下呼吸道標(biāo)本采集及臨床報(bào)告解讀

下呼吸道感染標(biāo)本采集及臨床報(bào)告解讀第一頁，共四十四頁。行醫(yī)最重要的三個(gè)元素WilliamOsler,ThePrinciplesandPracticeofMedicine,1892Diagnosis!Diagnosis!Diagnosis!醫(yī)學(xué)是不確定性的科學(xué)，是概率的藝術(shù)最重要的是不要看遠(yuǎn)方模糊的事，而是做好手頭清楚的事第二頁，共四十四頁。目錄下呼吸道感染的病原學(xué)與檢查時(shí)機(jī)下呼吸道感染的標(biāo)本采集與病原學(xué)檢測(cè)方法下呼吸道感染病原學(xué)臨床報(bào)告解讀藥敏試驗(yàn)與報(bào)告規(guī)范第三頁，共四十四頁。CAP是下呼吸道感染中的常見疾病歐洲及北美國家成人CAP發(fā)病率為5-11/1000人/年，隨著年齡增加而逐漸升高2美國成人住院CAP發(fā)病率平均為2.5/1000人/年，65-79歲為6.3/1000人/年，年齡≥80歲發(fā)病率最高，達(dá)16.4/1000人/年2日本研究顯示：年齡15-64歲，65-74歲，≥75歲CAP發(fā)病率分別為3.4，10.7和42.9/1000人/年2我國目前僅有CAP年齡構(gòu)成比的研究，尚無成人CAP發(fā)病率數(shù)據(jù)，2013年一項(xiàng)國內(nèi)研究顯示，16585名住院CAP患者中≤5歲(37.3%)及＞65歲(28.7%)人群構(gòu)成比遠(yuǎn)高于26～45歲青壯年(9.2%)2WoodheadM,BlasiF,EwiaS,etal.ClinMicrobiolInfect2011;17(Suppl.6):E1–E59.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4)253-279.-01CAP，社區(qū)獲得性肺炎支氣管擴(kuò)張癥急性加重(AEBX)社區(qū)獲得性肺炎(CAP)1243COPD急性加重(AECOPD)下呼吸道感染1急性支氣管炎(AB)第四頁，共四十四頁。我國研究表明：肺炎鏈球菌和非典型病原體是

CAP的主要病原體檢出率(%)納入2003年12月至2004年11月中國7個(gè)城市12個(gè)中心的665例CAP患者，并進(jìn)行病原體檢測(cè)劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(1):3-8.肺炎鏈球菌檢出率為10.3%非典型病原體總檢出率為32.4%，其中肺炎支原體20.7%，肺炎衣原體6.6%，軍團(tuán)菌5.1%第五頁，共四十四頁。MandellLA,etal.CID2007;44(Suppl2):S27–72LimWS,etal.Thorax,2009,64Suppl3:iii1-55.NationalClinicalGuidelineCentre(Uk).Pneumonia:DiagnosisandManagementofCommunity-andHospital-AcquiredPneumoniainAdults(2014)各國指南關(guān)于門診CAP患者的病原學(xué)檢查門診治療的輕、中度患者不必普遍進(jìn)行病原學(xué)檢查2006年CAP指南門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查(ⅢB)2016年CAP指南門診CAP患者可選擇進(jìn)行常規(guī)病原學(xué)檢查(ⅢB)多數(shù)CAP患者不必進(jìn)行常規(guī)的病原學(xué)檢查輕癥CAP患者不必常規(guī)進(jìn)行微生物檢測(cè)第六頁，共四十四頁。門診CAP患者為什么不必常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查？TheerthakaraiR,etal.Chest,2001,119(1):181-184.EwigS,etal.Chest,2002,121(5):1486-1492.LimWS,etal.Thorax,2009,64Suppl3:iii1-55.