新生兒呼吸衰竭課件

新生兒呼吸衰竭診治進(jìn)展新生兒醫(yī)療中心呼吸衰竭概念

呼吸:機(jī)體不斷從外界攝取氧氣即排出二氧化碳的全過程

1、外呼吸:外環(huán)境與血液在肺部進(jìn)行氣體交換

2、氣體在血液中的運(yùn)輸

3、組織呼吸:血液、組織液與組織細(xì)胞之間的氣體交換

呼吸衰竭是外呼吸功能嚴(yán)重障礙引起的呼吸功能紊亂肺通氣肺換氣組織換氣氣體運(yùn)輸細(xì)胞內(nèi)氧代謝O2CO2外呼吸內(nèi)呼吸新生兒呼吸衰竭

臨床表現(xiàn):

三凹征呻吟呼吸頻率

>60次/min

＜30次/min

中心性發(fā)紺難治性呼吸暫停活動減少新生兒呼吸衰竭定義實驗室指標(biāo):PaCO2>50mmHgPaO2<50mmHg或SaO2<80%pH<7.25

呼吸衰竭分類根據(jù)引起呼衰原發(fā)部位:中樞性呼衰外周性呼衰按照病情經(jīng)過不同:急性呼衰慢性呼衰根據(jù)血氣變化特點:

低氧血癥:I型呼吸衰竭(無二氧化碳潴留)

通氣衰竭:II型呼衰(有低氧血癥和CO2潴留)病因

4、心血管疾?。合忍煨孕呐K病、持續(xù)肺動脈高壓。心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常、心衰。嚴(yán)重休克、紅細(xì)胞增多癥等均可導(dǎo)致呼吸衰竭。

5、神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌疾?。褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾病、膈神經(jīng)麻痹、重癥肌無力、藥物中毒等。6、嚴(yán)重的代謝紊亂和酸堿失衡：低血糖、低血鉀、低血鈣、高血鎂、先天性代謝性疾病等新生兒呼吸衰竭病理生理通氣功能障礙換氣功能障礙缺氧和二氧化碳滯留對機(jī)體影響通氣功能障礙

指肺泡與外界環(huán)境進(jìn)行氣體交換過程發(fā)生障礙，使肺泡通氣不足，肺泡氧含量降低，CO2排出受阻，引起PaO2↓

，PaCO2↑。

1、阻塞性通氣不足2、限制性通氣障礙

病理生理（1）阻塞性通氣障礙：氣道阻塞或狹窄引起氣道阻力增加造成通氣障礙。

氣道阻力與氣道兩端壓力差和氣流速度關(guān)系：

氣道兩端壓力差（cmH2O)

氣道阻力=—————————————(cmH2O/L.sec)

氣流速度（L/sec)

氣道阻力與氣道長度、氣體粘度和單位時間流量成正比，與氣管半徑的四次方成反比，新生兒呼吸道相對狹窄、血管豐富，有炎癥、化學(xué)刺激時，易引起粘膜充血、腫脹引起氣道阻塞。

胸廓或肺活動減弱,使肺泡擴(kuò)張受到限制引起肺泡通氣不足

①呼吸肌活動障礙新生兒

呼吸肌發(fā)育不成熟、肋骨軟弱、抗疲勞的膈肌纖維缺乏、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、呼吸肌本身病變等②胸壁和肺的順應(yīng)性降低

胸廓和肺的擴(kuò)張能力用順應(yīng)性表示。肺順應(yīng)性以單位壓力變化引起的容量改變，每增加1cmH2O壓力肺容量增加ml數(shù)。（2）限制性通氣障礙：病理生理肺通氣肺換氣組織換氣氣體運(yùn)輸細(xì)胞內(nèi)氧代謝O2CO2外呼吸內(nèi)呼吸發(fā)病機(jī)制和病理生理

肺泡通氣不足

2、換氣功能障礙：換氣是肺泡內(nèi)氣體與毛細(xì)血管氣體的彌散交換過程

影響氣體交換因素：（1）氣體彌散障礙：血液經(jīng)肺胞一毛細(xì)血管膜（肺泡膜）進(jìn)行氣體交換過程是物理性彌散過程病理生理

肺泡腔

肺毛細(xì)血管血液

O2

CO2

影響氣體彌散因素：①肺泡膜面積②肺泡膜厚度③血液與肺泡氣體接觸時間④肺泡與肺毛細(xì)血管之間氣體分壓差大小⑤氣體的溶解度與氣體彌散功能成正比。病理生理肺通氣組織換氣氣體運(yùn)輸細(xì)胞內(nèi)氧代謝O2CO2彌散功能呼吸膜厚度增加呼吸膜厚度（6層）由脂質(zhì)構(gòu)成<1μm1、毛細(xì)血管內(nèi)皮層

