急危重癥護理學(xué)第十章第一節(jié)

急危重癥護理學(xué)第十章第一節(jié)第一頁，共五十一頁，2022年，8月28日常見系統(tǒng)急癥第二頁，共五十一頁，2022年，8月28日

教學(xué)要求1．熟悉呼吸困難的概念。2．熟悉呼吸困難的分類。3．熟悉呼吸困難的臨床表現(xiàn)救治及護理。4.熟悉窒息的概念與救治原則。5.了解呼吸困難病因和發(fā)病機制6.了解窒息的臨床表現(xiàn)。第三頁，共五十一頁，2022年，8月28日第一節(jié)呼吸系統(tǒng)急癥一、呼吸困難二、窒息第四頁，共五十一頁，2022年，8月28日一、呼吸困難概念

呼吸困難是指患者主觀上感到“空氣不足”、“呼吸費力”，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常，嚴重時可出現(xiàn)端坐呼吸，發(fā)紺、輔助呼吸肌參與呼吸運動。第五頁，共五十一頁，2022年，8月28日

病因與發(fā)病機制1.急性肺栓塞各種栓子進入并阻塞肺動脈系統(tǒng)引起的肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要表現(xiàn)的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、空氣栓塞、羊水栓塞。2.支氣管哮喘多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎性疾病。第六頁，共五十一頁，2022年，8月28日

病因與發(fā)病機制3.急性呼吸窘迫綜合征由心源性以外的各種肺內(nèi)、肺外因素導(dǎo)致的急性、進行性呼吸衰竭。4.慢性阻塞性肺疾病一組以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限呈不可逆的進行性發(fā)展。第七頁，共五十一頁，2022年，8月28日

病因與發(fā)病機制5.自發(fā)性氣胸?zé)o創(chuàng)傷或醫(yī)院性損傷因素而自行發(fā)生的氣胸，胸膜腔壓力升高，出現(xiàn)肺不張，通氣功能嚴重受損，引起嚴重的呼吸困難。第八頁，共五十一頁，2022年，8月28日疾病分類癥狀描述常見疾病肺源性呼吸困難吸氣性呼吸困難吸氣費力，三凹征，伴有高調(diào)吸氣性哮鳴音喉部、氣管、大支氣管狹窄與阻塞呼氣性呼吸困難呼氣延長，伴有哮鳴音慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢阻肺、彌漫性細支氣管炎混合性呼吸困難吸、呼氣均費力、呼吸頻率增快、深度變淺、呼吸音異常重癥肺炎、肺水腫、氣胸、肺間質(zhì)纖維化、胸腔積液、ARDS心源性呼吸困難勞動、平臥時加重、休息、坐位時減輕急性左心衰、急性冠脈綜合征、嚴重心律失常中毒性呼吸困難表現(xiàn)為深而大或淺而慢的呼吸CO中毒、有機磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷血液及內(nèi)分泌性呼吸困難心率快、相關(guān)疾病史重度貧血、甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥神經(jīng)精神性與肌病性呼吸困難呼吸節(jié)律改變，有事有手足抽搐嚴重顱腦病變、重癥肌無力危象、癔癥呼吸困難的分類第九頁，共五十一頁，2022年，8月28日病情評估與判斷（一）病史1.詢問病史2.起病緩急和時間3.誘發(fā)因素接觸過敏源、上呼吸道感染、運動、冷刺激、有深靜脈血栓、過度用力或屏氣用力等第十頁，共五十一頁，2022年，8月28日病情評估與判斷（二）臨床表現(xiàn)1.呼吸形態(tài)改變（1）呼吸頻率：加快（＞24次/分）或者減慢（＜10次/分）（2）呼吸深度：深大呼吸或者呼吸淺快（3）呼吸節(jié)律：潮式呼吸或間斷呼吸第十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日病情評估與判斷2.主要癥狀與伴隨癥狀主要癥狀是呼吸困難、胸悶，伴隨癥狀可有胸痛、哮鳴音、發(fā)熱、咯血、休克、甚至神志障礙等。第十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日病情評估與判斷3.體征主要通過觀察胸廓外形以及呼吸肌活動情況，有無“三凹征”和頸靜脈充盈、叩診胸廓和聽診呼吸音。肺栓塞頸靜脈充盈、肺部濕啰音及哮鳴音，肺動脈瓣第二心音亢進支氣管哮喘吸氣性三凹征、呼氣相哮鳴音COPD桶狀胸、叩診過清音氣胸患側(cè)胸廓飽滿、叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失第十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日三凹征第十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日（三）輔助檢查1.血樣飽和度2.動脈血氣分析3.X線及CT

