七氟烷在小兒麻醉中的應用

成人麻醉死亡率1/10,000

---新生兒與兒童意外發(fā)生率7/10,000

與越小年齡ASA評分高復雜疾病有麻醉史急診、禁食狀態(tài)

我們先了解一下麻醉風險第一頁，共二十三頁。

新生兒和兒童麻醉期間的呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率很高幾乎可占總并發(fā)癥50%~70%常見并發(fā)癥有喉痙攣喉頭水腫哮喘反流誤吸缺氧窒息二氧化碳潴留及氣道急性損傷

小兒麻醉死亡率7/10,000第二頁，共二十三頁。

---喉痙攣發(fā)生率17.4/10000~9歲年齡組，存在肺部感染患兒增至95.8/1000存在阻塞性肺疾病為63.9/1000既往有麻醉史54.7/1000

小兒麻醉死亡率7/10,000第三頁，共二十三頁。---支氣管痙攣圍術期發(fā)生率4.0/1000在0~9歲年齡組，存在肺感染疾病增至41.4/1000合并異常心電圖24.3/1000ASA≥3級23.8/1000---誤吸常見0~9歲年齡組，最多發(fā)生于<6月嬰兒導致通氣困難兒童20%（成人9%）

意外循環(huán)并發(fā)癥，兒童6%，成人1%而嬰兒明顯高于幼兒（4.3‰:0.5‰）

小兒麻醉死亡率7/10,000第四頁，共二十三頁。喉頭水腫

發(fā)生在拔管后6小時之內(nèi)，常見兒童，新生兒、嬰兒多是聲門下水腫新生兒聲門下環(huán)狀軟骨區(qū)域面積≤14mm2當聲門下水內(nèi)膜層增加1mm則聲門下面積將減至5mm2（35%---正常值）

第五頁，共二十三頁。再了解一下我們之前小兒麻醉1.上腹部及頭頸部-----全麻醉插管先建立靜脈通道（武力），順序誘導。2.四肢及下腹部手術----基礎下阻滯麻醉先建立靜脈通道（武力），氯胺酮靜注，阻滯麻醉操作，術中鎮(zhèn)靜。第六頁，共二十三頁。了解一下氯胺酮檢索時間：1994—2006年中國大陸報道資料收集：檢索中國期刊網(wǎng)，關鍵詞“氯胺酮”，對資料進行了篩選排除標準：由于醫(yī)務人員的過失導致的麻醉不良事件，重復發(fā)表，癥狀不典型，敘述不完善，綜合評價后可信度較差的文獻剔除后文獻162篇，累計報告病例2156例第七頁，共二十三頁。氯胺酮相關并發(fā)癥循環(huán)296例，呼吸729例，消化310例，中樞603例，感官105例，變態(tài)75例，高熱28例，蘇醒延遲10例呼吸以及中樞發(fā)生率明顯高于其他系統(tǒng)共報道死亡10例，2例雙目失明分別隨訪3年和10月均未愈第八頁，共二十三頁。呼吸系統(tǒng)不良反應構成比33.8%，729例中663例呼吸抑制以及呼吸暫停，用藥過程中出現(xiàn)潮氣量下降，頻率減慢甚至呼吸暫停，6例發(fā)生心跳呼吸停止死亡其他:喉痙攣（49例），支氣管痙攣（4例）48%單獨應用氯胺酮，31%肌肉注射呼吸抑制高危因素：并發(fā)呼吸道感染，血容量不足，特異性體質(zhì)，氣管內(nèi)異物取出術并發(fā)喉痙攣，支氣管痙攣經(jīng)吸氧，地塞米松，氨茶堿處理后癥狀多能緩解，少數(shù)需緊急插管，無死亡病例第九頁，共二十三頁。呼吸抑制是氯胺酮麻醉最常見的不良反應，特別是在用量過大，注射過快或聯(lián)用安定鎮(zhèn)痛類藥物時。由于氯胺酮麻醉尤其淺麻醉時咽喉反射活躍，術中遇疼痛，分泌物或機械刺激時以及一些特異性體質(zhì)患者容易發(fā)生喉痙攣，支氣管痙攣。第十頁，共二十三頁。1誘導平穩(wěn)、快速，不引起疼痛及刺激2提供充分的鎮(zhèn)靜、遺忘、鎮(zhèn)痛及肌松3副作用如心血管、呼吸抑制無或最小4易蘇醒、無惡心嘔吐并發(fā)癥5麻醉深度易調(diào)節(jié)6好的成本-效果

