急性心肌梗死伴室間隔穿孔護理查房

急性心肌梗死伴室間隔穿孔護理查房第一頁，共二十四頁，2022年，8月28日簡要病史患者王志昌男59歲漢

16小時前，患者不明原因突發(fā)胸痛，位于心前區(qū)，伴心慌、大汗，持續(xù)不緩解，在西安市唐城醫(yī)院就診，診斷“急性廣泛前壁、下壁心肌梗死”，口服阿司匹林、氯吡格雷各300mg,尿激酶溶栓，并予抗凝、調脂等治療后癥狀逐漸緩解，為進一步診治，轉入我院心內科。查體：T36.6℃P120次/分R17次/分BP118/80mmHg,神志清，律齊，第一心音稍低，胸骨左緣3、4肋間可聞及4/6級收縮期雜音，立即給以吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通路，床旁心電圖，靜脈采血急查心肌酶譜和電解質。心電圖示：急性廣泛前壁、下壁心肌梗死。

第二頁，共二十四頁，2022年，8月28日急查床旁心臟超聲示急性左室前壁、前間壁心梗，室間隔穿孔、大小約2-3mm，且穿孔位于心尖部，左室收縮功能減低，EF38%。診斷明確。診療方案：1.患者病情十分危重，預后差，隨時有發(fā)生心源性休克、惡性心律失常、急性左心衰、猝死的風險，告知家屬病情；2.藥物予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐調脂、硝普鈉改善心功能、極化液穩(wěn)定心肌細胞膜等治療；3.行補救性PCI術，挽救頻死心肌術中根據(jù)情況酌情植入主動脈球囊反搏。

第三頁，共二十四頁，2022年，8月28日疾病介紹

心肌梗死是冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。屬冠心病的嚴重類型。

心肌梗死（特別是透壁性心肌梗死）后2、3天至一周內，約有1%～2%的患者發(fā)生室間隔破裂穿孔，引起突發(fā)性心室水平左向右分流，其中約25%的患者死亡。室間隔穿孔是心肌梗死的嚴重并發(fā)癥。穿孔多發(fā)于（60%）前間壁，少數(shù)發(fā)生于后間壁（20%）。左前降支第一分支的近側突然堵塞，形成大面積心肌梗死，累及室間隔和心尖，易導致室間隔后下部穿孔，可同時伴有左心室室壁瘤，病情惡化，出現(xiàn)右心衰竭。直徑超過2～3cm的室間隔壞死穿孔，患者很少能生存下來。小于1cm的穿孔，經內科藥物治療，控制心力衰竭，大多可生存，病情相對穩(wěn)定。梗死區(qū)部分心肌可愈合，約6周后室間隔穿孔邊緣形成光滑的纖維疤痕組織緣。

第四頁，共二十四頁，2022年，8月28日病因與發(fā)病機制

急性心肌梗死的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側支循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。心肌梗死的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內血栓形成，使血管腔完全閉塞，少數(shù)情況是粥樣斑塊內或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可以使冠狀動脈完全閉塞。急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔是急性心肌梗死后的嚴重并發(fā)癥之一，故急性心梗是本病的惟一病因。第五頁，共二十四頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)室間隔穿孔的主要臨床表現(xiàn)：1.心前區(qū)疼痛為最早癥狀。2.胃腸道癥狀：惡心、嘔吐等。3.呈現(xiàn)粗糙的全收縮期心臟雜音，雜音通常位于胸骨左緣下方，可傳導到腋部，約半數(shù)病人伴有震顫，4.急性心力衰竭癥狀。主要為左心衰竭表現(xiàn)：患者面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細弱、血壓降低、尿量減少、呼吸困難。約50%病人因病情嚴重短期內可死于心力衰竭和休克。第六頁，共二十四頁，2022年，8月28日

診斷方法臨床表現(xiàn)相關檢查1.ECG2.胸片3.心臟彩超4.冠脈造影及心室造影第七頁，共二十四頁，2022年，8月28日治療要點一般治療：休息、吸氧、監(jiān)測生命體征解除疼痛：哌替啶或嗎啡皮下注射，必要時可重復；疼痛較輕者，可用可待因；再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。再灌注心?。悍e極的治療措施是起病3-6小時（最多12小時）內使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，對梗死后心肌重塑有利，改善預后。

