急性髓系白血病診斷治療的指導(dǎo)原則

急性髓系白血病診斷治療的指導(dǎo)原則第一頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日

為了更好地協(xié)調(diào)急性髓系白血病(AML)的診斷、治療，提高AML療效，NCCN(NationalComprehensiveCancerNetwork)在一系列臨床試驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出了新的AML診斷、治療指導(dǎo)原則。

第二頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日指導(dǎo)原則的主要內(nèi)容包括：

1．有關(guān)檢查和分類(lèi)

2．急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)，誘導(dǎo)治療和療效

3．AML的誘導(dǎo)治療

4．AML的誘導(dǎo)后治療(標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷，SD-AraC)

5．AML的誘導(dǎo)后治療(大劑量阿糖胞苷，HD-AraC)

6．AML的監(jiān)控、檢查

7．AML復(fù)發(fā)

8．中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)的診斷和治療

9．支持治療

10.AML的療效標(biāo)準(zhǔn)

11.治療中、治療后監(jiān)測(cè)

第三頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日診斷、分類(lèi)

1.2個(gè)髓系免疫表型陽(yáng)性

且淋系標(biāo)記2個(gè)或

髓過(guò)氧化物酶(MPO，+)診斷為AML

或非特異性酯酶(+)

或丁酸鹽(+)

2.MPO(-)、非特異性酯酶(-)

TdT(+)

或2個(gè)淋系免疫表型陽(yáng)性診斷為ALL

且髓系標(biāo)記2個(gè)

TdT(+)

第四頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日一．急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)

NCCN將APL這一特殊類(lèi)型的治療和其它類(lèi)型區(qū)別開(kāi)來(lái)。

診斷要求：形態(tài)符合M3，細(xì)胞遺傳學(xué)或分子生物學(xué)證明t(15;17)的存在；同時(shí)應(yīng)注意M3變異型。

第五頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日1．誘導(dǎo)治療

一般采用全反式維甲酸(ATRA)和蒽環(huán)類(lèi)為基礎(chǔ)的化療。若未證明t(15;17)或相應(yīng)的分子生物學(xué)改變，應(yīng)停用ATRA、采用和其他AML相同的治療。

誘導(dǎo)治療4-5周復(fù)查骨髓形態(tài)、評(píng)估療效。

第六頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日2.達(dá)完全緩解者

(1)蒽環(huán)類(lèi)為基礎(chǔ)的化療方案鞏固至少2

療程；

(2)鞏固后治療

A證明是否取得分子水平完全緩解;

B采用ATRA6-巰基嘌呤+甲氨喋呤維持治療；或

C進(jìn)入其它臨床試驗(yàn)。第七頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日3．誘導(dǎo)治療不緩解者

(1)進(jìn)入臨床試驗(yàn)或

(2)三氧化二砷治療或

(3)同胞相合的BMT或

(4)無(wú)關(guān)供者的BMT

第八頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日4．第1次復(fù)發(fā)患者

(1)緩解期1年者可予三氧化二砷再誘導(dǎo)或進(jìn)入

臨床試驗(yàn)，取得二次形態(tài)學(xué)緩解后行：

(A)自體BMT(PCR檢測(cè)融合基因陰性患者)或

(B)異基因BMT；或

(C)臨床試驗(yàn)。

再誘導(dǎo)不緩解，進(jìn)入臨床試驗(yàn)或行異基因BMT。

(2)緩解期1年者可予三氧化二砷或蒽環(huán)類(lèi)藥物

+ATRA再誘導(dǎo)(后者不緩解可再予三氧化二砷)。

達(dá)二次緩解者或再誘導(dǎo)不緩解者的治療同(1)。

第九頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日2005NCCN關(guān)于AML-M3的意見(jiàn)法國(guó)資料：誘導(dǎo)治療單用ATRA和

