圍手術(shù)修改稿課件

第十章

圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期是指手術(shù)患者從入院，經(jīng)過(guò)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，直至基本康復(fù)出院的全過(guò)程.此期對(duì)手術(shù)患者很重要，可為患者創(chuàng)造良好的心理準(zhǔn)備和身體準(zhǔn)備，使患者順利的通過(guò)手術(shù)和術(shù)后迅速的恢復(fù)，減少或避免術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)前期此期又細(xì)分手術(shù)中期三個(gè)階段。手術(shù)后期手術(shù)刀就是劍外科醫(yī)生不等于匠人應(yīng)該有深厚的理論知識(shí)

第一節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備

與疾病的輕重緩急、手術(shù)范圍的大小有密切關(guān)系。

手術(shù)的期限分類大致可分為三種：（1）急癥手術(shù):肝脾破裂，絞窄性腸梗阻等搶救手術(shù)。（2）限期手術(shù):惡性腫瘤，甲亢手術(shù)。（3）擇期手術(shù):膽囊結(jié)石等。

擇期手術(shù)急癥手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容全面了解病史全面的體格檢查常規(guī)及特殊輔助檢查

及時(shí)發(fā)現(xiàn)及解決問(wèn)題，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)耐受力，提高手術(shù)安全性病人手術(shù)耐受性的評(píng)估耐受力良好耐受力不良一、一般準(zhǔn)備：

主要包括心理和生理兩方面。

1、心理準(zhǔn)備：

外科病人:1.起病急,缺乏心理準(zhǔn)備

2.痛苦大,疼痛或其他嚴(yán)重不適\功能障礙等

3.手術(shù)恐懼

4.預(yù)后有顧慮等.

以恰當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)和語(yǔ)氣，對(duì)病人作適度的解釋，取得病人的信任和配合----取得患者的信任也應(yīng)就疾病的診斷，手術(shù)的必要性及手術(shù)方式，術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥及意外情況，術(shù)后治療及預(yù)后估計(jì)等方面，向病人家屬作詳細(xì)介紹和解釋，取得病人家屬的信任和同意，協(xié)助做好病人的心理準(zhǔn)備----取得患者家屬的支持

“溝通”非常重要2、生理準(zhǔn)備

(2)水\電解質(zhì)穩(wěn)定明確內(nèi)環(huán)境狀況補(bǔ)液調(diào)整水\電解質(zhì)\酸堿平衡(3)備血配血及交叉試驗(yàn)糾正貧血(4)預(yù)防感染嚴(yán)格遵循無(wú)菌術(shù)要求預(yù)防性使用抗生素原則下列情況下，需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素：

①涉及感染病病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；

②腸道等手術(shù)；

③操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大的手術(shù)；

④開(kāi)放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損

傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)；

⑤癌腫手術(shù)；

⑥涉及大血管的手術(shù)；

⑦需要植入人工制品的手術(shù)；

⑧臟器移植術(shù)。

(6)胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前8~12小時(shí)禁食;4小時(shí)禁水胃腸減壓飲食控制;洗胃;灌腸等(7)其他：當(dāng)晚可給予鎮(zhèn)靜劑，以保證良好的睡眠。如發(fā)現(xiàn)病人有與疾病無(wú)關(guān)的體溫升高，或婦女月經(jīng)來(lái)潮等情況，即應(yīng)延遲手術(shù)日期。排尿;留置導(dǎo)尿取下首飾、義齒等二、特殊準(zhǔn)備

對(duì)手術(shù)耐受力不良的病人，除了要作好一般的術(shù)前準(zhǔn)備外，還需根據(jù)病人的具體情況，作好特殊準(zhǔn)備。

2、高血壓：病人血壓在160/100mmHg以下，可不必作特殊準(zhǔn)備。血壓過(guò)高者，麻醉和手術(shù)應(yīng)激可并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)選用合適的降血壓藥物，使血壓平衡在一定水平，但并不要求降至正常后才作手術(shù)。