（1）經皮冠狀動脈介入治療（PCI）（2）溶栓療法（適應癥和禁忌癥）（3）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術第八頁，共二十四頁，2022年，8月28日治療要點

室間隔穿孔造成急驟的血流動力學改變，嚴重威脅病人生命，常在發(fā)病后短期內引致死亡。起病后25%的患者于24小時內死亡，50%在1周內死亡，70%于2周內死亡。發(fā)病后生存1個月以上者僅有20%。惟一的治療方法是施行手術，縫補破口，糾正血流動力學紊亂。但手術時間的選擇需權衡利弊，爭議頗多。

一部分病例室間隔穿孔后未產生嚴重的血流動力學改變，表現(xiàn)為心排血量未明顯減少，無心源性休克征象，沒有肺靜脈壓力升高的癥狀，腎功能良好，尿量未減少，腎功能正常，可嚴密觀察病情，繼續(xù)內科治療，延遲到發(fā)病3周后手術死亡率降低時進行外科治療。對于大多數(shù)室間隔穿第九頁，共二十四頁，2022年，8月28日治療要點孔病例，由于發(fā)病后血流動力學發(fā)生急驟改變，循環(huán)系統(tǒng)功能迅速惡化，呈現(xiàn)心源性休克，肺靜脈壓升高，腎功能減退，體液平衡失調等癥狀時，則必需盡早施行外科手術。雖然室間隔穿孔后早期手術死亡率較高，但只有采取外科治療，才有可能挽救一部分病人的生命。室間隔穿孔病情危急需盡早施行手術治療的病例，立即進行主動脈內氣囊反搏，暫時改善心臟排血功能，防止病情迅速惡化，并在主動脈內氣囊反搏的支持下施行外科手術。

第十頁，共二十四頁，2022年，8月28日治療要點消除心律失常

（1）一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動過緩，立即用利多卡因50-100mg靜注，必要時可重復；對反復發(fā)作者可用胺碘酮。（2）發(fā)生心室顫動時，盡快采用非同步直流電除顫；室性心動過速藥物治療不滿意時，也應及早用同步直流電復律。（3）緩慢性心律失常可用阿托品肌注或靜注。（4）第二度或第三度房室傳導阻滯，伴血流動力學障礙者，宜用臨時心臟起搏器?？刂菩菘酥委熜牧λソ咧饕侵委熂毙宰笮乃?，以應用嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主。

其他治療第十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日護理診斷心功能不全與室間隔穿孔有關疼痛

：胸痛、術后傷口疼痛與心肌缺血壞死、手術有關。有出血的危險與使用抗凝劑、各類置管有關?；顒訜o耐力

心肌氧的供需失調有關。有便秘的危險與緊張恐懼、臥床、活動少、進食少有關。知識缺乏

與醫(yī)療信息來源受限有關。焦慮、恐懼

與劇烈疼痛伴瀕死感及擔心疾病預后及治療費用有關。胸悶

與心肌缺血缺氧有關。睡眠形態(tài)紊亂與長期臥床、缺乏鍛煉有關。第十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日

護理目標能自覺避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭。病人主訴疼痛程度減輕或消失。出血現(xiàn)象能及時發(fā)現(xiàn)或預防。主訴活動耐力增強，活動后不適反應減輕或消失。能描述預防便秘的措施，不發(fā)生便秘?；颊呋玖私夤谛牟〖靶募」Ｋ赖幕局R和防治方法。精神狀態(tài)逐漸好轉，增強治愈疾病的信心。自訴胸悶減輕或消失。睡眠情況得到改善。第十三頁，共二十四頁，2022年，8月28日（1）心功能不全與室間隔穿孔有關Ｉ：①急性期絕對臥床休息、吸氧。②遵醫(yī)囑給藥強心利尿藥。③記錄出入量，嚴格控制輸液的量和速度，防止短時間內輸入