ATRA+化療(第三天開(kāi)始，蒽環(huán)類(lèi)藥物)比較，CR率均為92%，2年復(fù)發(fā)率ATRA組為16%、ATRA+化療組為6%。2.診斷時(shí)WBC>10109/L者復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性增加4倍。3.ATRA+化療誘導(dǎo)治療患者的療效判斷：于治療的第5~6周進(jìn)行骨髓穿刺。此時(shí)多數(shù)患者的PML/RAR融合基因陽(yáng)性。第十頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日4.ATRA+化療誘導(dǎo)不緩解或復(fù)發(fā)者

采用As2O3誘導(dǎo)治療。達(dá)分子生物

學(xué)緩解后行ABMT，無(wú)法行BMT

者接受4療程的As2O3維持治療。

5.As2O3治療兩療程仍未達(dá)分子生

物學(xué)緩解者考慮行Allo-BMT或臨

床試驗(yàn)。

6.不要進(jìn)行白細(xì)胞分離術(shù)。第十一頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日2006NCCN關(guān)于APL的危險(xiǎn)度分組低危組：WBC<10109/L,Plt40109/L，

DFS97%。中危組：WBC<10109/L,Plt<40109/L，

DFS82%。高危組：WBC10109/L，DFS66%。

第十二頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日注意：

大多數(shù)患者在誘導(dǎo)緩解后PML/RAR基因轉(zhuǎn)錄本仍為陽(yáng)性，2-3個(gè)療程的鞏固治療后多轉(zhuǎn)陰。建議定期檢測(cè)融合基因表達(dá)，融合基因陰性患者轉(zhuǎn)為陽(yáng)性預(yù)示骨髓復(fù)發(fā)的可能，應(yīng)進(jìn)行治療干預(yù)。

復(fù)發(fā)患者三氧化二砷仍有效，80%的患者可取得二次緩解。

第十三頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)于APL緩解后治療-2006

目前關(guān)于APL緩解后治療有兩個(gè)目的：(1)解決高危組患者高復(fù)發(fā)率的問(wèn)題(30-35%)；(2)減少治療計(jì)劃中的急性和長(zhǎng)期毒副作用。

在研的APL緩解后治療方案：(1)ATRA+蒽環(huán)類(lèi)(PETHEMA，三療程鞏固治療、每療程用ATRA15天)；(2)兩療程標(biāo)準(zhǔn)劑量的DNR鞏固治療，續(xù)以隨機(jī)的2療程AS2O3或不用砷劑(US國(guó)際試驗(yàn))；(3)鞏固治療中加用Ara-C，高危組患者加大劑量(FrenchAPLTrial)。第十四頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日APL的支持治療：

1.若出現(xiàn)APL分化綜合征的跡象(發(fā)熱、呼吸短促、低

氧血癥、胸腔或心包積液)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肺臟情況。

若患者出現(xiàn)肺浸潤(rùn)或低氧血癥，應(yīng)予地塞米松

(20mg/d，3-5天；后逐漸減量)治療(15天)，暫時(shí)停

用ATRA；低氧血癥糾正等糾正后可再開(kāi)始應(yīng)用。

2.復(fù)發(fā)APL或ATRA治療后出現(xiàn)白細(xì)胞增多癥的患者

發(fā)生CNSL的危險(xiǎn)增加，應(yīng)予預(yù)防性的鞘注。

3.凝血病的治療：積極輸注血小板、新鮮冰凍血漿(補(bǔ)

充凝血因子)和冷沉淀(補(bǔ)充纖維蛋白原)。

4.三氧化二砷治療的患者應(yīng)注意心律失常的出現(xiàn)、注

意電解質(zhì)平衡。

第十五頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日APL的診斷治療

(非NCCN內(nèi)容)第十六頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日急性早幼粒細(xì)胞白血病(acutepromyelocyticleukemia，APL)又稱AML-M3型，是AML中較特殊的一個(gè)類(lèi)型，90%以上的APL患者有特異性染色體易位t(15；17)(q22;q21)，95%以上的患者可檢測(cè)到PML/RAR融合基因?；颊咭缀喜浡匝軆?nèi)凝血(DIC)和纖維蛋白溶解。20世紀(jì)80年代引入全反式維甲酸(all-transretinoicacid,ATRA)治療本病。目前，基于ATRA的誘導(dǎo)緩解治療，約90%的初治APL患者可達(dá)CR；緩解后繼續(xù)予含有ATRA的緩解后化療，約70%的患者可以治愈。第十七頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日APL的不良預(yù)后因素：

