pci術(shù)后患者的心臟康復(fù)指南與現(xiàn)實2016盛京會課件

2016年7月沈陽PCI術(shù)后患者的心臟康復(fù)—指南與現(xiàn)實

主要內(nèi)容PCI術(shù)后心臟康復(fù)的循證證據(jù)及臨床獲益PCI術(shù)后心臟康復(fù)的相關(guān)機制PCI術(shù)后心臟康復(fù)的實施流程

主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進展本中心心臟康復(fù)經(jīng)驗近年來缺血性心臟病發(fā)病率大幅度增加，且20年內(nèi)仍然會大幅度增長缺血性心臟病的PCI治療及藥物治療已經(jīng)與國際接軌PCI術(shù)后的危險因素預(yù)防和治療已經(jīng)成為心血管臨床的常規(guī)任務(wù)aspirinACEIβ-blocker術(shù)前術(shù)后缺血性心臟病已經(jīng)成為

威脅人類健康的重大的公共衛(wèi)生問題PCI術(shù)后TIMI-3級血流，但------PCI術(shù)后TIMI-3級血流患者仍有31%存在微循環(huán)障礙74%出現(xiàn)術(shù)中心肌損傷JAmCollCardiol.1998;31:338-43JAmCollCardiol.2002;40:662-8穩(wěn)定性冠心病患者使用PCI治療可有效緩解心絞痛，改善心功能及生活質(zhì)量，這已被20多年來相關(guān)臨床試驗和大量臨床實踐所證實中華醫(yī)學(xué)會經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2009)指出：行PCI術(shù)的患者PCI：以斑塊為中心？以血管為中心？研究入選2287例冠心病患者，隨機分為PCI+優(yōu)化藥物（n=1149）或優(yōu)化藥物（n=1138）兩個治療組。主要終點為全因死亡和非致死性心肌梗死，隨訪期為2.5~7.0年（中位數(shù)4.6年）優(yōu)化藥物聯(lián)合或不聯(lián)合PCI治療穩(wěn)定性冠心病結(jié)論作為穩(wěn)定性冠心病患者的起始治療策略，PCI并未在優(yōu)化藥物治療基礎(chǔ)上降低死亡、心肌梗死或其他主要心血管事件風(fēng)險。COURAGE研究BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356:1503-16NEJM.

2007;356:1503n=2287，冠心病患者，隨機分為PCI和最佳藥物治療2組34%42%PCI+“最佳”藥物組“最佳”藥物組50010203040%1年后仍有心絞痛發(fā)作的患者比例常規(guī)血流動力學(xué)藥物控制癥狀是不足夠的COURAGE研究

BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356:1503-16血運重建后運動耐量普遍下降40%

(中國人群數(shù)據(jù))北醫(yī)三院進行的研究，N=326，急性心梗行PCI治療患者，單支血管病變患者118例，多支血管病變完全血運重建患者112例，多支血管病變不完全血運重建患者96例，心梗后7-30天行心肺運動試驗，評估完全血運重建和不完全血運重建對運動耐量的影響WeiZhao,FuchenZhang,WeiGao,etal.JCardiothoracSurg.2014Mar19;9:50PCI術(shù)后患者仍然面臨諸多問題PCI術(shù)后死亡支架內(nèi)再狹窄殘余心絞痛焦慮、抑郁運動耐量下降

主要內(nèi)容PCI術(shù)后心臟康復(fù)的循證證據(jù)及臨床獲益PCI術(shù)后心臟康復(fù)的相關(guān)機制PCI術(shù)后心臟康復(fù)的實施流程

主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進展本中心心臟康復(fù)經(jīng)驗IHD患者消除癥狀和恢復(fù)活動同等重要JAmCollCardiol2012;60:e44–164.全面或近乎完全的消除心肌缺血癥狀保持和恢復(fù)物理活動，功能狀態(tài)和生活質(zhì)量美國指南推薦2005and2013歐洲指南推薦2010指南推薦--心臟康復(fù)PCI后患者管理指南IA類推薦心臟康復(fù)心臟康復(fù)：推薦I類1.PCI術(shù)后應(yīng)推薦患者進行醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的運動鍛煉，特別是在監(jiān)測下鍛煉的中高?；颊邔W(xué)會制定心臟康復(fù)專家指南共識序號共識名稱刊發(fā)雜志刊發(fā)時間1冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識中華心血管病雜志2013年4月2心血管病患者戒煙處方中國專家共識中華心血管病雜志2013年9月3心血管疾病營養(yǎng)處方專家共識中華內(nèi)科雜志2014年2月4在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識中華心血管病雜志2014年1月5慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復(fù)中國專家共識進行中6穩(wěn)定性慢性心力衰竭的藥物處方中國專家共識進行中7心臟康復(fù)藥處方共識進行中本研究統(tǒng)計了美國一個州的PCI患者參加心臟康復(fù)比例的變化1994到2008.KashishGoeletal.Circulation.2011;123:2344-2352PCI術(shù)后運動康復(fù)已經(jīng)越來越成為趨勢GoelK,Circulation2011;123:2344-2352PCI術(shù)后運動康復(fù)患者預(yù)后顯著優(yōu)于未康復(fù)患者45%總死亡率31%心血管死亡率27%死亡、心梗、靶血管重建MayoClinic:2395患者,40%心臟康復(fù)Non-CRCRNon-CRCRNon-CRCR運動訓(xùn)練顯著提高穩(wěn)定性冠心病