理想的吸入麻醉藥第十一頁，共二十三頁。七氟烷溶解度低消除迅速心血管抑制輕淡淡的香味.無刺激性明顯的支氣管擴張作用---臨床使用濃度不會引起心率增快---收縮壓平均下降30%

ASAAnnualMeetingRefresherCourseLectures2005;236MelissaWheeler.---七氟烷

Sevoflurane第十二頁，共二十三頁。七氟烷吸入誘導技術---使患者迅速達到’深度’麻醉狀況,避免麻醉二期時一些副反應(興奮,流涎,咳嗽以及體動).大多數(shù)患者在1分鐘意識消失BrJAnaesth1997;78:356ThwaitesA,etal.---七氟烷

Sevoflurane第十三頁，共二十三頁。常用的吸入誘導方法---潮氣量法和肺活量法（單次屏氣法）采用潮氣量法誘導時，七氟烷所需時間（84±24秒）比丙泊酚（57±11秒）。采用肺活量法誘導,誘導時間二者接近

AnesthAnalg2001;93:1165-1169.NelskylaKAetalSevoflurane第十四頁，共二十三頁。七氟烷吸入誘導技術1分鐘內(nèi)意識消失---環(huán)路預充(排空手控呼吸囊;打開逸氣閥;將揮發(fā)罐設定到濃度為8%;新鮮氣流量8L/min,并持續(xù)60秒后再給患兒面罩吸入.---從呼氣末容量到最大吸氣容量的一次單一呼吸,之后---簡單深呼吸AnesthAnalg1997;85:1143MuziM,etal.---七氟烷

Sevoflurane第十五頁，共二十三頁。

JClinAnesth2000;12:392-396SmithCE,etal.七氟烷誘導能在不使用肌松藥的情況下，為氣管插管提供良好的條件。

吸入8%七氟烷4分鐘后，氣管插管條件與使用丙泊酚-美維松接近。不使用肌松藥的技術使術中可以達到麻醉要求，而沒有術中知曉的危險，從而促使早蘇醒。Sevoflurane

重要文獻第十六頁，共二十三頁。保留自主呼吸吸入7%-8%七氟烷,直至能耐受喉鏡---面罩吸入7%七氟烷2分鐘后,可以成功置入喉罩---合用N2O并不能明顯改變誘導速度AnesthAnalg1997;85:1143MuziM,etal.---七氟烷

Sevoflurane第十七頁，共二十三頁。

AnesthAnalg2000;91:213-219JOOHS,etal.Sevoflurane重要文獻與丙泊酚誘導比較，采用七氟烷誘導，呼吸暫停發(fā)生率低，血流動力學較穩(wěn)定。

在誘導一開始就吸入8%的七氟烷,不比逐步增加吸入濃度引起的血壓下降明顯，并誘導速度更快。第十八頁，共二十三頁。一項研究試驗兒童吸入12%七氟烷誘導，發(fā)現(xiàn)誘導時間縮短了近1/4，并且血流動力學穩(wěn)定，雖然呼吸暫停有所增加，但其它氣道副反應無增加。BrJAnaesth1998;80:A36ThwaitesAJ,etal.Sevoflurane第十九頁，共二十三頁。哮喘兒童全身麻醉的麻醉誘導使用七氟烷可以減少喉痙攣和心律失常的發(fā)生率,可以擴張支氣管---是一種較好麻醉誘導藥物ASAAnnualMeetingRefresherCourseLectures2005;148LindaJ.Mason---七氟烷

Sevoflurane第二十頁，共二十三頁。接受七氟烷誘導的成人和兒童中，EEG常見癲癇樣波，在過度通氣者更常見，但誘導過程中未見有病人出現(xiàn)痙攣或抽搐，所以臨床對癲癇病人應用七氟烷的安全性，仍需要更多研究。(與七氟烷相關的癲癇發(fā)作極少)Anesthesiology1999;91:1596-1603Yi-HankalaA,etal.ActaAnaesthsiolScand2001;45:805-811VakkuriA,Yi-HankalaA,etal.Sevoflurane第二十一頁，共二十三頁。

Anesthesiology1999;91:253-261TangJ,etal.

減少了使用靜脈麻藥時的浪費和一次耗材的消耗。但由于使用七氟烷后PONV的發(fā)生率高，其所節(jié)約的成本可因為治療PONV及護理費用而大打折扣。近幾年由于丙泊酚降價，兩者的成本-效果分析對比需要重新進行。重要文獻---七氟烷