(1)FLT3ITD突變；

(2)其他染色體異常；

(3)高白細(xì)胞計(jì)數(shù)(10109/L)。

WBC10109/L的APL長(zhǎng)期緩解率可達(dá)90%，而WBC10109/L者僅為60-70%(高危組)。第十八頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日

ATRA：是APL誘導(dǎo)緩解治療的首選藥物。單用或與細(xì)胞毒藥物聯(lián)合應(yīng)用可以使90%以上的APL患者達(dá)CR。誘導(dǎo)緩解時(shí)ATRA的常規(guī)劑量為25~45mg/m2.d(也有采用小劑量ATRA15mg/m2.d的報(bào)道)，連續(xù)口服。有效者平均用藥35~45天(范圍1~3個(gè)月)達(dá)CR。

ATRA治療的主要問(wèn)題在于用藥1-2周后患者都有外周血白細(xì)胞數(shù)升高(一般可達(dá)治療前白細(xì)胞數(shù)的5~20倍，甚至百倍以上)，以及發(fā)生與此相關(guān)的維甲酸綜合征。

第十九頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日維甲酸綜合征

發(fā)生率6%~31%。主要表現(xiàn)為發(fā)熱，呼吸困難，肺間質(zhì)浸潤(rùn)，心包、胸膜滲出，水貯留，腎損害和心功能衰竭等。本綜合征原因不明，多發(fā)于治療前體內(nèi)白血病細(xì)胞高負(fù)荷或治療中白細(xì)胞數(shù)迅速增高的患者，中位發(fā)生時(shí)間為ATRA治療的7~11天，發(fā)生維甲酸綜合征時(shí)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在30109/L以上。一旦發(fā)生維甲酸綜合征，及時(shí)、足量的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(如地塞米松10~40mg.d)切實(shí)有效。

第二十頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日研究者ATRA總例數(shù)CR率預(yù)計(jì)EFS

使用時(shí)期化療ATRA±化療化療化療+ATRAFenaux等誘導(dǎo)期10181%91%21%64%（1997）Tallman等誘導(dǎo)期和32767%67%57%92%（1995）/或緩解后Kanamura等誘導(dǎo)期17370%89%48%75%（1995）

初治APL單用化療和ATRA加化療的療效比較

第二十一頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日APL誘導(dǎo)治療期間是否應(yīng)用細(xì)胞毒藥物？

1.Initialleukocytesare>3000–5000/ml,cytotoxic

drugsshouldbeconcomitantlyaddedtoATRA.

2.Patientshave>10000/mlleukocytes,concomitant

useofmoreintensivechemotherapyis

indispensable.JALSGAPL929,andMRCAPL.第二十二頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日砷制劑：

早在1970s砷制劑即已用于APL治療，主要是As2O3的應(yīng)用。As2O3可以誘導(dǎo)早幼粒細(xì)胞分化、凋亡。初治患者CR率可達(dá)90%

復(fù)發(fā)患者再CR率大于60%

但限于其毒性，主要用于復(fù)發(fā)和ATRA耐藥患者的治療。

As4S4，治療緩解率達(dá)80%(包括分子生物學(xué)緩解)。

第二十三頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日Ohno等(2003)提出APL的治療策略：

(1)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷。

(2)誘導(dǎo)治療階段：高白細(xì)胞患者采用ATRA+化療。

(3)予至少2~3療程的強(qiáng)化鞏固治療。

(4)鞏固治療后若無(wú)多藥耐藥的發(fā)生，可停止治療。

(5)鞏固治療后若多藥耐藥基因陽(yáng)性，可予ATRA+6MP和MTX、As2O3或強(qiáng)化治療維持。也可試用新的維甲類(lèi)藥物(Am80)、CMA676或其他新藥。