特殊準(zhǔn)備3、心臟病：伴有心臟疾患的病人，施行手術(shù)的死亡率無(wú)疑將高于非心臟病者，心臟病的類型與手術(shù)耐受力有關(guān)。特殊準(zhǔn)備呼吸系統(tǒng)疾病術(shù)前查胸片、血?dú)夥治龊头喂δ芴厥鉁?zhǔn)備禁煙兩周 擴(kuò)張支氣管稀化痰液 減輕粘膜水腫應(yīng)用抗生素 選擇麻醉方式及用藥安全5、肝疾病：肝炎和肝硬化是最常見(jiàn)的肝疾病。術(shù)前（尤其是大中手術(shù)）都應(yīng)作各項(xiàng)肝功能檢查，以便發(fā)現(xiàn)事實(shí)上存在的肝功能損害。特殊準(zhǔn)備保肝治療 改善營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)維生素 減少腹水5.肝臟疾病所有病人均應(yīng)行肝功能檢查特殊準(zhǔn)備保肝治療 改善營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)維生素 減少腹水Child分級(jí)Child分級(jí)ABCBIL<2020~30>30ALB>3530~35<30腹水無(wú)易控難控神經(jīng)癥狀無(wú)輕重營(yíng)養(yǎng)狀況佳可差一般來(lái)說(shuō)

肝功能輕度損害者，不影響手術(shù)耐受力肝功能損害較嚴(yán)重或?yàn)l于失代償者，手術(shù)耐受力顯著削弱，必須經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)；至于肝功能有嚴(yán)重?fù)p害，表現(xiàn)有明顯營(yíng)養(yǎng)不良，腹水、黃疸者，或急性肝炎病人，除急癥搶救外，多不宜施行手術(shù)。6.糖尿?。?/p>

糖尿病人的手術(shù)耐受力差，術(shù)前應(yīng)控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營(yíng)養(yǎng)情況。

控制血糖在5.6~11.2mmol/L

控制尿糖在＋～＋＋左右圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素控制血糖及時(shí)復(fù)查血糖，調(diào)整胰島素量其他疾病腎功能損害：輕度、中度、重度腎上腺皮質(zhì)功能不全：注意補(bǔ)充腎疾?。郝樽?、手術(shù)創(chuàng)傷都會(huì)加重腎的負(fù)擔(dān)。因此，凡有腎病者，都應(yīng)進(jìn)行腎功能檢查。根據(jù)24小時(shí)內(nèi)生肌酐廓清率和血尿素氮測(cè)定值判斷慢性腎功能不全控制HCT>30%,TP>60g/L,BUN<37.5mmol/L,K+<6.5mmol/L腎功能損害程度測(cè)定法腎功能損害輕度中度重度24小時(shí)肌酐廓清率（ml/min）51－8021－50<20血尿素氮（mmol/L）7.5－14.314.6－25.025.3－35.7第二節(jié)術(shù)后處理

術(shù)后一般處理備齊術(shù)后所需用具，如胃腸減壓裝置、輸液架、氧氣等;注意避免引流管脫出，然后接好各種引流管;做好保暖工作，在病人尚未清醒或麻醉未消失前，不要貼身放熱水袋取暖，以免燙傷。

一.術(shù)后監(jiān)護(hù)生命體征監(jiān)護(hù)：間隔30min一次中心靜脈壓：正常值5~10cmH2O體液平衡：記錄出入量、尿量等其他：視患者情況和手術(shù)情況定術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室二.臥位和體位影響因素麻醉方式：全麻、腰麻、硬膜外麻醉手術(shù)部位：顱腦手術(shù)、頸胸手術(shù)、腹

部手術(shù)、脊柱或臀部手術(shù)患者病情：休克病人全身麻醉而尚未清醒的病人，應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，使口腔全身內(nèi)分泌物或嘔吐物易于流出，避免吸入氣管。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人，亦應(yīng)平臥或頭低臥位6小時(shí)，以防止因腦脊液外滲導(dǎo)致頭痛。全麻清醒\蛛網(wǎng)膜下腔麻醉12小時(shí)后\硬膜外\局麻根據(jù)手術(shù)需要施行顱腦手術(shù)后，如無(wú)休克或昏迷，可取15°~30°頭高腳低斜坡臥位，頸、胸手術(shù)后，多采用高半坐位臥式，便于呼吸及有效引流。腹部手術(shù)后，多取低半坐臥式或斜坡臥位，以減少腹壁張力。脊柱或臂部手術(shù)后，可采用俯臥或仰臥位。腹腔內(nèi)有污染的病人，在病情許可情況下，盡早改為半坐位或頭高腳低位。休克病人，應(yīng)取平臥，或下肢抬高15~20°，頭部和軀干抬高20~30°的特殊體位。三、活動(dòng)和起床原則上早期活動(dòng)減少肺部并發(fā)癥防止下肢DVT促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)減少尿潴留發(fā)生限制活動(dòng)的情況:有休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、出血、極度衰弱等情況，以及施行過(guò)若干有特殊固定、制動(dòng)要求的手術(shù)病人，四、飲食和輸液