2、基底膜

3、膠原纖維與彈力纖維交織網(wǎng)

4、肺泡上皮層

5、液體和表面活性物質(zhì)層呼吸膜增厚常見病理因素肺間質(zhì)水腫肺纖維化肺泡透明膜形成彌散障礙肺泡內(nèi)滲出呼吸膜面積減少

呼吸膜面積是體表面積40倍，靜息時其中一半?yún)⑴c呼吸運(yùn)動，顯示肺泡通氣有較大貯備力。肺實變、不張，如肺炎、RDS可致呼吸膜通氣面積減少，當(dāng)減少一半以上即可引起呼衰。（2）通氣/血流比例失調(diào)

①通氣不足：V/Q＜0.8

肺泡通氣量減少而血流量正常，肺靜脈血未能完全動脈化發(fā)生靜一動脈分流，引起PaO2下降，正常人占肺血流量的3%。

病理生理V/Q=1V/Q<0.8

發(fā)病機(jī)制和病理生理通氣/血流比例失調(diào)正常肺泡通氣4升/min心排血量5升/min

保持V/Q0.8比例,肺可獲得最大換氣效率V/Q=0.8(4/5)

呼衰過程中，通氣和換氣障礙往往相繼發(fā)生或同時發(fā)生，PaCO2是衡量肺通氣指標(biāo)，通氣不足PaCO2↑

A-aDO2是肺換氣功能指標(biāo)正常分壓差<15mmHg，A-aDO2增加示肺換氣功能↓，低氧血癥由V/Q比率失調(diào)，心內(nèi)或肺內(nèi)分流或彌散不全引起；

A-aDO2正常示肺泡通氣不足引起。

計算公式：

A-aDO2=[(PB-PH20)FiO2-

PACO2]-PaO2病理生理缺氧和二氧化碳滯留對機(jī)體的影響

缺氧二氧化碳潴留中樞神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)

臨床表現(xiàn)缺氧和二氧化碳滯留對機(jī)體的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧可引起腦細(xì)胞水腫，二氧化碳滯留可引起血腦屏障通透性增加、腦間質(zhì)水腫、腦血管擴(kuò)張、腦組織酸中毒、肺性腦病，表現(xiàn)為神智改變，嚴(yán)重者有抽搐、昏迷。缺氧和二氧化碳滯留對機(jī)體的影響循環(huán)系統(tǒng)1、缺O(jiān)2和CO2滯留早期引起血壓升高，嚴(yán)重時血壓下降，心肌受抑制使心率減慢，心力衰竭甚至心跳驟停。2、缺氧、酸中毒引起肺小血管痙攣，右心壓力增高，通過卵圓孔和動脈導(dǎo)管發(fā)生右→左分流引起PPHN,加重低氧血癥。3、CO2滯留還可擴(kuò)張腦血管，引起顱腦出血缺氧和二氧化碳滯留對機(jī)體的影響腎臟因腎血管反射性收縮、腎血流減少，可發(fā)生急性腎功能衰竭。消化系統(tǒng)缺氧胃壁血管收縮，CO2滯留,胃碳酸酐酶活性增加，胃酸分泌過多；伴休克、DIC胃腸粘膜糜爛、壞死引起消化道出血。酸堿平衡紊亂缺氧，無氧代謝增加，發(fā)生代謝性酸中毒。臨床表現(xiàn)

1、呼吸困難：呼吸增快或減慢、呼吸節(jié)律改變、鼻扇、三凹癥、呼氣性呻吟胸廓和腹部呼吸運(yùn)動不同步甚至發(fā)生矛盾運(yùn)動、呼吸暫停。

2、青紫

3、循環(huán)系統(tǒng)：心率增快、嚴(yán)重時心率減慢、面色蒼白、血壓下降、周圍循環(huán)不良，毛細(xì)血管充盈時間延（前臂>3″、足跟部>4″）。

4、神經(jīng)系統(tǒng)：

反應(yīng)差、精神萎靡、肌張力低下。臨床表現(xiàn)診斷1、臨床指標(biāo)（1）呼吸困難：在安靜時呼吸頻率持續(xù)超過60次/分，或呼吸頻率<30次/分，出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變甚至呼吸暫停，三凹癥明顯伴有呻吟（2）青紫：除外周圍性及其它原因引起的青紫診斷（3）神智改變：精神萎靡、反應(yīng)差、肌張力低下（4）循環(huán)改變：肢端涼，皮膚毛細(xì)管充盈時間延長（前臂>3″