(6)預(yù)防性鞘注MTX和AraC，尤其是高白細(xì)胞患者。

(7)血液學(xué)或分子生物學(xué)復(fù)發(fā)患者可用As2O3再誘導(dǎo)，或Am80、脂質(zhì)體ATRA、CMA676或ATRA聯(lián)合細(xì)胞毒藥物治療。

(8)50歲的復(fù)發(fā)患者可以選擇異基因干細(xì)胞移植。

第二十四頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日Estey(2005)歸納了APL的緩解后治療策略觀點(diǎn)1：歐洲APL和西班牙PETHEMA組為代表。緩解后采用蒽環(huán)類(lèi)為基礎(chǔ)的化療2~3療程，ATRA、6-MP+MTX維持治療至兩年。觀點(diǎn)2：GIMEMA臨床試驗(yàn)結(jié)果。認(rèn)為緩解后鞏固治療3療程后，再予維持治療無(wú)意義。推測(cè)：這種差異的來(lái)源可能與鞏固治療中阿糖胞苷的用量有關(guān)。第二十五頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日新的觀點(diǎn)：

(1)鞏固治療中在蒽環(huán)類(lèi)藥物的基礎(chǔ)上加用

AraC和ATRA可以降低復(fù)發(fā)率(即使在不維

持治療的患者)；

(2)AraC的應(yīng)用對(duì)APL有益；

(3)AS2O3和ATRA聯(lián)合應(yīng)用較單藥應(yīng)用效果更

好，PML-RAR下降顯著，可以減少化療的

應(yīng)用，更適合于老年患者。

(4)高危組患者建議采用AS2O3誘導(dǎo)治療，緩解

后予ATRA、AS2O3、化療的聯(lián)合治療方案。

(5)抗CD33抗體(HUM195)：美國(guó)協(xié)作組采用

ATRA+AS2O3+mylotarg治療高危APL。第二十六頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日AraC在初治APL中的作用(Ades,2004ASH,EuropeanAPLGroup’s)A組：ATRA45mg/m2/d至CRDNR60mg/m2/d3第3天開(kāi)始

AraC200mg/m2/d7

鞏固1：DA同誘導(dǎo)緩解方案鞏固2：DNR60mg/m2/d3AraC1g/m2/q12h4d

維持治療：3個(gè)月服ATRA15天，6-MP和MTX連續(xù)應(yīng)用至2年。B組：不含AraC，余同A組方案。第二十七頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)果

例數(shù)CR2年復(fù)發(fā)率EFSOSA組：80例98%3.8%93.6%97.4%B組：87例94%11.9%83.4%89.9%第二十八頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日EvaLengfelderCriticRevOncol/Hematol56(2005)261–274第二十九頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日

國(guó)內(nèi)：沈志祥教授等于2004年發(fā)表的關(guān)于ATRA、三氧化二砷(As2O3)、ATRA/As2O3三組誘導(dǎo)治療方案治療APL：ATRA/As2O3聯(lián)合誘導(dǎo)治療可以縮短達(dá)CR的時(shí)間，提高無(wú)病生存。

第三十頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日二．急性髓系白血病(AML)的治療

AML的治療包括誘導(dǎo)緩解治療和緩解后治療(鞏固)。

由于治療開(kāi)始前多無(wú)細(xì)胞遺傳學(xué)資料，多數(shù)誘導(dǎo)緩解治療方案根據(jù)患者年齡、身體狀況、前驅(qū)血液病史或其它惡性腫瘤病史而定。

第三十一頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日(一)

年齡60歲，無(wú)前驅(qū)血液病史

1．誘導(dǎo)治療

建議采用標(biāo)準(zhǔn)的誘導(dǎo)緩解方案，即含阿糖胞苷(Ara-C)和蒽環(huán)類(lèi)(包括米托蒽醌)的方案。

(1)HD-AraC+蒽環(huán)類(lèi)或米托蒽醌(1療程)

(2)SD-AraC(100-200mg/m2/d7天)+蒽環(huán)類(lèi)

(45mg/m2/d3d)或米托蒽醌(7+3方案，可

能需2療程)。

根據(jù)ALSG(AustralianLeukemiaStudyGroup)的資料，兩種方案的CR率無(wú)差別，但前者的中位緩解期優(yōu)于后者(45:12個(gè)月)。

