從抗菌藥物的合理與優(yōu)化應用到成功的經驗性治療

（優(yōu)選）從抗菌藥物的合理與優(yōu)化應用到成功的經驗性治療第一頁，共七十八頁。合理選擇抗菌藥物需參照的三個依據(jù)相應學科制定的指南指南是根據(jù)大量的循證醫(yī)學研究結果提出的治療建議參照細菌流行病學特點不同地區(qū)、城市及醫(yī)院，甚至科室間的流行病學特點及耐藥情況存在差異，應參照當?shù)亓餍胁W特點選擇抗菌藥物選擇合理的治療方案藥物的抗菌譜，抗菌活性，藥代動力學，適應癥及安全性等特點第二頁，共七十八頁。相應學科制定的指南選擇抗菌藥物需參照的依據(jù)之一遵循指南推薦用藥原則國外相應學科的指南國內相應學科的指南第三頁，共七十八頁。遵循指南推薦用藥原則各學科專家在大量的循證醫(yī)學基礎上，結合疾病特點制訂出的治療建議，旨在幫助臨床醫(yī)生制定更為合理的治療策略及治療方案根據(jù)致病菌流行病學及大型耐藥監(jiān)測網數(shù)據(jù)定期更新，保持指南推薦藥物的合理性及有效性第四頁，共七十八頁。國外最新指南推薦意見常用指南介紹患者情況推薦意見IDSA/ATS2007CAP門診患者*單用氟喹諾酮

或?-內酰胺類+大環(huán)內酯住院非ICU患者氟喹諾酮或?-內酰胺類+大環(huán)內酯ICU住院患者?-內酰胺類+氟喹喏酮或+氨基苷類+阿齊霉素如合并銅綠假單胞菌感染聯(lián)合抗綠膿活性的喹喏酮IDSA/ATS2005HAP早發(fā)HAP莫西沙星，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星或頭孢菌素，亞胺培南，氨芐西林/舒巴坦合并銅綠假單胞菌感染遲發(fā)HAP聯(lián)合抗綠膿活性的喹喏酮(環(huán)丙沙星)Gold2007AECOPD急性加重患者?-內酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類、第二、三代頭孢菌素類、第五頁，共七十八頁。社區(qū)獲得的復雜腹腔感染治療指南（cIAI）（2010版）方案輕中度感染重度感染單藥β-內酰胺/及酶抑制劑哌拉西林/他唑巴坦復合制劑替卡西林/克拉維酸喹諾酮類莫西沙星四環(huán)素類替加環(huán)素碳青霉烯類厄他培南依米配能/西斯他汀美羅培南，多利培南頭霉素類頭孢西丁聯(lián)合方案頭孢菌素為基礎頭孢唑啉/頭孢呋辛+甲硝唑頭孢他定/頭孢吡肟+甲硝唑喹諾酮類為基礎環(huán)丙或左氧+甲硝唑環(huán)丙+甲硝唑單環(huán)酰胺類為基礎安曲南+甲硝唑

第六頁，共七十八頁。針對各種病原體抗感染治療方案

病原體優(yōu)選替代肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉素，阿莫西林大環(huán)內酯類，頭孢菌素（口服或腸胃外）克林霉素，氟喹諾酮類青霉素耐藥基于藥敏結果選擇萬古霉素，利奈唑胺頭孢四代，氟喹諾酮流感嗜血桿菌不產酶阿莫西林氟喹諾酮，強力霉素，阿奇霉素產酶二三代頭孢菌素氟喹諾酮，強力霉素，阿奇霉素肺炎支原體大環(huán)內酯類，氟喹諾酮類

肺炎衣原體四環(huán)素軍團菌屬氟喹諾酮，阿奇霉素強力霉素腸桿菌科三代頭孢，碳青霉烯類β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑氟喹諾酮類第七頁，共七十八頁。針對陽性球菌感染指南推薦意見萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺仍然保持很高的敏感性。MRSA、MRCNS等對復方新諾明、磷霉素和利福平也保持敏感。糞腸球菌和屎腸球菌還對呋喃妥因、磷霉素和氯霉素保持敏感。VRE：耐萬古霉素的腸球菌，可考慮替考拉寧、利奈唑胺或氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合氨基苷類；呋喃妥因和磷霉素單用治療VRE所致泌尿系感染。