足跟部>4″）心率<100次/分。

2、血氣指標(biāo)

（1）I型呼衰

PaO2≤50mmHg

（2）II型呼衰

PaO2≤50mmHgPaCO2≥50mmHg

輕癥PaCO2≥50-70mmHg

重癥PaCO2≥70mmHg注：臨床指標(biāo)1、2為必備條件，3、4為參考條件無條件作血氣時具備臨床指標(biāo)1、2項，可臨床診斷呼衰，并積極按呼衰處理。診斷血氣分析指標(biāo)與輔助通氣指征指標(biāo)評分

01

23PaO2(mmHg)>6050～60

<50<50PH

>7.307.20～7.297.10～7.19<7.1PaCO2(mmHg)<5050～6061～70>70

＞3分是CPAP或輔助通氣的指征PaO2在青紫型先心要視情況而定新生兒呼吸衰竭的治療新生兒呼吸衰竭治療原則①保證呼吸道通暢、改善機(jī)體氧供應(yīng)、糾正呼吸性酸中毒②改善肺循環(huán)，維持心腦腎等臟器功能③糾正酸堿失衡、電解質(zhì)及代謝紊亂④減少應(yīng)激、降低機(jī)體氧耗量⑤治療原發(fā)病及并發(fā)癥治療一、一般內(nèi)科治療

1、呼吸管理

1）保持呼吸道通

(1)、保持適當(dāng)體位(2)、清除呼吸道分泌物①吸痰②吸入氣體的濕化和溫化③胸部物理治療(3)、氣管插管和氣管內(nèi)吸引

2）、氧療（1）氧療指征:各種原因引起的呼吸衰竭持續(xù)PaO2≤50mmHg

氧療目的：維持正常血氣

Pa0250～8OmmHgPaC0235～45mmHgPH7.30～7.45

治療氧療指征

1、紫紺6、顱內(nèi)壓增高癥

2、呼吸異常7、嚴(yán)重貧血

3、心血管功能不全8、嚴(yán)重高熱

4、心肺腦復(fù)蘇9、意識障礙

5、休克

氧療作用①吸人高濃度氧可使動脈導(dǎo)管關(guān)閉②給氧可使肺動脈擴(kuò)張，肺動脈壓下降，減輕右心負(fù)擔(dān)。

治療（2）供氧方法

①鼻導(dǎo)管法②面罩給氧③頭罩吸氧④人工呼吸器輔助呼吸

治療人工呼吸器輔助呼吸1、持續(xù)呼吸道正壓(CPAP)2、輔助/控制通氣(A/C)3、同步間歇指令通氣（SIMV）4、高頻通氣（HFV）5、肺泡表面活性物質(zhì)的應(yīng)用

通氣效果判斷氧合指數(shù)（OI）

正常OI：<５

OI=FiO2×MAP×100/PaO2PAO2=[FiO2×(PB-PH2O)]-(PaCO2/R)經(jīng)皮氧飽和度（SpO2)呼出氣二氧化碳分壓（EtCO2）動脈-肺泡氧張力比值（a/A)正常a/A：0.8~1.0肺泡-動脈氧張力差（Ａ-aDO2)正常Ａ-aDO2：<10P/F比值(PaO2/

FiO2)正常P/F：>300

通氣效果判斷

（1）、氧和指數(shù)(OI)

OI＝Fi02×MAP×1OO/Pa02OI10-15機(jī)械通氣指征

OI15-20呼吸衰竭

OI＞25-30嚴(yán)重呼吸衰竭

OI＞35-40體外膜肺通氣效果判斷

（2)動脈/肺泡氧張力比值

[a/A]=PaO2/{FiO2×（760-47）-PaCO2/R}

R呼吸商

a/A正常值0.8-1.0ROS0.5

PS治療0.2-0.3通氣效果判斷

（3）、肺泡-動脈氧張力差

A-aDO2={FiO2×（760-47）-PaCO2/R}-PaO2

A-aDO2正常值小于10RDS＞300mmHg

代表肺通氣/灌流失調(diào)氧離曲線圖經(jīng)皮SO2與PaO2關(guān)系

SpO2

98979593898375573215

122468

PaO2

100908070605040

302010新生兒呼吸衰竭治療支持和對癥處理

1.保暖、保持安靜，降低氧耗

2.保證能量供給，維持內(nèi)