第三十二頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日2．誘導(dǎo)后治療

(1)SD-AraC+蒽環(huán)類(lèi)或米托蒽醌治療后

(A)有較多殘留原始細(xì)胞者可采用SD-AraC+

蒽環(huán)類(lèi)或米托蒽醌(5+2方案)、HD-AraC、

進(jìn)入臨床試驗(yàn)、或行同胞相合的BMT或無(wú)

關(guān)供者的BMT。

(B)明顯的血細(xì)胞減少，但無(wú)增生不良者可采用

SD-AraC+蒽環(huán)類(lèi)或米托蒽醌(5+2方案)。

(C)增生不良者(細(xì)胞面積10%-20%，殘留的

原始細(xì)胞5%-10%)，等待恢復(fù)。

第三十三頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日(2)HD-AraC+蒽環(huán)類(lèi)或米托蒽醌治療后

(A)有較多殘留的原始細(xì)胞者進(jìn)入臨床

試驗(yàn)，或行同胞相合的BMT或無(wú)關(guān)

供者的BMT。

(B)明顯的血細(xì)胞減少，但無(wú)增生不良

者等待恢復(fù)。

(C)增生不良者等待恢復(fù)。

第三十四頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日2006NCCN關(guān)于AMLCR后治療的選擇1多療程的大劑量Ara-C2一個(gè)或多療程大劑量Ara-C鞏固，繼而行自身造血干細(xì)胞移植同胞相合的或無(wú)關(guān)供體的異基因干細(xì)胞移植。移植選擇的影響因素：(1)預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化療的復(fù)發(fā)率較高；(2)移植相關(guān)的發(fā)病率和死亡率；(3)挽救治療措施。第三十五頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日細(xì)胞遺傳學(xué)分組：

(A)較好細(xì)胞遺傳學(xué)改變：inv(16),t(8;21),

t(16;16)]

(B)中等預(yù)后細(xì)胞遺傳學(xué)改變：正常核型，

單純+8，t(9;11)，其它不屬于良好預(yù)后

或較差預(yù)后的染色體核型

(C)不良預(yù)后細(xì)胞遺傳學(xué)改變：復(fù)合異常、

-7、-5、7q-、5q-、11q23異常、t(9；22)、

inv(3)、t(3；3)、t(6；9)]。第三十六頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日完全緩解(CR)者的分組治療：

(A)伴較好細(xì)胞遺傳學(xué)改變者：接受4療程的

HD-AraC(3g/m2/q12h，第1、3、5天)治療；

或予1療程的HD-AraC鞏固，后行自體

BMT。

(B)伴中等預(yù)后細(xì)胞遺傳學(xué)改變者，治療選擇有

三：進(jìn)入臨床試驗(yàn)、BMT(同胞相合供體或

自體)、4療程的HD-AraC(3g/m2/q12h，第

1、3、5天)治療。

(C)伴不良預(yù)后細(xì)胞遺傳學(xué)改變者，進(jìn)入臨床

試驗(yàn)或同胞相合供體/無(wú)關(guān)供體的BMT。

第三十七頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日

多療程(3-4療程)HD-AraC治療已成為伴良好細(xì)胞遺傳學(xué)改變和中等預(yù)后細(xì)胞遺傳學(xué)改變患者的標(biāo)準(zhǔn)鞏固治療。CALGB根據(jù)患者的細(xì)胞遺傳學(xué)改變分組，采用這種治療的無(wú)病生存率分別為60%、30%、12%。

未達(dá)緩解者可進(jìn)入臨床試驗(yàn)或同胞相合供體/無(wú)關(guān)供體的BMT(采用BMT治療仍可有25%-30%的患者取得長(zhǎng)期無(wú)病生存)。