何時(shí)開(kāi)始進(jìn)何種飲食，與手術(shù)范圍大小及是否涉及胃腸道相關(guān)。

非腹部手術(shù)飲食手術(shù)大小體表或四肢手術(shù)：術(shù)后即可進(jìn)食手術(shù)大、影響大：觀察麻醉方式局部麻醉：無(wú)不適即可進(jìn)食脊柱麻醉：術(shù)后3~6h進(jìn)食全身麻醉：麻醉清醒后進(jìn)食腹部手術(shù)飲食拔除胃管：腸蠕動(dòng)恢復(fù)胃管引流量少，肛門排氣非胃腸道手術(shù)：半流－－普食胃腸道手術(shù)：更加嚴(yán)格的過(guò)渡:

一般需禁食24~48小時(shí)，待腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后，可以開(kāi)始進(jìn)少量流質(zhì)飲食，逐步增加到全量流質(zhì)飲食，一般在第5~6日開(kāi)始進(jìn)半流質(zhì)，第7~9日可以恢復(fù)普通飲食。禁食、少食期間，應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液五.切口拆線時(shí)間頭、面、頸部：4~5天下腹、會(huì)陰部：6~7天胸臀、上腹部：7~9天四肢：10~12天關(guān)節(jié)處適當(dāng)延長(zhǎng) 青年人縮短老年人適當(dāng)延長(zhǎng) 減張線14天切口愈合記錄切口分類

I類切口（清潔切口）

II類切口（可能污染切口）

III類切口（感染切口）愈合分級(jí)甲級(jí)愈合（愈合良好）乙級(jí)愈合（有炎癥，但未化膿）丙級(jí)愈合（已經(jīng)化膿）引流物的觀察與處理橡皮引流條、引流管等觀察事項(xiàng)引流是否通暢引流液量、性狀引流管、條的位置拔除指證五、引流物的處理

引流物的種類較多，可分別置于切口、體腔（如胸、腹腔引流管等）和空腔臟器（如胃腸減壓管、導(dǎo)尿管等）。要經(jīng)常檢查術(shù)中放置的引流物，有無(wú)阻塞、扭曲等情況，換藥時(shí)要注意將露在體外的部分妥善加以固定，以防落入體內(nèi)或脫出，并應(yīng)觀察記錄引流量和顏色的變化。乳膠片引流一般在術(shù)后1~2日拔出。煙卷式大都在4~7日拔除。引流管多用于滲液較多者，視具體情況決定拔除的時(shí)間。胃腸減壓管一般在腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后，即可拔除。引流的管理各種體腔引流管：皮下或傷口的引流：各種引流裝置的護(hù)理：各種引流裝置的拔除：六.

術(shù)后不適的處理術(shù)后各種不適的處理疼痛：發(fā)熱：惡心、嘔吐：腹脹：呃逆：尿儲(chǔ)留：術(shù)后疼痛24h內(nèi)最劇烈，2~3天逐漸緩解持續(xù)疼痛，或緩解后加劇查原因處理原則合適的體位、活動(dòng)口服、肌注止痛藥緩釋止痛泵的應(yīng)用術(shù)后發(fā)熱多為吸收熱所致，持續(xù)2~3天如長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)發(fā)熱，應(yīng)查原因處理原則物理降溫退熱藥物排查原因惡心、嘔吐麻醉反應(yīng)，顱內(nèi)壓增高尿毒癥，水電解質(zhì)紊亂急性胃擴(kuò)張或腸梗阻等處理原則應(yīng)用鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)吐藥物查明原因，胃腸減壓術(shù)后腹脹開(kāi)腹手術(shù)后胃腸蠕動(dòng)受抑制腹膜炎，腸粘連，腸梗阻等處理原則持續(xù)胃腸減壓置肛管、灌腸藥物、針灸甚至再次手術(shù)術(shù)后呃逆多為暫時(shí)性，偶為頑固性神經(jīng)中樞或膈肌受到刺激處理原則壓眶法、吸入CO2胃腸減壓，用藥警惕膈下感染發(fā)生術(shù)后尿潴留麻醉后排尿反射受抑制切口疼痛，不習(xí)慣等處理原則下床排尿，下腹熱敷，聽(tīng)滴水聲等應(yīng)用鎮(zhèn)定止痛藥物，用氨甲酰膽堿無(wú)菌技術(shù)下導(dǎo)尿雙腔尿管第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的處理