患者運動耐量ClairMS,etal.ClinCardiol.2014;37(4):233-8N=1312，經(jīng)過介入或搭橋手術(shù)的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。參加36期心臟康復(fù)訓(xùn)練，對比心臟康復(fù)訓(xùn)練對糖尿病和非糖尿病患者的療效差異運動耐量(METs)運動康復(fù)訓(xùn)練期數(shù)不合并糖尿病患者(N=942)合并糖尿病患者(N=370)支架管腔丟失（mm）運動康復(fù)改善PCI術(shù)后支架管腔丟失本研究為隨機對照臨床試驗,78名PCI急性心?；颊?，隨機分入9個月運動康復(fù)和無康復(fù)對照組，觀察支架管腔丟失情況。Fig.2.Latelumenlossperstentaccordingtotreatmentgroup.Medianlateluminallossperpatientwithrange.LLL:latelumenlossperstent.Boxesshowtheinterquartilerange.p=0.02fordifferenceoflatelumenlossperstentbetweengroups.0.14±0.570.54±0.88P=0.02

主要內(nèi)容PCI術(shù)后心臟康復(fù)的循證證據(jù)及臨床獲益PCI術(shù)后心臟康復(fù)的相關(guān)機制PCI術(shù)后心臟康復(fù)的實施流程

主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進展本中心心臟康復(fù)經(jīng)驗25調(diào)節(jié)糖、脂代謝，增加胰島素的敏感性減輕體重或保持理想體重改善神經(jīng)內(nèi)分泌和自主神經(jīng)功能消除情緒緊張，有助于改善睡眠提高機體的最大攝氧量和運動耐力提高骨骼肌攝氧和利用氧能力改善生活質(zhì)量和社會適應(yīng)能力冠心病患者規(guī)律的運動訓(xùn)練可降低15-31%

的全因死亡和心臟性死亡PCI術(shù)后心臟康復(fù)的可能機制

主要內(nèi)容PCI術(shù)后心臟康復(fù)的循證證據(jù)及臨床獲益PCI術(shù)后心臟康復(fù)的相關(guān)機制PCI術(shù)后心臟康復(fù)的實施流程

主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進展本中心心臟康復(fù)經(jīng)驗PCI術(shù)后患者康復(fù)程序急性期康復(fù)運動步驟METs活動類型第1天1-2被動運動；緩慢翻身、坐起；床邊椅子坐立；床邊坐便第2天2-3床邊坐位熱身；床旁行走第3天2-3床旁站立熱身；大廳走動5-10分鐘，2-3次（初次需監(jiān)護）第4天3-4站立熱身；大廳走動5-10分鐘，3-4次；上1層樓梯或固定踏車訓(xùn)練；坐位淋浴時間窗：出院后1-6個月運動訓(xùn)練內(nèi)容：每周3-5次有或無心電血壓監(jiān)護下的運動包括有氧運動、阻抗運動及柔韌性訓(xùn)練等每次持續(xù)30~90min，共3個月左右推薦運動康復(fù)次數(shù)為36次，不低于25次穩(wěn)定期心臟康復(fù)PCI術(shù)后患者康復(fù)程序31PCI術(shù)后心臟康復(fù)運動處方制定運動強度：中低強度有氧運動

無氧閾或60～80%VO2max/kg（METs）

以最大心率的60%－85%為指標(biāo)