4.心電圖5.血常規(guī)6.特殊檢查①肺動脈造影②肺功能檢查③支氣管激發(fā)試驗或運動試驗、支氣管舒張試驗、峰值呼氣流速第十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日肺功能檢查肺功能檢查包括通氣功能、換氣功能、呼吸調(diào)節(jié)功能及肺循環(huán)功能等，對于早期檢出肺、氣道病變，評估疾病的病情嚴重程度及預(yù)后，評定藥物或其它治療方法的療效，鑒別呼吸困難的原因，診斷病變部位、評估肺功能對手術(shù)的耐受力或勞動強度耐受力及對危重病人的監(jiān)護等方面有重要的指導(dǎo)意義。第十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日（四）病情嚴重程度評估與判斷1.講話方式一口氣不間斷說話的長度2.體位體位可以提示呼吸困難程度3.氣胸威脅生命的征象張力性氣胸、氣管移位、低血壓、急劇的呼吸困難4.急性肺血栓肺栓塞病情危險程度①低危險肺血栓栓塞癥：血壓正常，無心功能不全②次大塊肺血栓栓塞癥：血壓正常，出現(xiàn)右心功能不全③大塊肺血栓栓塞癥：右心功能不全，伴低血壓或者心源性休克第十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日（四）病情嚴重程度評估與判斷5.哮喘急性發(fā)作時病情嚴重分級6.ARDS的診斷標準①具有發(fā)病的高危因素②急性起?、垲B固性低氧血癥，常規(guī)方法給氧不能緩解④胸部X線雙肺浸潤影⑤肺毛細血管楔壓≦18mmHg第十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日肺毛細血管楔壓肺毛細血管楔壓測量方法通常是應(yīng)用氣囊漂浮導(dǎo)管經(jīng)血流漂浮并楔嵌到肺小動脈部位，阻斷該處的前向血流，此時導(dǎo)管頭端所測得的壓力即是肺動脈楔壓（PCWP）。肺動脈楔壓能反映左房充盈壓，可用作判斷左心功能。正常值6-12mmHg第十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日心源性肺水腫與ARDS的鑒別序號鑒別標準急性心源性肺水腫ARDS1基礎(chǔ)疾病心血管疾病，糖尿病感染、創(chuàng)傷等2病程突發(fā)多見進行性進展3呼吸困難相對較輕，不能平臥較重，能平臥4體征雙下肺濕啰音濕啰音，不固定5X線胸片彌漫性改變，病變性對均勻早起無改變或肺紋理增多，中晚期可有滲出影6低氧血癥較輕，吸氧后明顯改善常規(guī)吸氧改善不良7治療反應(yīng)對強心、利尿、擴血管等治療反應(yīng)明顯對強心、利尿、擴血管治療反應(yīng)差8PCWP升高正常第二十頁，共五十一頁，2022年，8月28日救治與護理

（一）救治原則

保持呼吸道通暢，糾正缺氧和（或）二氧化碳潴留，糾正酸堿平衡失調(diào)，為基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素的治療爭取時間，最終改善呼吸困難取決于病因治療。第二十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日（二）護理措施1.即刻護理措施①保持呼吸道通暢②氧療：CO2潴留需低流量吸氧③建立靜脈通路，保證及時給藥④心電監(jiān)護⑤采血標本⑥取舒適體位⑦備好急救物品⑧做好隔離措施第二十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日（二）護理措施2.用藥護理（1）控制感染：應(yīng)用廣譜抗生素（2）解痙、平喘：①β2受體激動劑②茶堿類

③糖皮質(zhì)激素④腎上腺素（3）維持呼吸：呼吸興奮劑（4）維持血壓：遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物治療心力衰竭、休克等，維持體循環(huán)和肺循環(huán)穩(wěn)定。（5）止痛：應(yīng)用止痛藥物（6）糾正酸中毒：嚴重缺氧可引起代酸，應(yīng)用碳酸氫鈉第二十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日（二）護理措施3.病情觀察（1）監(jiān)測生命體征和呼吸功能：①監(jiān)測心率、心律、血壓變化②觀察呼吸頻率、深度和節(jié)律的改變，監(jiān)測血樣飽和度（2）觀察氧療效果：呼吸困難緩解、心率減慢、發(fā)紺減輕，表示氧療有效。如果意識障礙加深或呼吸過于表淺、緩慢，可能是CO2潴留。注意及時復(fù)查動脈血氣分析。第二十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日（二）護理措施4.肺栓塞的護理除上述護理以外，還應(yīng)給予如下護理：（1）鎮(zhèn)靜：絕對臥床休息、保持安靜，以防其他栓子脫落。（2）胸痛護理：注意觀察胸痛部位、誘發(fā)因素、嚴重程度，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。第二十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日（二）護理措施（3）溶栓治療的護理①保證靜脈通路通暢②用藥護理：密切觀察患者有無出血傾向（牙齦、皮膚黏膜、穿刺部位）、腦出血癥狀（頭痛、頭暈、惡心、嘔吐）。穿刺使用小針頭，結(jié)束后充分壓迫③溶栓后護理：遵醫(yī)囑復(fù)查血凝、動脈血氣、描記心電圖，判斷溶栓效果（4）其他處理：必要時做好外科手術(shù)和介入手術(shù)的準備第二十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日（二）護理措施5.支氣管哮喘急性發(fā)作的護理（1）緩解氣道阻塞：應(yīng)用藥物解除氣管痙攣，黏液痰栓可行纖維支氣管鏡（2）給予氧氣吸入并發(fā)呼吸衰竭可給予無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)機械通氣（3）維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡遵醫(yī)囑給予補液第二十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日（二）護理措施6.急性呼吸窘迫綜合征的護理（1）氧療護理：輕癥可用面罩吸氧（50%），多數(shù)需要機械通氣。（2）控制液體量：維持負平衡，減輕肺水腫（3）積極配合治療原發(fā)疾病

