小兒腹瀉幻燈片

小兒腹瀉

InfantileDiarrhea

兒科：盛思思。小兒腹瀉14077教學目標與要求掌握：小兒腹瀉的病因、臨床表現(xiàn)及治療和護理熟悉：幾種常見類型腸炎的臨床特點了解：小兒腹瀉的發(fā)病機制及鑒別診斷小兒腹瀉14077教學內容一、概述二、病因三、發(fā)病機制四、臨床表現(xiàn)五、輔助檢查六、診斷及鑒別診斷七、治療八、護理計劃小兒腹瀉14077一、概述（一）定義小兒腹瀉或稱腹瀉病是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的臨床綜合征，重者可引起水和電解質紊亂。是嬰幼兒最常見疾病之一6個月～2歲多見，1歲以內約占1/2小兒腹瀉14077（二）分類按病因分感染性、非感染性按病程分急性：＜2周

遷延性：2周～2個月

慢性：＞2個月按病情分輕型：僅有大便改變，無脫水及電解質改變或全身癥狀重型：腹瀉伴有脫水和電解質改變和/或全身感染中毒癥狀小兒腹瀉14077（三）易感因素

1.嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟2.機體防御功能差1）嬰兒胃內酸度低2）血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃腸道SIgA均較低3）正常腸道菌群未建立或腸道菌群失調

3.人工喂養(yǎng)發(fā)病率高

小兒腹瀉14077二、病因（一）感染性腹瀉1.腸道內感染病毒、細菌、真菌、寄生蟲2.腸道外感染癥狀性腹瀉3.腸道菌群紊亂抗生素相關性腹瀉

（二）非感染性腹瀉1.飲食因素喂養(yǎng)不當、過敏、雙糖酶缺陷2.氣候因素小兒腹瀉14077二、病因（一）感染性腹瀉1.腸道內感染小兒腹瀉腸道內感染小兒秋冬季腹瀉以病毒感染多見，其中以輪狀病毒為主要病原小兒夏季腹瀉以細菌感染多見，其中以致腹瀉大腸桿菌最多見小兒腹瀉14077二、病因

2.腸道外感染上感、肺炎、中耳炎、腎盂腎炎、皮膚感染或急性傳染病時可伴有腹瀉癥狀。3.腸道菌群失調

長期、大量使用廣譜抗生素引起腸道菌群失調，導致藥物較難控制的腸炎，稱為抗生素相關性腹瀉（AAD）。小兒腹瀉14077二、病因（二）非感染因素1.飲食因素食物質和量變化（過早喂淀粉和脂肪食物）過敏性腹瀉大豆或牛奶過敏雙糖酶缺陷尤其乳糖酶

2.氣候因素腹部受涼致腸蠕動增加天氣過熱消化液分泌減少，口渴又吃奶過多小兒腹瀉14077三、發(fā)病機制腹瀉常有多種機制共同作用“滲透性”腹瀉：腸腔內大量不能吸收的具有滲透活性的物質“分泌性”腹瀉：腸腔內電解質分泌過多“滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出“腸道功能異?！毙愿篂a：腸道運動功能異常

小兒腹瀉14077三、發(fā)病機制

雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少水樣腹瀉雙糖（乳糖）分解障礙

1分子乳糖6分子乳酸

葡萄糖鈉轉運吸收障礙

糖、脂肪吸收減少

黏膜受累，絨毛被破壞

絨毛縮短

微絨毛腫脹，紊亂并脫落病毒在小腸黏膜絨毛上皮細胞上復制滲透壓增加病毒性腸炎小兒腹瀉14077三、發(fā)病機制腸毒素耐熱腸毒素ST不耐熱腸毒素LT抑制小腸絨毛上皮細胞吸收Na+、Cl-和水，并促進Cl-分泌腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結腸吸收限度大量水樣腹瀉產毒性大腸桿菌附著到小腸黏膜上進行繁殖

激活

激活

腺苷酸環(huán)化酶

鳥苷酸環(huán)化酶

ATP

cAMP↑

GTP

cGMP↑

cAMP↑

cAMP↑

腸毒素性腸炎小兒腹瀉14077三、發(fā)病機制炎癥改變（充血、腫脹、炎性細胞浸潤、滲出和潰瘍）腹瀉便中大量紅、白細胞嚴重中毒癥狀侵襲性細菌附著在腸粘膜侵襲和繁殖

水和電解質不能完全吸收

附著在腸粘膜侵襲和繁殖

侵襲性腸炎小兒腹瀉14077三、發(fā)病機制腸蠕動增強中毒癥狀腹瀉、脫水、電解質紊亂腸道下部細菌上移并繁殖內源性感染短鏈有機酸↑胺類腸腔內滲透壓增高

毒素進入血循環(huán)