基于ATS指南推薦，根據(jù)嚴(yán)重性指數(shù)、合并癥、年齡對(duì)門診患者進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，病原學(xué)診斷對(duì)臨床結(jié)果無影響，且對(duì)治療無幫助1門診患者疾病不嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)低，且運(yùn)輸延遲導(dǎo)致痰培養(yǎng)中的病原菌(尤其是肺炎鏈球菌)數(shù)量降低3有效痰標(biāo)本微生物檢出率(%)門診患者CAP病原學(xué)檢查的陽性率較低1,2，血培養(yǎng)無微生物增長1第七頁，共四十四頁。門診CAP患者何時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查？1.MandellLA,etal.CID2007;44(Suppl2):S27–722.LimWS,etal.Thorax,2009,64Suppl3:iii1-55.經(jīng)驗(yàn)治療失敗1,2持久的排痰性咳嗽，特別是當(dāng)不適、體重減輕、盜汗，或肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)因素(如社會(huì)隔離、老年等)存在時(shí)2群聚性發(fā)病2第八頁，共四十四頁。住院CAP患者何時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查？1.MandellLA,etal.CID2007;44(Suppl2):S27–722.LimWS,etal.Thorax,2009,64Suppl3:iii1-55.疾病程度較輕的住院CAP患者不必進(jìn)行常規(guī)病原學(xué)檢查，但在軍團(tuán)病爆發(fā)或支原體流行時(shí)，或有特定臨床或流行病學(xué)原因時(shí)，此類型患者需要進(jìn)行病原學(xué)檢查2中、重度的住院CAP患者均需要進(jìn)行病原學(xué)檢查1,2當(dāng)經(jīng)驗(yàn)抗感染療效不佳需要進(jìn)行調(diào)整時(shí)，合理的病原學(xué)檢查尤其重要2第九頁，共四十四頁。目錄下呼吸道感染的病原學(xué)與檢查時(shí)機(jī)下呼吸道感染的標(biāo)本采集與病原學(xué)檢測(cè)方法下呼吸道感染病原學(xué)臨床報(bào)告解讀藥敏試驗(yàn)與報(bào)告規(guī)范第十頁，共四十四頁。病原體采集標(biāo)本肺炎鏈球菌痰、支氣管鏡標(biāo)本尿液、新鮮尿液肺炎支原體咽拭子、鼻咽(NP)拭子、痰、支氣管肺泡灌洗(BALF)、血清肺炎衣原體NP拭子，咽漱液、痰、支氣管標(biāo)本、血清軍團(tuán)菌誘導(dǎo)痰、支氣管鏡標(biāo)本、血清、尿液金黃色葡萄球菌痰、支氣管鏡標(biāo)本流感嗜血桿菌腸桿菌科銅綠假單胞菌痰、支氣管鏡標(biāo)本混合厭氧菌(吸入性肺炎)防污染毛刷(PSB)、胸腔積液(如可獲取)以CAP為例

——主要病原體檢查需采集的標(biāo)本類型BaronEJ,etal.ClinInfectDis.

2013

Aug;57(4):e22-e121.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.下呼吸道標(biāo)本中，痰&支氣管鏡標(biāo)本最為重要！第十一頁，共四十四頁。痰標(biāo)本采集當(dāng)患者咳痰困難時(shí)，可留取誘導(dǎo)痰先清潔口腔黏膜、舌頭和牙齦，再用無菌水或生理鹽水漱口后，用超聲霧化器，患者吸入20~30mL的3%NaCl，用無菌杯或無菌管收集誘導(dǎo)痰標(biāo)本王輝,等.臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)(第一版).人民衛(wèi)生出版社，2015.咳痰前，患者用無菌生理鹽水漱口用力咳出深部痰，勿將唾液和鼻后分泌物當(dāng)做痰咳出咳痰誘導(dǎo)痰第十二頁，共四十四頁。培養(yǎng)：痰培養(yǎng)陽性率受多種影響因素影響且影響極大，包括標(biāo)本采集、運(yùn)輸、快速處理、合理應(yīng)用細(xì)胞學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)、前期無抗生素治療、解釋技能1234痰標(biāo)本在病原學(xué)診斷中面臨的困難涂片革蘭染色：最新數(shù)據(jù)表明，通過革蘭染色辨別1669個(gè)CAP住院病人合格標(biāo)本，只有14%可以辨別出主要形態(tài)類型MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2S27-72.CAP患者40%以上患者無法或及時(shí)產(chǎn)生痰痰標(biāo)本合格率較低，甚至送檢唾液第十三頁，共四十四頁。