第八頁，共七十八頁。抗銅綠假單胞菌感染指南推薦基本意見

抗生素聯(lián)合治療抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）或抗假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南）或β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）加抗假單胞菌喹諾酮類（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）或氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）第九頁，共七十八頁。以酶抑制劑、碳青霉烯類、多粘菌素、替加環(huán)素、四環(huán)素和氨基糖苷類為基礎單藥治療。MDRAB:頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯(lián)合應用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等。EDRAB：

①以舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑為基礎的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多黏菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等

②以多黏菌素E為基礎的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素③以替加環(huán)素為基礎的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。三藥聯(lián)合方案有：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類抗生素或亞胺培南＋利福平＋多黏菌素或妥布霉素等。MDRAB的治療方案第十頁，共七十八頁。參照細菌流行病學特點選擇抗菌藥物需參照的依據(jù)之二關注流行病學變遷趨勢治療方案應參照流行病學及藥敏數(shù)據(jù)第十一頁，共七十八頁。關注流行病學變遷趨勢我國地域寬廣，各地致病菌流行病學數(shù)據(jù)并不相同，同時細菌對抗菌藥物的耐藥性也不盡相同選擇抗菌藥物應綜合考慮當前流行病學資料，選擇耐藥性低的抗菌藥物第十二頁，共七十八頁。2009年CHINET43670株細菌分布情況87.5%12.5％71.0％29.0％53.8％39.9％6.4％1.2％5.4％20.5％29.8％32.5％7.9％2008-CHINET資料第十三頁，共七十八頁。細菌檢出率%2009年CHINET43670株臨床分離株中前十位細菌2008-CHINET資料第十四頁，共七十八頁。院內腸桿菌產ESBL情況嚴重產ESBL酶菌株％陳民鈞等，中華醫(yī)學雜志2003；83(5):375-381第十五頁，共七十八頁。16Results1:IncreaseofESBL_E.Coli/K.PneunoniaeinChina(IAI)from2002to2009Yangetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents36(2010)507–512第十六頁，共七十八頁。細菌總株數(shù)檢出菌株數(shù)檢出率范圍平均檢出率大腸埃希菌7992451533.3-78.556.5肺克和產酸4933204121.7-70.841.4奇異變形桿菌6931110.0-33.316.02009年CHINET產ESBLs菌株檢出率第十七頁，共七十八頁。ESBLscontributemosttoMDRpathogens

ESBLs=多種抗生素耐藥對頭孢菌素廣泛耐藥，包括頭孢一至三代，尤其是頭孢三代對氨基糖苷類耐藥，呈多重耐藥性。包括慶大霉素和妥布霉素等。

**(ESBL質粒上常攜帶其它耐藥基因)同時對磺胺耐藥第十八頁，共七十八頁。大腸埃希菌的耐藥率（%）(CHINET2009)產ESBL株對β內酰胺類和其他測試藥的耐藥率很高尤其對磺胺、慶大、環(huán)丙、頭孢噻肟、頭孢呋辛、哌拉西林的耐藥率極高（＞60%）對碳青霉烯類、兩種酶抑制劑復方及阿米卡星的耐藥率低第十九頁，共七十八頁。克雷伯菌屬的耐藥率（%）(CHINET2009)產ESBL株對β內酰胺類、FQ、氨基糖苷類、磺胺類的耐藥率比非產ESBL株高，對碳青霉烯類耐藥率較2008年高第二十頁，共七十八頁。2009年14家醫(yī)院4912株銅綠假單胞菌耐藥率（%）第二十一頁，共七十八頁。院內常見致病菌對頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率大腸埃希菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動桿菌耐藥率(%)頭孢曲松頭孢呋辛頭孢唑啉頭孢吡肟頭孢他啶第二十二頁，共七十八頁。