食物發(fā)酵腐敗食物質和量不當消化功能障礙食物消化吸收障礙積滯于上消化道

胃酸度下降

肝解毒功能不全

飲食不當引起腹瀉小兒腹瀉14077四、臨床表現(xiàn)（一）急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn)輕型腹瀉：因飲食因素和腸道外感染所致消化道癥狀大便次數(shù)增多，稀便或水樣，黃色或黃綠色，便檢有大量脂肪球全身中毒癥狀無脫水、電解質紊亂及酸堿平衡失調無精神好，數(shù)日痊愈小兒腹瀉14077四、臨床表現(xiàn)（一）急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn)重型腹瀉：消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及電解質紊亂全身中毒癥狀發(fā)熱，煩躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷，休克消化道癥狀腹瀉加重，大便量多，有粘液，甚至粘液膿血便水、電解質和酸堿平衡紊亂癥狀小兒腹瀉14077四、臨床表現(xiàn)脫水程度吐瀉致體液丟失和攝入量不足，使體液總量尤其細胞外液減少，引起不同程度脫水：輕、中、重度脫水性質水、電解質丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，引起低滲性、等滲性、高滲性脫水，以等滲和低滲性多見脫水表現(xiàn)皮膚黏膜干燥、彈性下降，眼窩、囟門凹陷，淚少尿少，甚至血容量不足引起周圍循環(huán)障礙脫水小兒腹瀉14077四、臨床表現(xiàn)小兒腹瀉14077四、臨床表現(xiàn)低鉀血癥原因吐、瀉丟失大量含鉀消化液進食少，鉀的攝入量少缺鉀時腎臟繼續(xù)排鉀在脫水、酸中毒糾正后出現(xiàn)低鉀癥狀表現(xiàn)精神不振、肌無力、腱反射消失、腹脹、腸鳴音減弱、心律失常、心電圖u波等小兒腹瀉14077四、臨床表現(xiàn)低鈣血癥和低鎂血癥原因多見于活動性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒腹瀉丟失鈣、鎂進食少，使鈣、鎂吸收不良脫水和酸中毒糾正后血清鈣↓表現(xiàn)手足搐搦或驚厥應用鈣劑無效時低鎂血癥小兒腹瀉14077（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點

1.輪狀病毒腸炎發(fā)病季節(jié)：秋冬季節(jié)多見發(fā)病年齡：6個月～2歲多見癥狀：起病急，常伴發(fā)熱和上感癥狀；先吐后瀉；全身感染中毒癥狀較輕大便性狀：“三多”量多、水多、次數(shù)多，黃色或淡黃色水樣便或蛋花湯樣便，無腥臭味大便鏡檢：偶有少量白細胞。

自限性疾?。鹤匀徊〕碳s3～8天小兒腹瀉14077（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點2.產毒性細菌引起的腸炎發(fā)病季節(jié)：夏季多見癥狀：起病急，嘔吐、腹瀉；感染中毒癥狀較輕大便性狀：水樣或蛋花樣，無粘液膿血大便鏡檢：無白細胞自限性疾?。翰〕碳s3～7天小兒腹瀉14077（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點3.金黃色葡萄球菌腸炎發(fā)?。菏褂么罅靠股睾蟀Y狀：全身中毒癥狀嚴重，有不同程度的脫水和電解質紊亂大便性狀：暗綠似海水色，有腥臭味大便鏡檢：大量膿細胞和G+球菌糞便培養(yǎng)：金黃色葡萄菌（+），凝固酶陽性小兒腹瀉14077（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點4.真菌性腸炎發(fā)病：使用大量抗生素后致病菌：多為白色念珠菌癥狀：腹瀉，常伴鵝口瘡大便性狀：黃色稀便，泡沫較多，有豆腐渣樣塊大便鏡檢：可見真菌孢子和假菌絲真菌培養(yǎng)：（+）小兒腹瀉14077（三）遷延性和慢性腹瀉持續(xù)腹瀉營養(yǎng)不良惡性循環(huán)小兒腹瀉14077五、輔助檢查（一）大便常規(guī)無或偶見白細胞非侵襲菌或病毒感染較多的白細胞各種侵襲菌感染所致（二）十二指腸液檢查（三）結腸纖維鏡慢性腹瀉

小兒腹瀉14077六、診斷及鑒別診斷1.臨床診斷發(fā)病季節(jié)+病史+臨床表現(xiàn)+大便性狀臨床診斷2.病情診斷有無脫水（程度和性質）、電解質紊亂和酸堿失衡3.病因診斷小兒腹瀉14077六、診斷及鑒別診斷1.大便無或偶見少量白細胞者