手術(shù)后可能發(fā)生各種并發(fā)癥，掌握其發(fā)生原因及臨床表現(xiàn)，如何預(yù)防，一旦發(fā)生后采取的治療措施，是術(shù)后處理的一個(gè)重要組成部分。術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥可分為二類：

1.一類是各種手術(shù)后都可能發(fā)生的并發(fā)癥；

2.另一類是與手術(shù)方式相關(guān)的特殊并發(fā)癥，如胃大部分切除術(shù)后的傾倒綜合征。一、術(shù)后出血

術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張，結(jié)扎線脫落等，都是造成術(shù)后出血的原因。

術(shù)后出血可以發(fā)生在手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)。術(shù)后出血切口出血容易診斷體腔內(nèi)出血不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定引流管有血或尿量較少診斷性穿刺，實(shí)驗(yàn)室檢查如果是胸腔手術(shù)以后，從胸腔引流管內(nèi)，每小時(shí)引流出血液量持續(xù)超過(guò)100ml，就提示有內(nèi)出血。拍胸部X線片，可顯示胸腔積液。預(yù)防與治療術(shù)中嚴(yán)格止血，結(jié)束前再次檢查確診后急診探查，徹底止血二、切口感染

指因清潔切口和可能污染切口并發(fā)感染。切口感染的原因除了細(xì)菌侵入外，還受血腫、異物、局部組織血供不良、全身抵抗力削弱等因素的影響。

臨床表現(xiàn)和診斷：術(shù)后3~4日，切口疼痛加重或減輕后又加重；伴有體溫升高，脈率加速，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，即提示切口可能感染；體格檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)切口局部有紅、腫、熱和壓痛，或有波動(dòng)感等典型體征；有疑問(wèn)時(shí)，可以作局部穿刺，或拆除部分縫線后用血管鉗撐開(kāi)，進(jìn)行觀察。預(yù)防和治療：根據(jù)切口感染的發(fā)生原因，預(yù)防應(yīng)著重于：①嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)；②手術(shù)操作輕柔精細(xì)；③嚴(yán)格止血，避免切口滲血、血腫；④加強(qiáng)手術(shù)前后處理，增進(jìn)病人抗感染能力。已形成膿腫者，應(yīng)予切開(kāi)引流，待創(chuàng)面清潔時(shí)，可考慮二期縫合，以縮短愈合時(shí)間。三、切口裂開(kāi)

切口裂開(kāi)可以發(fā)生在全身各個(gè)部位，但多見(jiàn)于腹部及肢體鄰近關(guān)節(jié)部位的手術(shù)后，主要原因有：①營(yíng)養(yǎng)不良，組織愈合能力差；②切口縫合技術(shù)有缺點(diǎn)，如縫線打結(jié)不緊，組織對(duì)合不全等；③腹腔內(nèi)壓力突然增高的動(dòng)作，如劇烈咳嗽等，或嚴(yán)重腹脹。臨床表現(xiàn)和診斷：切口裂開(kāi)常發(fā)生于術(shù)后1周左右。往往在病人一次腹部突然用力時(shí)，自覺(jué)切口疼痛和突然松開(kāi)，腸或網(wǎng)膜脫出，大量淡紅色液體自切口流出。切口裂開(kāi)分為完全和部分裂開(kāi)；前者，切口全層裂開(kāi)；后者，除皮膚縫線完整而未裂開(kāi)外，深層組織全部破裂。

預(yù)防和治療：

①在依層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上，加用全層腹壁減張縫線；

②應(yīng)在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強(qiáng)行縫合造成腹膜等組織撕裂；

③及時(shí)處理腹脹；

④病人咳嗽時(shí)，最好平臥；

⑤適當(dāng)?shù)母共考訅喊灿幸欢ǖ念A(yù)防作用。

切口完全破裂時(shí)，要立刻用無(wú)菌敷料覆蓋切口，送手術(shù)室，在良好的麻醉?xiàng)l件下重予縫合，同時(shí)加用減張縫線。四、肺不張

常發(fā)生在