過多的液體。④少量多餐易消化飲食，限制探視。⑤協(xié)助病人生活護理。

Ｏ：患者心力衰竭緩解護理措施第十四頁，共二十四頁，2022年，8月28日護理措施（１）Ｐ疼痛：胸痛、手術傷口疼痛與心肌缺血壞死、手術有關。

Ｉ：①飲食與休息：起病后4-12h內給予流質飲食，以減輕胃擴張。②給氧４～６Ｌ／ｍｉｎ，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。③心理護理：專人陪伴，給予心理支持與鼓勵。④遵醫(yī)囑給予止痛藥：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制等不良反應。

Ｏ：患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥第十五頁，共二十四頁，2022年，8月28日（２）Ｐ有出血的危險與使用抗凝劑、各類置管有關

Ｉ：①術肢制動，并向患者解釋重要性，以取得合作②固定好各類置管，并嚴密觀察傷口有無出血、滲血或術區(qū)有無血腫③嚴密監(jiān)測生命體征④隨時觀察患者的口腔黏膜有無出血，或痰中帶血絲，或出現(xiàn)血尿⑤如有出血情況，及時通知醫(yī)師，并立即配合醫(yī)生給予積極的處理

Ｏ：患者未發(fā)生出血護理措施第十六頁，共二十四頁，2022年，8月28日（3）Ｐ活動無耐力心肌氧的供需失調有關。

Ｉ：①急性期絕對臥床休息②根據(jù)病情采取循序漸進方式活動③協(xié)助病人生活護理④解釋合理活動的重要性⑤制定個性化的運動處方

Ｏ：主訴活動耐力增強，活動后不適反應減輕或消失。護理措施第十七頁，共二十四頁，2022年，8月28日（4）Ｐ便秘與活動少，絕對臥床有關

Ｉ：①指導患者多進食富含纖維素的水果和蔬菜②排便時勿用力，如遇大便干結，遵醫(yī)囑口服果導片或應用開塞露③排便時提供隱蔽的環(huán)境④嚴密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓的變化

Ｏ：患者未發(fā)生便秘護理措施第十八頁，共二十四頁，2022年，8月28日（５）Ｐ知識缺乏

Ｉ：①給患者講解疾病相關知識②發(fā)放宣傳手冊③把疾病預防知識滲透到日常生活護理當中，加強、加深病人的理解④同時不放松對患者家屬的健康宣教

Ｏ：患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知識和防治方法護理措施第十九頁，共二十四頁，2022年，8月28日（6）Ｐ焦慮與擔心疾病愈后及無家屬陪伴有關

Ｉ：①解釋說明有關疾病的基本知識和防治方法，增強戰(zhàn)勝疾病的信心②向患者講明住進ＣＣＵ后病情的任何變化都在醫(yī)護人員的嚴密監(jiān)護下并能得到及時的治療③加強與病人溝通，做好生活護理，態(tài)度和藹，取得病人的信賴④鼓勵患者多飲水，以利造影劑的盡早排出，減少對腎臟的損害

Ｏ：患者焦慮緩解，積極配合治療護理措施第二十頁，共二十四頁，2022年，8月28日（7）Ｐ胸悶與心肌缺血缺氧有關

Ｉ：①持續(xù)中流量至高流量給氧②給予心理護理，減輕患者緊張情緒，減低心肌耗氧量③遵醫(yī)囑給予硝酸甘油緩解癥狀④嚴密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓的變化

Ｏ：患者約６小時后自訴胸悶緩解，生命體征在正常范圍內護理措施第二十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日（8）Ｐ睡眠型態(tài)紊亂與術側肢體制動有關

Ｉ：①協(xié)助患者做勾腳及輕度的翻身活動，緩解患者因久臥而產生的不適②創(chuàng)造舒適、安靜的環(huán)境，增加舒適度。③將監(jiān)護儀的報警聲盡量調低，以免影響病人休息，增加病人的心理負擔④遵醫(yī)囑給予口服舒樂安定

Ｏ：患者一天睡眠時間為６～８小時護理措施第二十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日（9）Ｐ潛在并發(fā)癥：心律失常Ｉ：①急性期嚴密心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心率及心律變化②發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮及嚴重的房室傳導阻滯時，應立即通知醫(yī)生③遵醫(yī)囑使用利多卡因等藥物，警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生④準備好急救藥品和設備，隨時準備搶救

Ｏ：患者未發(fā)生心律失常護理措施第二十三頁，共二十四頁，2022年，8月28日健康指導飲食調節(jié)