RPEBorg分級約13-15級

運動方式：步行、自行車、太極拳……運動時間和頻率：10-60分鐘有氧訓(xùn)練連續(xù)的間斷的高強度間斷的

maxSV1reposEESV1PicVO2SV1PicVO2

訓(xùn)練模式85-90%30-40%90-95%50-60%33PCI術(shù)后心臟康復(fù)注意點根據(jù)冠狀動脈病變情況、心臟功能、年齡等將病人分為低、中和高運動強度康復(fù)組。長期堅持康復(fù)運動,出院后定期進行康復(fù)評定，監(jiān)測心肌缺血及再狹窄的發(fā)生作為冠心病二級預(yù)防的重要部分術(shù)后病人接受抗凝抗血小板治療,康復(fù)運動中應(yīng)注意有無出血

主要內(nèi)容PCI術(shù)后心臟康復(fù)的循證證據(jù)及臨床獲益PCI術(shù)后心臟康復(fù)的相關(guān)機制PCI術(shù)后心臟康復(fù)的實施流程

主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進展本中心心臟康復(fù)經(jīng)驗沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心臟康復(fù)中心開展工作以來，已經(jīng)對2000余例患者進行了運動心肺評估目前平均日行運動心肺評估患者8-10人評估患者中90%為PCI術(shù)后患者，高?；颊?386例。本中心經(jīng)驗872例高危冠心病患者病因及介入診療情況本中心高危冠心病患者均為冠脈造影檢查術(shù)后，冠脈病變情況明確，經(jīng)完全及不完全血運重建，為早期開展運動心肺評估及運動治療提供了安全保障心肺運動試驗測試時間選擇美國心血管疾病康復(fù)與二級預(yù)防指南：出院前，應(yīng)根據(jù)急性心肌梗死患者的具體情況，進行無創(chuàng)運動試驗評估（I類推薦B級證據(jù)）本中心高?；颊咧屑毙孕募」Ｋ?29例，均為急診或擇期PCI術(shù)后，均在出院前行心肺運動試驗，檢查時間發(fā)病后3-28天，平均10±1天；介入診療術(shù)后1-14天，平均3±1天強度選擇（如何確定試驗遞增功率）美國心臟病學(xué)學(xué)會（ACC)、美國心臟協(xié)會（AHA）和美國運動醫(yī)學(xué)學(xué)會（ACSM）公布的運動試驗指南推薦：個體化原則，運動試驗總的持續(xù)時間8-12分鐘本中心1386例高危患者平均遞增功率為13.7±1.8W，無氧閾：3.0±0.6METs（27例未測出），平均峰值負(fù)荷：3.8±0.7METs，運動時間：7±3min

提示：高?；颊哌\動耐量重度下降，宜選擇低水平功率遞增心肺運動試驗BaladyGJ,etal.Circulation,2010,122(2):191-225高危冠心病患者心肺運動試驗完成情況心肺運動試驗本中心高?？祻?fù)患者1386例中有27例未測出無氧閾（占1.9%），原因是惡性心律失常3例，自覺疲乏無力要求終止測試24例運動終點：達亞極量目標(biāo)心率：17例、收縮壓大于230mmHg：9例、自覺疲乏無力148例，終止時Borg評分:15±1提示：高危圍手術(shù)期患者主觀擔(dān)心運動風(fēng)險，是峰值負(fù)荷偏低原因之一，故此類患者建議應(yīng)用無氧閾法確定運動強度相對準(zhǔn)確心肺運動中的不良事件文獻報道有心臟性原因包括心動過緩、心動過速、急性冠脈綜合征、心力衰竭、低血壓、暈厥、休克、死亡（很少見，發(fā)生率約10000次運動試驗發(fā)生1例死亡時間）；非心臟性包括肌肉骨骼創(chuàng)傷及軟組織傷本中心872例高?；颊甙l(fā)生不良事件5例，發(fā)生率：3.6‰，分別為低血壓2例、頻發(fā)室早、短陣室速2例、心動過緩1例，終止測試，監(jiān)護觀察對癥處理后均緩解心肺運動試驗FletcherGF,etal.Circulation,2013,128(8):873-934注意事項體會行心肺運動實驗前全面評估患者綜合狀態(tài)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥高?；颊哌x擇偏低的測試遞增功率，確保足夠的運動時間測試過程中嚴(yán)密監(jiān)測各項指標(biāo)、患者狀態(tài)及主觀癥狀，嚴(yán)格掌握終止試驗的指征配備搶救物品、設(shè)備及人員心肺運動試驗核心是運動強度確定（安全保障）直線遞增方案建議選用比無氧閾強度和動態(tài)缺血閾值強度低10W的強度訓(xùn)練分級遞增方案建議選用比無氧閾強度和動態(tài)缺血閾值強度出現(xiàn)的心率減慢10次/分的強度訓(xùn)練最大攝氧量的40%-60%或年齡校正的最大心率的50%-70%或