第三十八頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日2005NCCN不良預(yù)后因素增加

1.FLT3配體突變:正常核型的AML

伴FLT3突變者5年生存率20%，無(wú)突變者為42%。建議正常核型的AML患者常規(guī)進(jìn)行FLT3檢測(cè)。

2.MLL基因partialtandemrepeat。第三十九頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日2005NCCN:考慮有行Allo-BMT必要的初診患者均應(yīng)考慮HLA配型。包括：55歲以下，不伴有良好染色體核型改變或有前期MDS病史的患者。

2006年NCCN認(rèn)為：發(fā)病時(shí)高WBC、CD56+、FLT3異常或兩療程未達(dá)CR的患者預(yù)后很差，他們的標(biāo)準(zhǔn)治療是應(yīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)。第四十頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日復(fù)發(fā)患者(60歲)的治療：

(A)早期復(fù)發(fā)(6個(gè)月)—進(jìn)入臨床試驗(yàn)、已找到供體者可行同胞相合的BMT或無(wú)關(guān)供體的BMT。

(B)晚期復(fù)發(fā)(6個(gè)月)者有以下治療選擇—

進(jìn)入臨床試驗(yàn)、已找到供體者可行同胞相合的BMT或無(wú)關(guān)供體的BMT、重復(fù)原來(lái)有效的誘導(dǎo)治療方案。

晚期復(fù)發(fā)患者(60歲以下，2005NCCN)：用原誘導(dǎo)方案或新藥再誘導(dǎo)，達(dá)CR2后考慮行ABMT(第1次緩解期保存的自體骨髓)或Allo-BMT(同胞或無(wú)關(guān)供者)。

第四十一頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日(二)

年齡60歲，臨床一般情況較好

1.誘導(dǎo)治療

臨床試驗(yàn)或SD-AraC(100-200mg/m2/d7

天)+蒽環(huán)類(lèi)或米托蒽醌(7+3方案，可能

需2療程)。

第四十二頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日2.誘導(dǎo)后治療

(A)有較多殘留的原始細(xì)胞者采用SD-

AraC+蒽環(huán)類(lèi)或米托蒽醌(5+2方案)、

HD-AraC、進(jìn)入臨床試驗(yàn)、或行同胞

相合的BMT或無(wú)關(guān)供者的BMT。

(B)血細(xì)胞明顯減少，但無(wú)增生不良者可

采用SD-AraC+蒽環(huán)類(lèi)或米托蒽醌(5+2

方案)。

(C)增生不良者(細(xì)胞面積10%-20%，殘

留的原始細(xì)胞5%-10%)，等待恢復(fù)。

第四十三頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日3.CR者治療選擇包括：

(A)臨床試驗(yàn)；

(B)SD-AraC(100-200mg/m2/d5-7天，1-

2療程)蒽環(huán)類(lèi)；

(C)年齡60-70歲、一般狀況良好、腎功

能正常(肌酐清除率70ml/min)、正常

或預(yù)后較好的核型異?；颊呖山邮?/p>

AraC1-1.5g/m2/d4-6個(gè)劑量，1-2療程。(D)另外，降低預(yù)處理強(qiáng)度的異基因BMT

也不失為一個(gè)可行的選擇。

第四十四頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日4.復(fù)發(fā)患者的治療：

(A)早期復(fù)發(fā)(6個(gè)月)—進(jìn)入臨床試驗(yàn)、

支持治療或CD33抗體治療。

(B)晚期復(fù)發(fā)(6個(gè)月)者有以下治療選擇:

進(jìn)入臨床試驗(yàn)、重復(fù)原來(lái)有效的誘導(dǎo)

治療方案、CD33抗體治療。

第四十五頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日(三)年齡60歲，有前驅(qū)血液病史或

為治療相關(guān)性AML，進(jìn)入臨床

試驗(yàn)或行異基因BMT。

(四)伴有嚴(yán)重的臟器功能異常(與白

血病無(wú)直接關(guān)系)的任何年齡患

者采用最好的支持治療。

第四十六頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日2005AML患者的治療補(bǔ)充意見(jiàn)1.采用HD-AraC誘導(dǎo)治療的患者：?；煹?~10天復(fù)查骨髓，若仍殘存較多白血病細(xì)胞，再用HD-AraC治療緩解的可能較小，應(yīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)，緩解后行同胞相合的Allo-BMT。若無(wú)供體，進(jìn)入臨床試驗(yàn)。2.雙表型急性白血?。簩?duì)AML治療方案無(wú)效者，用ALL方案可能有效。第四十七頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日三．中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)的診斷