痰標(biāo)本不同外觀及質(zhì)量評(píng)估唾液膿痰粘液樣痰帶血痰Garbagein！唾液第十四頁，共四十四頁。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.2016年CAP指南：合格痰標(biāo)本合格下呼吸道標(biāo)本中，痰標(biāo)本需滿足二者比例鱗狀上皮細(xì)胞多核白細(xì)胞或＜10個(gè)＞25個(gè)＜1:2.5一個(gè)低倍視野第十五頁，共四十四頁。咽拭子和鼻拭子標(biāo)本采集用拭子同時(shí)擦拭雙側(cè)咽扁桃體及咽后壁(3-5次)正確拿咽拭子的方法錯(cuò)誤拿咽拭子的方法請(qǐng)患者頭部保持不動(dòng)，將拭子輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)緩緩插入患者鼻腔，不要用力當(dāng)遇到阻力后即到達(dá)后鼻咽，停留數(shù)秒吸取分泌物，輕輕旋轉(zhuǎn)取出拭子王輝,等.臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)(第一版).人民衛(wèi)生出版社，2015.×第十六頁，共四十四頁。BALF和PSB標(biāo)本采集首先使患者局部麻醉后，向后傾呈半坐臥位，使用2%利多卡因潤滑患者兩個(gè)鼻孔及支氣管鏡經(jīng)鼻導(dǎo)入支氣管鏡并連接70mL標(biāo)本采集管，灌入100mL無菌生理鹽水，回收灌洗液，立即送檢實(shí)驗(yàn)室生理鹽水總灌入量不少于100ml，分3-5份進(jìn)行(標(biāo)準(zhǔn)為200-240ml，分4等份進(jìn)行)MeyerKC.JRespirCritCareMed.2012May1;185(9):1004-14王輝,等.臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)(第一版).人民衛(wèi)生出版社，2015.將檢查用毛刷裝入支氣管鏡的開口，推進(jìn)直至推出護(hù)套，獲得刷取物后，將毛刷抽回護(hù)套，取出整個(gè)毛刷裝置剪下刷頭，放入生理鹽水中，立即送檢BALF標(biāo)本采集PSB標(biāo)本采集PSB，保護(hù)性毛刷第十七頁，共四十四頁。BALF的處理與合格標(biāo)本PatrickRM.Manualofclinicalmicrobiology.9thed.US:ASMPress,2007:307-308中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——下呼吸道感染細(xì)菌培養(yǎng)操作規(guī)范[S].MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2S27-72.好的BALF標(biāo)本，至少30%灌入液回收<30%回收率的被視作不合格，需要重新采集(尤其是<10%回收率的標(biāo)本)適量BALF標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞離心，經(jīng)自然干燥、甲醇固定或火焰快速固定3次，革蘭染色標(biāo)本質(zhì)量判斷以扁平鱗狀上皮細(xì)胞占全部細(xì)胞比例<1%為合格標(biāo)本敏感度為104個(gè)細(xì)胞/mL，若每個(gè)油鏡視野可見1個(gè)或多個(gè)細(xì)菌，報(bào)告革蘭染色形態(tài)及白細(xì)胞結(jié)果，提示此菌與活動(dòng)性肺炎相關(guān)BALF的采集不需要患者的配合BALF標(biāo)本培養(yǎng)的陽性率高，合格率高BALF能避免上呼吸道的定植菌的污染，減少對(duì)培養(yǎng)結(jié)果判斷的干擾第十八頁，共四十四頁。