傳染第八版配套課件04細(xì)菌-05-細(xì)菌性痢疾

2020/12/181細(xì)菌性痢疾

BacillaryDysentery

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)李用國2020/12/182概述志賀菌屬（痢疾桿菌）引起的腸道傳染病，又稱志賀菌病（shigellosis）。主要通過消化道傳播，終年散發(fā)，夏秋流行。主要表現(xiàn)：

腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重等，可伴發(fā)熱及全身毒血癥狀，重者感染性休

克和/或中毒性腦病。2020/12/183病原學(xué)痢疾桿菌屬于腸桿菌科志賀菌屬（Shigella），革蘭陰性桿菌，有菌毛，無鞭毛、莢膜及芽胞，無動力，兼性厭氧。2020/12/184病原學(xué)分4群及47個血清型

A群痢疾志賀菌B群福氏志賀菌

C群鮑氏志賀菌D群宋內(nèi)志賀菌抵抗力：對酸和一般消毒劑敏感。毒素

志賀菌所有菌株都能產(chǎn)生內(nèi)毒素。

還可產(chǎn)生外毒素，具有神經(jīng)毒、細(xì)胞毒和腸毒素作用。2020/12/185

流行病學(xué)傳染源：病人和帶菌者傳播途徑：主要經(jīng)糞-口途徑傳播食物或水型可暴發(fā)流行還可通過生活接觸傳播易感性：普遍易感，病后無長久免疫力，易復(fù)發(fā)和重復(fù)感染流行特征：主要集中于發(fā)展中國家終年散發(fā)、夏秋季多見2020/12/186

痢疾桿菌進(jìn)入消化道

進(jìn)入腸道是否發(fā)病

細(xì)菌侵入腸壁

在腸黏膜上皮細(xì)胞和固有層中繁殖見圖

腸黏膜炎癥反應(yīng)、釋放內(nèi)毒素入血，固有層小血管循環(huán)障礙引起發(fā)熱、毒血癥

腸黏膜炎癥、嚴(yán)重者導(dǎo)致感染性休克、壞死和潰瘍DIC及重要臟器功能衰竭

腹痛、腹瀉、膿血便發(fā)病機制2020/12/187志賀菌侵入腸黏膜上皮細(xì)胞和固有層中并繁殖的主要過程2020/12/188志賀菌進(jìn)入機體后是否發(fā)??？

取決于三個要素：細(xì)菌數(shù)量、致病力和人體抵抗力。

2020/12/189病理解剖（1）病變部位腸道病變主要在結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸和直腸最常見，嚴(yán)重者可累及整個結(jié)腸及回腸下段。2020/12/1810（2）病變表現(xiàn)A.急性菌痢

：初期急性卡他性炎癥、特征性的假膜潰瘍形成——見圖基本病變：彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，限于固有層B.慢性菌?。耗c黏膜水腫、腸壁增厚、息肉樣增生、瘢痕形成、腸腔狹窄C.中毒性菌?。航Y(jié)腸局部病變輕、全身病變重病理解剖2020/12/1811假膜脫落，形成大小不等、形狀不一的“地圖狀”潰瘍2020/12/1812臨床表現(xiàn)潛伏期：一般為1～4天，短者可為數(shù)小時，長者可達(dá)7天。

根據(jù)病程長短和病情輕重可以分為下列各型：（一）急性菌痢

1．普通型（典型）

2．輕型（非典型）3．重型

4．中毒性菌痢

（1）休克型（周圍循環(huán)衰竭型）（2）腦型（呼吸衰竭型）（3）混合型（二）慢性菌痢

1．慢性遷延型2．急性發(fā)作型3．慢性隱匿型2020/12/1813臨床表現(xiàn)——急性痢疾1.普通型（典型）

A.起病急，高熱伴發(fā)冷寒戰(zhàn)

B.明顯腸道癥狀

C.大便量少，迅速變?yōu)轲ひ耗撗?/p>

D.多于1周左右痊愈，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性2.輕型（非典型）

A.全身毒血癥狀輕

B.腸道癥狀輕，每日10次以下C.稀便有黏液但無膿血

D.病程短，3～7日痊愈，可轉(zhuǎn)為慢性2020/12/1814

3.重型A.多見于老年、體弱、營養(yǎng)不良患者

B.急起發(fā)熱，腹瀉每天30次以上，為稀水膿血便，甚至大便失禁，腹痛、里急后重明顯C.后期出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹及中毒性腸麻痹，可引起外周循環(huán)衰竭

D.部分病例心、腎功能不全臨床表現(xiàn)——急性痢疾2020/12/1815臨床表現(xiàn)--急性菌痢

4．中毒性菌痢

兒童多見，起病急驟，突起畏寒、高熱，病勢兇險，全身中毒癥狀嚴(yán)重，局部腸道癥狀輕或缺如。按臨床表現(xiàn)可分為以下三型：

（1）休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：感染性休克為主要表現(xiàn)。（2）腦型（呼吸衰竭型）：中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者發(fā)生中樞性呼衰。（3）混合型：兼有上兩型表現(xiàn)，病情最為兇險，病死率很高。

2020/12/1816中毒性痢疾病人2020/12/1817臨床表現(xiàn)——慢性菌痢慢性菌痢：急性菌痢病程遷延超過2個月未愈者A.慢性遷延型：反復(fù)腸道癥狀，伴乏力、營養(yǎng)不良及貧血等。B.急性發(fā)作型：有慢性菌痢史，間隔一段時間又出現(xiàn)急性菌痢表現(xiàn)，但發(fā)熱等全身毒血癥狀不明顯。C.慢性隱匿型：有急性菌痢史，無明顯臨床癥狀，大便培養(yǎng)可檢出志賀菌，結(jié)腸鏡檢可發(fā)現(xiàn)黏膜炎癥或潰瘍等病變。

