要性(一)意義1法律依據(jù)2考核3評估4研究5教學第四頁，共十九頁。（二）重要性1完整、客觀的護理記錄，為舉證提供了法律文件。2規(guī)范護理記錄是維護護患雙方合法權(quán)益。3規(guī)范護理記錄為護士觀察病情和實施護理措施作出了提示，從而使護士觀察病人更有針對性，使護理措施更有側(cè)重點。4規(guī)范護理記錄為護理科研積累了寶貴的資料，促進護理學科的發(fā)展。5規(guī)范護理記錄規(guī)范了護士的行為，提高了護理質(zhì)量，保障了護理安全。6規(guī)范護理記錄能為病人提供真實、客觀、連續(xù)的護理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。第五頁，共十九頁。二、規(guī)范護理文件書寫的

依據(jù)、原則及要求(一)依據(jù)1、《醫(yī)療事故處理條例》：從法律上明確提出了體溫單，醫(yī)囑單，護理記錄單作為法律依據(jù)的客觀資料，作為護患雙方舉證的依據(jù)。2、《病歷書寫基本規(guī)范》：是護理文件書寫的指南。3、《河北省護理文件書寫規(guī)范（試行）》(1)是河北省衛(wèi)生行政部門制定的規(guī)章，河北省內(nèi)有法律效力。(2)是促進全省護理文件書寫的程序化、規(guī)范化、標準化。(3)是遵循衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的原則，結(jié)合河北省護理實際、簡明扼要、便于操作。第六頁，共十九頁。(二)原則

1、客觀：就是病人所患疾病實實在在反映出來的內(nèi)容。

2、真實：是把對病人的觀察、護理措施，用醫(yī)學術(shù)語描述，真實記錄。3、準確：指記錄的時間，內(nèi)容及可靠程度上真實無誤，尤其病人的主訴。4、及時：護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時效性。5、完整：眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護理表格逐項填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項記錄后簽全名。第七頁，共十九頁。（三）要求(1)護理文件書寫應(yīng)當用藍黑或碳素墨水(2)使用中文書寫和醫(yī)學術(shù)語，通用外文縮寫；(3)書寫護理文件時文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確：(4)書寫過程中若出現(xiàn)錯誤，應(yīng)在錯字上用雙線標識，簽署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡。(5)進修和下級護理人員應(yīng)該由上級護理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辯。(6)因搶急危救患者未及時書寫病例的，有關(guān)護理人員應(yīng)當在6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。(7)楣欄填寫完整，護理文件的各項內(nèi)容按要求逐項填寫不得有空項、漏項。(8)書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效。第八頁，共十九頁。護理記錄的書寫規(guī)范

護理記錄分危重患者護理記錄和一般患者護理記錄。

第九頁，共十九頁。1、危重患者護理記錄

(1)危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。記錄時間應(yīng)具體到分鐘。第十頁，共十九頁。(2)記錄要求：

①記錄者：已注冊護士②記錄對象：

a、醫(yī)生開具醫(yī)囑：病危、病重。

b、病情危重隨時需要搶救的患者。

c、各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)的患者等。

d、重癥病，各種大手術(shù)后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理的患者。

e、生活部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。第十一頁，共十九頁。

(3)記錄內(nèi)容：

護理過程的客觀記錄

a、記錄出入量:除記錄量，還需將其顏色，性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)

(日間小結(jié)24時總結(jié)用單線攔截標示)b、病情記錄

記錄患者的病情變化，所給予的治療，護理措施及護理效果。如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，同時扣背?；颊呖瘸鎏狄杭s30ml，較稀薄。

c、記錄頻次：(每日24小時)

要求日間至少1小時記錄一次，夜間至少2小時記錄一次，另外病情隨時有變化，隨時記錄。

第十二頁，共十九頁。(4)手術(shù)病人：麻醉時間及方式手術(shù)名稱病人返回病室時間及狀況手術(shù)傷口情況引流情況等?？撇∪耍焊鶕?jù)骨科專科的護理特點書寫。第十三頁，共十九頁。

2、一般患者護理記錄

(1)一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。第十四頁，共十九頁。(2)記錄要求

①記錄者：已注冊護士②記錄對象：一般住院患者③記錄時間：住院期間④記錄內(nèi)容：護理過程的客觀記錄

a、記錄頻次：一般患者：每周至少記錄l一2次手術(shù)患者：要有術(shù)前準備、術(shù)后護理情況的記錄（包括轉(zhuǎn)單記錄）

b、病情記錄：患者的病情變化：如疼痛、便秘、發(fā)熱等。記錄所給予的治療、異常檢驗結(jié)果、護理措施、效果和健康宣教。第十五頁，共十九頁。

3、護理記錄中常見問題(1)時間、內(nèi)容不統(tǒng)一（與手術(shù)、麻醉、岀室）(2)醫(yī)師、護士記錄不統(tǒng)一。(3)出入量不準確或計算有誤。(4)病情記錄針對性不強，不能反映病情變化。(5)采取護理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。(病房常見：疼痛、便秘等處理后無效果觀察)第十六頁，共十九頁。四、護理記錄的幾個

相關(guān)問題(一)護理記錄進入大病歷的問題護理記錄進入大病歷，這是護理科學的發(fā)展，既是機遇也是挑戰(zhàn)。由于護理人員的文化水平、專業(yè)水平和學歷層次普遍處于中等水平，因此護理記錄的內(nèi)涵水平有待提高，要醫(yī)護一致、用詞嚴謹。(二)護理記錄書寫與護理內(nèi)容的關(guān)系臨床年輕護士多，記錄不規(guī)范、格式不合要求、照搬醫(yī)生病歷，產(chǎn)生主訴多、治療多、甚至醫(yī)技檢查多，而疏忽了護理本身的職責內(nèi)容，具體能體現(xiàn)的護理活動很少。認真負責、按時巡視病房，觀察病人的病情變化，從中獲取有意義的、客觀的信息，為有針對性地制定護理計劃和健康指導提供依據(jù)。記錄的重點應(yīng)放在護理措施、健康宣教方面，而非治療方案等。第十七頁，共十九頁。

五、常見護理記錄書寫格式

新入：年—月—日（時間在下醫(yī)囑時間之后，用２４小時格式書寫）

T℃P次/分R次/分BPmmHg

患者XX性，XX歲，因（主訴）XX于今日經(jīng)門診以（診斷）XX收入我科住院治療?；颊哂赬X時XX分（方式）XX入病房,觀其神志XX。?？撇轶w：（寫異常情況加陽性體征）。既往病史、過敏史，遵醫(yī)囑給予（醫(yī)囑內(nèi)容），有無不良反應(yīng)，已完成入院宣教。護士簽名第十八頁，共十九頁。手術(shù)前準備護理記錄T℃P次/分R次/分BPmmHg

患者神志XX,精神XX,擬定于XX日XX時在XX麻醉下行“XX術(shù)”,術(shù)前遵醫(yī)囑給予XX皮試，結(jié)果為XX性，無不良反應(yīng)。指導其術(shù)前禁食禁飲XX小時，使用大小便器練習臥床解便，戒煙酒，保持心情舒暢及充足的睡眠。前夜護理記錄