侵入性病原學(xué)標(biāo)本采集技術(shù)適用患者可通過胸腔穿刺抽液行胸水病原學(xué)檢查可經(jīng)支氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本(包括ETA、BALF、PSB等)進(jìn)行病原學(xué)檢查可經(jīng)支氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本(包括ETA、BALF、PSB等)或通過經(jīng)皮肺穿刺活檢留取組織學(xué)標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查肺炎合并胸腔積液，尤其是與肺部感染病灶同側(cè)的胸腔積液接受機(jī)械通氣治療的患者經(jīng)驗(yàn)性治療無效、懷疑特殊病原體感染的CAP患者，采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時(shí)積極抗感染治療后病情無好轉(zhuǎn)，需要與非感染性肺部病變(如腫瘤、血管炎、間質(zhì)病等)鑒別診斷者(ⅢB)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.第十九頁，共四十四頁。標(biāo)本的運(yùn)送王輝.中華結(jié)核和呼吸雜志,2011,34(9):650-652室溫放置時(shí)間過長可使口咽部正常菌群過度生長，而使肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌等死亡用防漏螺旋蓋無菌杯收集標(biāo)本，貼好標(biāo)本信息(條碼)后，在1~2h內(nèi)運(yùn)送到微生物實(shí)驗(yàn)室，并于1h內(nèi)接種不能及時(shí)送檢的標(biāo)本，室溫保存時(shí)間應(yīng)≤2h對(duì)于普通細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本每天送檢1次．連續(xù)2~3d不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變或懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3d清晨痰液送檢經(jīng)口咽部菌群污染的標(biāo)本，如咳痰等不可用于厭氧菌培養(yǎng)第二十頁，共四十四頁。標(biāo)本接受和拒收標(biāo)準(zhǔn)超過48小時(shí)的標(biāo)本不予接受拒收24小時(shí)內(nèi)重復(fù)采集的痰細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本拒收不合格痰標(biāo)本：包括痰涂片顯微鏡檢查不合格的標(biāo)本及外觀唾液樣標(biāo)本王輝,等.臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)(第一版).人民衛(wèi)生出版社，2015.拒收不要以痰涂片顯微鏡檢查質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)而拒收用于軍團(tuán)菌培養(yǎng)的標(biāo)本不要拒收臨床難以獲取的BALF標(biāo)本及組織標(biāo)本注意！第二十一頁，共四十四頁。目錄下呼吸道感染的病原學(xué)與檢查時(shí)機(jī)下呼吸道感染的標(biāo)本采集與病原學(xué)檢測(cè)方法下呼吸道感染病原學(xué)臨床報(bào)告解讀藥敏試驗(yàn)與報(bào)告規(guī)范第二十二頁，共四十四頁。合格下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌重度生長(≥+++)(正常定植菌群除外)合格下呼吸道標(biāo)本細(xì)菌少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)合格下呼吸道標(biāo)本涂片鏡檢時(shí)可見明顯的中性粒細(xì)胞吞噬細(xì)菌現(xiàn)象血或其他無菌標(biāo)本(如胸腔積液、肺活檢標(biāo)本等)培養(yǎng)到病原菌合格下呼吸道標(biāo)本分離到土拉熱弗朗西斯菌、鼠疫耶爾森菌、炭疽芽胞桿菌肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)(ICT法)陽性(兒童患者除外)可作為病原學(xué)確定診斷依據(jù)的檢測(cè)結(jié)果需氧菌、兼性厭氧菌及厭氧菌的診斷意義可作為病原學(xué)確定診斷依據(jù)的檢測(cè)結(jié)果對(duì)病原學(xué)診斷有重要參考意義的檢測(cè)結(jié)果中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.第二十三頁，共四十四頁。