控制感染、

固定骨折、抗休克等（4）營養(yǎng)支持：機體處于高代謝狀態(tài)，遵醫(yī)囑補充足夠營養(yǎng)第二十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日（二）護理措施7.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作護理在控制性氧療、抗感染、祛痰、止咳、松弛支氣管平滑肌等治療措施的基礎(chǔ)上，協(xié)助患者咳嗽、咳痰，必要時給予吸痰，保持呼吸道通暢。第二十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日（二）護理措施8.自發(fā)性氣胸的護理（1）迅速排氣減壓抽氣不超過1000ml/次（2）胸腔閉式引流注意事項①搬動患者時應(yīng)夾閉引流管，并妥善固定②更換引流裝置時，需夾閉引流管③注意觀察引流是否通暢，以及穿刺口有無滲血④鼓勵患者咳嗽，深呼吸，促進胸腔內(nèi)氣體的排出第三十頁，共五十一頁，2022年，8月28日（二）護理措施8.自發(fā)性氣胸的護理（3）手術(shù)準備：若胸腔引流管內(nèi)持續(xù)不斷逸出大量氣體，呼吸困難癥狀未得到改善，應(yīng)進行開胸探查修補（4）并發(fā)癥的護理①復(fù)張后肺水腫：停止抽氣、半臥位、吸氧、使用利尿劑等②皮下氣腫：一般不需要處理，必要時可切開引流③縱隔氣腫：必要時鎖骨上窩穿刺或切開減壓第三十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日（二）護理措施9.心理護理關(guān)注患者病情變化，給予恰當(dāng)心理護理10.做好轉(zhuǎn)運工作急診處理后需要手術(shù)或住院的患者，應(yīng)做好轉(zhuǎn)運的準備。根據(jù)病情，備好氧氣、監(jiān)護儀、簡易呼吸器、除顫儀等設(shè)備。第三十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日二、窒息概念

窒息是指氣流進入肺臟受阻或吸入氣缺氧導(dǎo)致的呼吸停止或衰竭。第三十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日病因與發(fā)病機制機體的通氣受限或吸入氣體缺氧導(dǎo)致肺部氣體交換障礙，引起全身組織、器官缺氧進而導(dǎo)致體內(nèi)酸堿失衡、各臟器功能不全、衰竭而死亡。原因有：①氣道阻塞②低氧呼吸：CO中毒③接觸氰化物第三十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日病情評估與判斷1.氣道阻塞的原因判斷通過病史、血氣分析、胸部X線、纖維支氣管鏡等方法判斷原因2.臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，出現(xiàn)“四凹征”，起到阻塞可分為兩類（1）氣道不完全阻塞：患者張口瞪目，有咳嗽、喘氣或咳嗽微弱無力，呼吸困難煩躁不安。皮膚、黏膜、甲床、面色青紫、發(fā)紺（2）氣道完全阻塞：面色灰暗青紫，不能說話及呼吸，很快失去知覺，陷入呼吸停止狀態(tài)第三十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日病情評估與判斷3.氣道阻塞引起窒息的嚴重程度分級Ⅰ度安靜時無呼吸困難，當(dāng)活動或哭鬧時出現(xiàn)輕度的呼吸困難，可有輕度的吸氣性喉喘鳴及胸廓周圍軟組織凹陷Ⅱ度安靜時有輕度呼吸困難，吸氣性喉喘鳴及胸廓周圍軟組織凹陷，活動或哭鬧時加重，但不影響睡眠和進食，無煩躁不安等缺氧癥狀，脈搏尚正常第三十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日病情評估與判斷3.氣道阻塞引起窒息的嚴重程度分級Ⅲ度呼吸困難明顯，喉喘鳴聲較響亮，吸氣性胸廓周圍組織凹陷顯著，并出現(xiàn)缺氧癥狀，如煩躁不安、不易入睡、不愿進食、脈搏細速Ⅳ度呼吸極度困難。患者坐立不安，手足亂動、出冷汗、面色蒼白或者發(fā)紺、心律不齊、脈搏細速、昏迷、大小便失禁等。若不及時搶救，可導(dǎo)致呼吸心跳驟停第三十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日救治與護理（一）救治原則保持氣道通暢是關(guān)鍵，其次是采取病因治療第三十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日救治與護理（二）護理措施1.即刻護理措施①迅速解除窒息因素，保持呼吸道通暢②給與高流量吸氧③保證靜脈通路通暢，遵醫(yī)囑給予藥物治療④監(jiān)測生命體征⑤備好搶救物品第三十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日救治與護理2.根據(jù)窒息的嚴重程度，配