（1）生理性腹瀉（2）導致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病2.大便有較多的白細胞者

（1）細菌性痢疾（2）壞死性腸炎

小兒腹瀉14077七、治療（一）急性腹瀉的治療1.飲食療法堅持繼續(xù)喂養(yǎng)嚴重嘔吐者可暫禁食4～6小時（不禁水）調整飲食母乳喂養(yǎng)繼續(xù)哺乳暫停輔食；人工喂養(yǎng)可喂等量米湯或稀釋牛奶；病毒性腸炎暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆類代乳品或去乳糖奶粉腹瀉停止后，逐漸恢復營養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐小兒腹瀉14077（一）急性腹瀉的治療2．糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡（1）口服補液適應癥脫水的預防及輕、中度脫水者液體種類口服補鹽液（ORS）補液方法輕度脫水50～80ml／kg，中度脫水80～100ml／kg8～12小時內將累積損失量補足小兒腹瀉14077（一）急性腹瀉的治療（2）靜脈補液適應癥中度以上脫水或吐瀉重或腹脹者三定補液總量、補液種類、補液速度原則先快后慢、先濃后淡、有尿補鉀、抽搐補鈣小兒腹瀉14077（一）急性腹瀉的治療第一天補液補液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持量根據(jù)脫水程度確定輕度脫水90～120ml／kg中度脫水120～150ml／kg重度脫水150～180ml／kg小兒腹瀉14077（一）急性腹瀉的治療第一天補液補液種類

根據(jù)脫水性質確定累積損失量

等滲性脫水1/2張常用1︰1液、2︰3︰1液

低滲性脫水2/3張常用4︰3︰2液

高滲性脫水1/3~1/5張常用生理維持液

判斷脫水性質困難時，先按等滲性脫水處理繼續(xù)損失量繼續(xù)腹瀉、嘔吐的量，1/2張液體生理需要量1/5張液體，常用生理維持液小兒腹瀉14077（一）急性腹瀉的治療第一天補液補液速度根據(jù)脫水的程度及繼續(xù)損失的量和速度確定擴容階段

適應癥：重度脫水有周圍循環(huán)衰竭者補液種類：2︰1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉

補液量：20ml/kg（總量＜300ml）速度：30～60分鐘內快速輸入小兒腹瀉14077（一）急性腹瀉的治療第一天補液補液速度

擴容階段補充累積損失量階段

不需要擴容者從本階段開始補充量：取決于脫水程度，約為總量（減去擴容液量）的1/2液體選擇：取決于脫水性質

速度：8~12小時內滴完，約8~10ml/(kg·h)小兒腹瀉14077（一）急性腹瀉的治療第一天補液補液速度擴容階段補充累積損失量階段維持補液階段

補充生理和繼續(xù)損失量

補充量：

總量減累積損失量（約為總量的1/2）

液體選擇：

1/2~1/3張含鈉液速度：余下的12~16小時輸完，約為5ml/(kg·h)小兒腹瀉14077（一）急性腹瀉的治療第一天補液糾正酸中毒輕、中度酸中毒無需另行處理重度酸中毒可用1.4%碳酸氫鈉擴容，也可根據(jù)臨床癥狀和血氣測定結果，另給堿性液糾正小兒腹瀉14077（一）急性腹瀉的治療第一天補液糾正低血鉀見尿補鉀，或就診前6小時曾排過尿補鉀濃度：0.15～0.3%（<0.3%）靜脈補鉀時間：不能少于6~8小時補鉀時間：4～6天禁忌：靜脈直推！小兒腹瀉14077（一）急性腹瀉的治療第一天補液糾正低血鈣和低血鎂出現(xiàn)抽搐：10%葡萄糖酸鈣5～10ml+葡萄糖液10～20ml，靜脈緩注補鈣無效：25%硫酸鎂0.1mg/kg，深部肌肉注射，每6小時1次，每日3～4次，癥狀緩解后停用。小兒腹瀉14077（一）急性腹瀉的治療第二天補液補充繼續(xù)損失量和生理需要量繼續(xù)損失量“丟多少補多少”，用1/2～1/3張液生理需要量60～80ml/kg，1/5張液12~24小時內勻速滴入繼續(xù)補鉀，供給熱量小兒腹瀉14077（一）急性腹瀉的治療3.藥物治療抗生素水樣便者：一般不用抗生素黏液膿血便者：先根據(jù)臨床特點經(jīng)驗性選擇抗生素，然后依據(jù)便培養(yǎng)和藥敏試驗結果進行調整微生態(tài)制劑雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌等制劑