肺炎支原體的診斷意義口咽/鼻咽拭子、合格下呼吸道標(biāo)本、胸腔積液、支氣管粘膜活檢或肺活檢標(biāo)本肺炎支原體核酸檢測(cè)陽性單份血清肺炎支原體特異性IgM抗體陽性口咽/鼻咽拭子、合格下呼吸道標(biāo)本、胸腔積液、支氣管粘膜活檢或肺活檢標(biāo)本分離培養(yǎng)到肺炎支原體急性期和恢復(fù)期雙份血清肺炎支原體特異性抗體滴度呈4倍或4倍以上變化可作為病原學(xué)確定診斷依據(jù)的檢測(cè)結(jié)果對(duì)病原學(xué)診斷具有重要參考意義的檢測(cè)結(jié)果中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.第二十四頁，共四十四頁。軍團(tuán)菌屬的診斷意義單份血清嗜肺軍團(tuán)菌1型特異性抗體滴度達(dá)到陽性標(biāo)準(zhǔn)除嗜肺軍團(tuán)菌1型之外的其他嗜肺軍團(tuán)菌血清型或其他軍團(tuán)菌屬雙份血清特異性抗體滴度4倍或4倍以上增高合格下呼吸道標(biāo)本、胸腔積液、支氣管粘膜活檢標(biāo)本或肺活檢標(biāo)本嗜肺軍團(tuán)菌抗原檢測(cè)陽性(DFA法)合格下呼吸道標(biāo)本、胸腔積液、支氣管粘膜活檢標(biāo)本或肺活檢標(biāo)本軍團(tuán)菌屬核酸檢測(cè)陽性合格下呼吸道標(biāo)本、胸腔積液、支氣管粘膜活檢標(biāo)本或肺活檢標(biāo)本分離培養(yǎng)到軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌1型尿抗原檢測(cè)(ICT法)呈陽性急性期和恢復(fù)期雙份血清嗜肺軍團(tuán)菌1型特異性抗體(IFA法或ELISA法)滴度呈4倍或4倍以上變化對(duì)病原學(xué)診斷具有重要參考意義的檢測(cè)結(jié)果可作為病原學(xué)確定診斷依據(jù)的檢測(cè)結(jié)果中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.第二十五頁，共四十四頁。痰涂片革蘭染色結(jié)果的解釋王輝.中華結(jié)核和呼吸雜志,2011,34(9):650-652第二十六頁，共四十四頁。問題：是否所有報(bào)告的細(xì)菌均為病原菌？答：不一定。原因如下：有２種以上病原菌時(shí)因生長速度不同、營養(yǎng)要求不同，培養(yǎng)結(jié)果不能真實(shí)反映病原菌的種類、數(shù)量所報(bào)告細(xì)菌為污染菌或定植菌可能為應(yīng)用抗菌藥后的菌群交替或菌群失調(diào)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義大小與所取標(biāo)本有關(guān)如為血液等無菌標(biāo)本則臨床意義較大，但即使血培養(yǎng)陽性也可能為污染菌某些標(biāo)本易受污染如痰標(biāo)本易于受咽喉部攜帶菌的污染，尿培養(yǎng)易受下尿道、尿道口寄居菌污染特別是原為復(fù)數(shù)菌感染時(shí)，針對(duì)優(yōu)勢(shì)菌治療一段時(shí)間后可能非優(yōu)勢(shì)上升為優(yōu)勢(shì)菌，或廣譜抗菌藥治療后可能出現(xiàn)真菌感染第二十七頁，共四十四頁。痰培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀痰培養(yǎng)結(jié)果包括王輝,等.臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)(第一版).人民衛(wèi)生出版社，2015.王輝,等中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2016,39(1):18-22.痰涂片革蘭染色報(bào)告的內(nèi)容：白細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)量。包括白細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)/低倍鏡、細(xì)胞內(nèi)是否含有細(xì)菌和胞內(nèi)細(xì)菌染色及形態(tài)學(xué)特性細(xì)菌學(xué)鏡檢的描述性報(bào)告痰標(biāo)本直接涂片的目的和意義：評(píng)價(jià)標(biāo)本質(zhì)量判別標(biāo)本是否適合做細(xì)菌培養(yǎng)初步判定病原菌。判斷病原菌的有無、數(shù)量及其類別。有助于初步報(bào)告、選擇培養(yǎng)基和對(duì)培養(yǎng)結(jié)果的綜合分析涂片染色結(jié)果分離致病菌的鑒定結(jié)果藥敏試驗(yàn)結(jié)果第二十八頁，共四十四頁。痰培養(yǎng)陽性結(jié)果解讀