和治療

NCCN不建議在診斷時(shí)即對(duì)無(wú)癥狀的患者行腰穿檢查。有頭痛、精神混亂、感覺(jué)改變的患者應(yīng)先行放射學(xué)檢查，排除神經(jīng)系統(tǒng)出血或感染。這些癥狀也可能是由于白細(xì)胞淤滯引起，可通過(guò)白細(xì)胞分離等降低白細(xì)胞計(jì)數(shù)的措施解決。若體征不清楚、無(wú)顱內(nèi)出血的證據(jù)，可在糾正出凝血紊亂和血小板支持的情況下行腰穿。腦脊液中發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞者，應(yīng)在全身化療的同時(shí)鞘注Ara-C和甲氨喋呤。第四十八頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日

也不建議對(duì)大多數(shù)CR患者進(jìn)行常規(guī)的CNSL篩查，但治療前WBC100109/L或單核細(xì)胞白血病患者例外，腦脊液陽(yáng)性者應(yīng)予鞘注化療藥。第四十九頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日(一)腰穿陽(yáng)性、診斷時(shí)有癥狀

1.無(wú)局部神經(jīng)損傷：2次/周鞘注化療藥物直至

腦脊液正常，以后每周1次4-6周。

2.局部神經(jīng)損傷和/或放射線檢查發(fā)現(xiàn)引起神

經(jīng)病變的綠色瘤主張放射治療；若采用鞘

注，則2次/周鞘注化療藥物直至腦脊液正

常，以后每周1次4-6周。

(二)CR1后檢查腰穿陽(yáng)性但無(wú)癥狀

2次/周鞘注化療藥物直至腦脊液正常。若

患者接受HD-AraC治療，應(yīng)定期查腦脊液，

至恢復(fù)正常。

第五十頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日四．支持治療

(一)一般原則

1.不再提倡在誘導(dǎo)或鞏固治療期間常規(guī)

進(jìn)行腸道消毒和預(yù)防性抗生素(包括

抗真菌藥物)的應(yīng)用。

2.老年患者化療結(jié)束后即可考慮應(yīng)用生

長(zhǎng)因子。

3.保護(hù)性隔離措施。

第五十一頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日4.血制品的應(yīng)用：

輸注的血小板和紅細(xì)胞均過(guò)濾或照射，可以避免血小板同種免疫的發(fā)生、降低巨細(xì)胞病毒感染率、降低免疫抑制患者發(fā)生GVHD(移植物抗宿主病)的機(jī)率。

輸血指征:(A)Hgb80g/L或出現(xiàn)貧血癥狀時(shí)輸注紅細(xì)胞；(B)血小板計(jì)數(shù)10109/L或有出血表現(xiàn)時(shí)輸注血小板；(C)準(zhǔn)備行BMT的患者輸注的血制品應(yīng)進(jìn)行CMV檢測(cè)。

第五十二頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日5.WBC100109/L或有白細(xì)胞淤滯癥狀者可

進(jìn)行白細(xì)胞分離。腫瘤溶解的預(yù)防主要是

堿化利尿和別嘌呤醇治療。

6.應(yīng)用大劑量阿糖胞苷的患者應(yīng)予鹽水或皮

質(zhì)激素滴眼液滴眼，至停藥后24小時(shí)止。第五十三頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日7.大劑量阿糖胞苷治療的患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功

能、注意神經(jīng)毒性的出現(xiàn)(尤其是腎功能不全

或60歲以上)。

(A)由于腫瘤溶解血肌酐迅速升高的患者應(yīng)

停用大劑量阿糖胞苷；

(B)神經(jīng)系統(tǒng)查體有異?；虺霈F(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)

癥狀的患者阿糖胞苷應(yīng)減量或不再應(yīng)用大劑

量阿糖胞苷。

8.治療前WBC1