腸黏膜保護劑蒙脫石粉（思密達）避免用止瀉劑

小兒腹瀉14077（二）遷延性和慢性腹瀉治療1.病因治療2.營養(yǎng)治療調整飲食、要素飲食、靜脈營養(yǎng)3.藥物治療抗生素僅用于分離出特異病原者微量元素和維生素微生態(tài)調節(jié)劑和腸黏膜保護劑中醫(yī)治療小兒腹瀉14077八、護理計劃【護理診斷目錄】一、腹瀉二、有體液不足的危險三、組織灌注量減少四、有皮膚完整性受損的危險五、體溫過高六、知識缺乏七、潛在并發(fā)癥：酸堿平衡失調和水電解質紊亂小兒腹瀉14077八、護理計劃一、腹瀉【相關因素】1、喂養(yǎng)不當2、腹部受涼3、腸道外感染【預期目標】患兒排便次數(shù)正常，大便成形小兒腹瀉14077八、護理計劃【護理措施】1、開放靜脈通道，遵醫(yī)囑補液及抗生素治療2、觀察大便的顏色、次數(shù)、量、性狀及嘔吐物的性質和量。3、飲食：（1）、飲食應清淡。易消化、少油膩，保證營養(yǎng)、熱量。禁食生、冷、硬、辣、粗纖維含量高的食（2）、少食多餐（3）、可食大蒜、蔥，鼓勵喝含乳酸桿菌多的飲料，忌食牛奶（4）、可進食米湯4、留取大便標本送檢及培養(yǎng)小兒腹瀉14077八、護理計劃5、及時更換尿布，保持臀部清潔。6、增加口服液體量的攝入，提供患兒喜愛的飲料，保證足夠的水分，鼓勵其應用含高鉀、鈉的飲料，如橘子、柚子汁。7、向家長說明正確的喂養(yǎng)方法及方案。注意講究飲食衛(wèi)生，如小兒使用的餐具要嚴格消毒，護理小兒應及時洗手。8、保持床單清潔、干燥，隨臟隨換9、病室環(huán)境保持空氣清新。小兒腹瀉14077八、護理計劃二、有體液不足的危險【相關因素】與腹瀉、嘔吐、丟失過多液體有關【預期目標】1、患兒皮膚黏膜保持濕潤，彈性較好2、患兒水電解質平衡【措施】1、遵醫(yī)囑靜脈補液，輸液原則：先鹽后糖、先濃后淡、見尿補鉀。2、鼓勵患兒增加口服液體的攝入小兒腹瀉14077八、護理計劃3、觀察記錄體重，患兒皮膚彈性、口唇黏膜干燥程度、有無眼淚、前囟凹陷程度，尿量及尿色的變化。4、觀察大便次數(shù)、量、性質及嘔吐物的性狀和量。5、保持口腔清潔，嘔吐物及時清洗口腔。三、組織灌注量減少【相關因素】休克小兒腹瀉14077八、護理計劃【預期目標】患兒末梢循環(huán)良好，血壓正常?！敬胧?、提供安靜、安全的環(huán)境，確保患兒休息。2、密切監(jiān)測血壓，心率情況。3、頭枕冰袋，減少腦組織耗氧量。4、開放靜脈，保證液體輸入，必要時開放兩條靜脈通路。5、蓋好棉被，注意保暖。6、遵醫(yī)囑吸氧，氧流量0.5~1.5L/min小兒腹瀉140777、準備好搶救的藥品及物品8、做好口腔護理，每日兩次，張口呼吸時，可用生理鹽水紗布覆蓋于嘴上。9、密切觀察尿量，并記錄。四、有皮膚完整性受損的危險【相關因素】與大便次數(shù)多，刺激臀部皮膚有關【預期目標】患兒皮膚清潔完好，無破損。

八、護理計劃小兒腹瀉14077

【措施】1、運用柔軟的棉質尿布，勤更換，每次便后用溫水清潔臀部，并擦干。局部潮紅時，涂紅臀軟膏并按摩片刻，促進局部血液循環(huán)。2、避免使用不透氣的塑料布或尿不濕，防止尿布皮炎的發(fā)生。3、翻身時避免拖、拉、拽等動作發(fā)生，防止皮膚擦傷。4、床單被罩保持清潔干燥，平整無皺褶碎屑。八、護理計劃小兒腹瀉14077八、護理計劃5、及時更換潮濕的衣物，減少對皮膚的刺激。6、給患兒提供高蛋白、高維生素的飲食。如牛奶、肉類蔬菜和水果。7、遵醫(yī)囑應用止瀉藥，并且觀察療效及不良反應。五、體溫過高【相關因素】腸道感染小兒腹瀉14077八、護理計劃【預期目標】患兒體溫恢復正常范圍【措施】1、給予物理降溫，如冰袋冷敷，溫水擦浴。2、按時測量體溫，并詳細記錄，如體溫突然升高或者下降應隨時測量、記錄。3、鼓勵患兒多飲水。4、出汗后及時更換衣物，以防感冒。5、遵醫(yī)囑給予降溫藥，并且觀察藥物及不良反應。小兒腹瀉14077八、護理計劃六、知識缺乏【相關因素】患兒及其家長缺乏飲食知識及腹瀉患兒的護理知識【預期目標】1、患兒家長能在護理人員的