——區(qū)分感染與定植/污染有無典型的免疫反應(yīng)有無典型的微生物改變有無典型的組織病理改變有無典型的局部表型有無典型的臨床癥狀感染與定植/污染區(qū)別的關(guān)鍵盡管有任務(wù)分工，但對(duì)于一些較難的病例，臨床與微生物室的合作顯得尤為重要條件致病菌如大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等引起的醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)相對(duì)致病菌而言，條件致病菌具有”毒力弱、侵襲力弱”在一定條件下方可致病等特點(diǎn)因此，對(duì)于咳痰標(biāo)本培養(yǎng)出的條件致病菌如何判斷其是上呼吸道定植茵還是感染病原菌成為如今臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)的難點(diǎn)孫敬,等.實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2006,24(6):485-488.第二十九頁，共四十四頁。痰培養(yǎng)陽性結(jié)果解讀

——區(qū)分感染與定植/污染(一)這類患者的痰標(biāo)本共同特征：痰涂片革蘭染色：見大量的白細(xì)胞，并見白細(xì)胞吞噬或伴行大量形態(tài)一致的非上呼吸道正常菌，痰培養(yǎng)與痰涂片所見一致結(jié)論：報(bào)告的細(xì)菌為病原菌情況一患者有典型的呼吸道感染癥狀，按細(xì)菌報(bào)告選抗生素療效明顯孫敬,等.實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2006,24(6):485-488.第三十頁，共四十四頁。痰培養(yǎng)陽性結(jié)果解讀

——區(qū)分感染與定植/污染(二)這類患者痰細(xì)菌檢驗(yàn)時(shí)有如下特征：痰涂片：大量白細(xì)胞，吞噬或伴行的是革蘭陽性球菌(形似葡萄球菌)、出芽的念珠菌，偶見革蘭氏陰性桿菌；痰培養(yǎng)：生長大量陰性桿菌，痰涂片所見的大量細(xì)菌不生長或少量生長，痰涂片鏡檢與痰培養(yǎng)結(jié)果不一致結(jié)論：報(bào)告的細(xì)菌為定植菌情況二患者有典型的呼吸道感染癥狀，按細(xì)菌報(bào)告選抗生素治療無效，改為憑經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合用藥孫敬,等.實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2006,24(6):485-488.第三十一頁，共四十四頁。痰培養(yǎng)陽性結(jié)果解讀

——區(qū)分感染與定植/污染(三)這類患者痰細(xì)菌檢驗(yàn)時(shí)的特征：痰涂片：顯示標(biāo)本來自上呼吸道，大量上皮細(xì)胞，大量陰性桿菌，少量白細(xì)胞痰培養(yǎng)：生長大量陰性桿菌，較常見的是綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌結(jié)論：報(bào)告的細(xì)菌為定植菌情況三患者的感染已基本治愈，做痰檢的目的是希望得到一張陰性報(bào)告作為停止治療、出院的憑證孫敬,等.實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2006,24(6):485-488.第三十二頁，共四十四頁。不同質(zhì)量標(biāo)本培養(yǎng)出的細(xì)菌之間

定植率和感染率的比較選取江西省人民醫(yī)院2005年6月1日-12月30日間住院患者296份細(xì)菌培養(yǎng)陽性的咳痰標(biāo)本，進(jìn)行病原菌與定植菌分析合格標(biāo)本分離培養(yǎng)的細(xì)菌其感染率顯著高于不合格標(biāo)本不合格的標(biāo)本所培養(yǎng)的細(xì)菌幾乎均為上呼吸道定植菌菌株感染與定植百分比(%)P<0.005n=141n=93n=2n=60P<0.005孫敬,等.實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2006,24(6):485-488.第三十三頁，共四十四頁。