2020/12/1818臨床表現(xiàn)——慢性菌痢

菌痢慢性化原因：1．人體因素如原有營養(yǎng)不良、胃腸道慢性疾病、腸道分泌性IgA減少導(dǎo)致的抵抗力下降急性期未獲有效治療。2．細(xì)菌因素如福氏志賀菌易致慢性感染；耐藥性菌株感染。2020/12/1819實驗室檢查1.血常規(guī)

急性菌痢：白細(xì)胞總數(shù)可輕至中度增多，以中性粒細(xì)胞為主，可達(dá)（10～20）×109/L。慢性菌?。嚎捎胸氀憩F(xiàn)。2.便常規(guī)

外觀：黏液膿血便。鏡檢：白細(xì)胞（≥15個/高倍視野）、膿細(xì)胞和少數(shù)紅細(xì)胞，如有巨噬細(xì)胞則有助于診斷。3.病原學(xué)檢查——糞便細(xì)菌培養(yǎng)

應(yīng)用抗生素前采集新鮮標(biāo)本，取膿血部分，及時及多次送檢。4.免疫、PCR2020/12/1820并發(fā)癥及后遺癥并發(fā)癥和后遺癥少見。并發(fā)癥：包括菌血癥、溶血性尿毒綜合征、關(guān)節(jié)炎、瑞特（Reiter）綜合征等。后遺癥：主要是神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，可產(chǎn)生耳聾、失語及肢體癱瘓等。2020/12/1821診斷

根據(jù)流行病學(xué)史，癥狀體征及實驗室檢查，進(jìn)行綜合診斷。確診：依賴于病原學(xué)的檢查。2020/12/1822鑒別診斷菌痢應(yīng)與多種腹瀉性疾病相鑒別。中毒性菌痢應(yīng)與夏秋季急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或其他病因所致的感染性休克相鑒別。2020/12/1823鑒別診斷——急性菌?。ㄒ唬┘毙跃∨c下列疾病相鑒別1．急性阿米巴痢疾——鑒別要點：參見表。2．其他細(xì)菌性腸道感染3．細(xì)菌性胃腸型食物中毒4．其他急性腸套疊及急性出血壞死性小腸炎2020/12/1824鑒別要點細(xì)菌性痢疾急性阿米巴痢疾病原體志賀菌溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體流行病學(xué)散發(fā)性，可流行散發(fā)性潛伏期數(shù)小時至7天數(shù)周至數(shù)月臨床表現(xiàn)多有發(fā)熱及毒血癥狀，腹痛重，有里急后重，腹瀉每日十多次或數(shù)十次，多為左下腹壓痛多不發(fā)熱，少有毒血癥狀，腹痛輕，無里急后重，腹瀉每日數(shù)次，多為右下腹壓痛糞便檢查便量少，黏液膿血便，鏡檢有大量白細(xì)胞及紅細(xì)胞，可見吞噬細(xì)胞。糞便培養(yǎng)有志賀菌生長便量多，暗紅色果醬樣便，腥臭味濃，鏡檢白細(xì)胞少，紅細(xì)胞多，有夏科-萊登晶體?？烧业饺芙M織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增多早期略增多結(jié)腸鏡檢查腸黏膜彌漫性充血、水腫及淺表潰瘍，病變以直腸、乙狀結(jié)腸為主腸黏膜大多正常，其中有散在深切潰瘍，其周圍有紅暈，病變主要在盲腸、升結(jié)腸，其次為乙狀結(jié)腸和直腸細(xì)菌性痢疾與急性阿米巴痢疾的鑒別2020/12/1825鑒別診斷——中毒性菌痢A.休克型：其他感染性休克，血及大便培養(yǎng)無致病菌B.腦型：

乙腦：a.病情發(fā)展慢

b.以意識障礙為主，休克少見

c.腦脊液檢查，IgM陽性2020/12/1826鑒別診斷——慢性菌痢需與直腸結(jié)腸癌、慢性血吸蟲病及非特異性潰瘍性結(jié)腸炎等疾病相鑒別確診依賴于特異性病原學(xué)檢查、病理和結(jié)腸鏡檢2020/12/18271.分型?急性菌?。?～2周內(nèi)痊愈，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性或帶菌者

?中毒性菌?。翰睿∷缆鼠{2.影響預(yù)后的因素

?感染菌型

?臨床類型

?全身免疫狀態(tài)：嬰幼兒及老年人

?治療是否及時合理預(yù)后2020/12/1828（一）急性菌痢1.一般治療

A.消化道隔離

B.飲食

C.保證水電解質(zhì)平衡2.抗菌治療

喹諾酮類、匹美西林和頭孢曲松、阿奇霉素、小檗堿（黃連素）3.對癥治療治療2020/12/1829（二）中毒性菌痢綜合措施

1.一般治療密切監(jiān)測生命體征2.病原治療基本與急性菌痢同3.對癥治療

A.鎮(zhèn)靜降溫B.休克型：擴容糾酸、改善微循環(huán)、保護(hù)重要臟器、腎上腺皮質(zhì)激素

C.腦型：脫水、防止呼吸衰竭2020/12/1830（三）慢性菌痢全身與局部治療相結(jié)合

1.一般治療

2.病原治療