不同細(xì)菌之間感染率和定植率的比較選取江西省人民醫(yī)院2005年6月1日-12月30日間住院患者296份細(xì)菌培養(yǎng)陽性的咳痰標(biāo)本，進(jìn)行病原菌與定植菌分析菌株感染與定植百分比(%)P<0.005P<0.005n=41肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌為社區(qū)獲得性肺炎的主要病原菌，其毒力較強(qiáng)，定植能力相對(duì)較弱，在本組資料中50例均為感染病原菌，其標(biāo)本涂片均能觀察到典型的白細(xì)胞吞噬或并存現(xiàn)象而非發(fā)酵菌(以銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為主)為醫(yī)院環(huán)境中常見菌，毒力弱，耐藥性和定植能力較強(qiáng)，在四類細(xì)菌中定植率最高n=97n=39n=47n=50n=13n=9孫敬,等.實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2006,24(6):485-488.第三十四頁，共四十四頁。問題：陽性率太低，臨床符合率差怎么辦？標(biāo)本采集、送檢不規(guī)范，這是關(guān)鍵原因！不合格的標(biāo)本直接導(dǎo)致病原菌分離率降低操作程序不規(guī)范，未進(jìn)行直接涂片，未嚴(yán)格執(zhí)行拒收制度等也是重要原因微生物和人體關(guān)系復(fù)雜。致病和條件致病，定植和感染等，導(dǎo)致細(xì)菌室判斷病原菌困難，要證明培養(yǎng)結(jié)果與感染相關(guān)性是臨床微生物檢驗(yàn)所面臨的難題已使用抗菌藥，病原菌受到傷害，不能正常生長實(shí)驗(yàn)室條件有限，苛養(yǎng)菌漏檢，常規(guī)培養(yǎng)不能檢測(cè)厭氧菌、結(jié)核桿菌、衣原體、支原體、病毒等解決方法：拒收制度；規(guī)范操作；改進(jìn)技術(shù)；加強(qiáng)溝通……分析原因：王輝,等.臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)(第一版).人民衛(wèi)生出版社，2015.第三十五頁，共四十四頁。肺炎鏈球菌檢出率低的原因分析早在1999年《美國醫(yī)學(xué)雜志》已公布研究顯示，對(duì)未檢測(cè)出病原體的CAP患者，應(yīng)用經(jīng)胸壁穿刺抽吸物繼續(xù)行病原學(xué)檢測(cè)，致病菌構(gòu)成發(fā)生變化1一項(xiàng)研究，109例CAP患者，使用常規(guī)檢測(cè)和常規(guī)檢測(cè)+經(jīng)胸壁穿刺抽吸物檢測(cè)病原學(xué)1RuizGonzalezA,etal.AmJMed.1999;106:385-390劉又寧,趙鐵梅.中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(4):302-302.*常規(guī)檢測(cè)指：痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)等常規(guī)病原學(xué)檢測(cè)檢出率(%)常規(guī)檢查特別是痰細(xì)菌培養(yǎng)與肺活檢病原學(xué)檢查的符合率很低，在常規(guī)痰培養(yǎng)陰性的CAP患者，經(jīng)肺活檢后仍有相當(dāng)一部分能找到肺炎鏈球菌。常規(guī)方法可能低估了肺炎鏈球菌等苛養(yǎng)菌的分離率2此種現(xiàn)象在我國可能更為突出，因?yàn)樵诓扇√禈?biāo)本前多數(shù)CAP患者已用過抗生素，再加上從標(biāo)本采集到運(yùn)送、分離培養(yǎng)等過程中技術(shù)不過關(guān)，肺炎鏈球菌在我國多數(shù)實(shí)驗(yàn)室分離率很低2第三十六頁，共四十四頁。陰性報(bào)告結(jié)果的解讀非感染性疾病感染已治愈感染未治愈，但各種原因?qū)е虏≡w未檢測(cè)出來采樣運(yùn)送不當(dāng)：標(biāo)本采集、送檢、保存不當(dāng)，導(dǎo)致病原菌死亡，污染菌大量增殖抗生素影響：經(jīng)抗菌治療，標(biāo)本中含大量抗生素，病原菌受到傷害，不能正常生長苛養(yǎng)菌：如嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、淋球菌等因培養(yǎng)基營養(yǎng)成分不佳或培養(yǎng)條件限制，導(dǎo)致漏檢特殊病原體：常規(guī)培養(yǎng)無法檢測(cè)的病原體如厭氧菌、結(jié)核桿菌、衣原體、支原體、病毒等檢驗(yàn)技術(shù)受限：實(shí)驗(yàn)室條件和人員技術(shù)影響陰性報(bào)告提示以下可能王輝,等.臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)(第一版).人民衛(wèi)生出版社，2015.第三十七頁，共四十四頁。目錄下呼吸道感染的病原學(xué)與檢查時(shí)機(jī)下呼吸道感染的標(biāo)本采集與病原學(xué)檢測(cè)方法下呼吸道感染病原學(xué)臨床報(bào)告解讀藥敏試驗(yàn)與報(bào)告規(guī)范第三十八頁，共四十四頁。王輝,等中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2016,39(1):18-22.藥敏試驗(yàn)與報(bào)告的意義藥物敏感性試驗(yàn)可以檢測(cè)細(xì)菌對(duì)于抗細(xì)菌藥物的敏感性，為臨床用藥、新藥研究、監(jiān)測(cè)耐藥變遷、發(fā)現(xiàn)耐藥機(jī)制等提供客觀證據(jù)對(duì)于經(jīng)驗(yàn)治療，依據(jù)一方面來自醫(yī)生自身的經(jīng)驗(yàn)，一方面是實(shí)驗(yàn)室長期不斷提供的數(shù)據(jù)積累。臨床需要考慮不同感染的病原譜和常見病原對(duì)不同藥物的敏感性對(duì)于靶向治療，特定分離株的具體藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以用于判斷經(jīng)驗(yàn)治療選藥合理性、經(jīng)驗(yàn)治療效果分析、調(diào)整治療選藥依據(jù)等第三十九頁，共四十四頁。藥敏報(bào)告解讀：

代表藥物在藥敏試驗(yàn)中的作用——代表性代表性藥物在藥敏試驗(yàn)中的作用不僅僅局限于該藥物本身，還代表與其相關(guān)的抗菌藥物類似藥物，藥敏結(jié)果可用于解釋相關(guān)藥物頭孢孟多、頭孢尼西和頭孢呋辛亞胺培南和美洛培南環(huán)丙沙星和左氧氟沙星洛美沙星、諾氟沙星和氧氟沙星頭孢噻肟和頭孢曲松青霉素G和氨芐西林阿奇霉素、克拉霉素和紅霉素萬古霉素、替考拉寧代表藥物菌種所代表藥物頭孢噻吩腸桿菌科頭孢噻吩、頭孢匹林、頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢克羅和頭孢羥氨芐四環(huán)素所有四環(huán)素類如強(qiáng)力霉素、二甲胺四環(huán)素、多西環(huán)素(僅可預(yù)測(cè)敏感)、米諾環(huán)素(僅可預(yù)測(cè)敏感)紅霉素陽性球菌阿齊霉素、克拉霉素和地紅霉素王輝,等中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2016,39(1):18-22.第四十頁，共四十四頁。藥敏報(bào)告解讀：

代表藥物在藥敏試驗(yàn)中的作用——預(yù)報(bào)性菌屬和菌種代表性藥物結(jié)果推測(cè)其他藥物結(jié)果葡萄球菌屬青霉素敏感其他青霉素類、頭孢類和碳青霉烯類敏感青霉素耐藥而苯唑西林敏感對(duì)青霉素酶不穩(wěn)定的青霉素類耐藥，但對(duì)其它青霉素酶穩(wěn)定的青霉素類、β－內(nèi)酰胺/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、相關(guān)的頭孢類和碳青霉烯類敏感苯唑西林耐藥對(duì)所有的β-內(nèi)酰胺類包括所有青霉素類、頭孢類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、碳青酶烯類均耐藥紅霉素耐藥可能誘導(dǎo)克林霉素耐藥，避免或小心使用非產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶的腸球菌青霉素敏感氨芐西林、阿莫西林、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感鏈球菌屬青霉素敏感氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢克洛、頭孢地尼、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢泊肟、亞胺培南、氯碳頭孢、美羅培南敏感腸桿菌科細(xì)菌任何二代或三代頭孢菌