大量抗菌藥物的使用導致耐藥菌株不斷產生第二十三頁，共七十八頁。中國WHO美國英國2007年（82％~98.7％）4大洲15國家47所醫(yī)院調查（30%）20%22%住院病人抗菌藥物使用率（中國/世界）第二十四頁，共七十八頁。不適當?shù)穆?lián)合應用和療程過長全國調查301醫(yī)院調查

聯(lián)合治療比率

2聯(lián)33.6％（0～72.89％）≥3聯(lián)4.92％（0～26.03％）圍手術期用藥療程過長占43.58％術前（>1d）占22.04％術后（>8d）占29.82％(醫(yī)院感染管理學2000)第二十五頁，共七十八頁。青壯年/無基礎疾病/社區(qū)感染（N＝170）老年/基礎疾病/醫(yī)院感染（N＝142）療程≤3d10.4％20.8％3~7d64.8％47.9％>7d24.8％31.3％原因無效8.8％26.4％效差20.0％22.6％副作用0.8％0鞏固治療39.2％23.4％不詳32.2％27.6％缺少依據(jù)，頻繁更換抗菌素上海醫(yī)學1991;14:220第二十六頁，共七十八頁。頭孢菌素是我國處方量最大的抗菌藥物Source:IMSCHPAAUDIT(1Q07)頭孢菌素針劑氟喹喏酮針劑廣譜青霉素類大環(huán)內酯類及相似產物第二十七頁，共七十八頁。左氧氟沙星在氟喹喏酮類藥物中使用量最大Source:IMSCHPAAUDIT(1Q07)人民幣(百萬)左氧氟沙星的總體使用量達1188.4百萬人民幣，占所有氟喹喏酮的第一位第二十八頁，共七十八頁。抗菌藥物與耐藥菌株的關系抗菌藥物可能導致的耐藥菌株青霉素類近年來細菌對青霉素類抗菌藥物耐藥性日趨嚴重對青霉素敏感性降低的肺炎鏈球菌在全球范圍內流行頭孢菌素類產超廣譜酶(ESBL)對第三/四代頭孢菌素耐藥碳青酶烯類碳青霉烯類可能導致銅綠假單胞菌耐藥，近年來出現(xiàn)的嗜麥芽窄食單胞菌往往是應用碳青霉烯類的結果，該菌對碳青霉烯類高度耐藥大環(huán)內酯類肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類的耐藥率超過75％氟喹喏酮類大腸埃希菌對氟喹喏酮耐藥率高農、牧、漁業(yè)等領域廣泛大量使用該類藥物與人體耐藥率升高有關第二十九頁，共七十八頁。抗菌藥物的特點選擇抗菌藥物需參照的依據(jù)之三抗菌譜抗菌活性藥代動力學特點適應癥安全性第三十頁，共七十八頁。不同類別抗菌藥物抗菌譜及抗菌活性臨床常用的各類抗菌藥物抗菌譜及抗菌活性類別革蘭陽性菌革蘭陰性菌厭氧菌非典型病原體青霉素類++--頭孢菌素類++O-碳青酶烯類+++-大環(huán)內酯類+OO+喹喏酮類++O+

第二代O+--

第三代+O++

第四代++++桑福德。熱病。第37版+:具有良好的抗菌活性；O：對大部分菌株抗菌活性良好，部分較差；－：無抗菌活性第三十一頁，共七十八頁。結合藥代動力學特點20世紀70年代以來藥物代謝動力學的發(fā)展使這門學科更趨完善，對臨床合理應用抗菌藥起了重要指導作用抗菌藥的臨床藥理學已用于給藥方案的制訂、新藥臨床評價以及篩選制劑時生物利用度的測定；也用于治療藥物濃度監(jiān)測，制訂個體化的給藥方案等近年來，藥代動力學(PK)和藥效學(PD)兩者相結合(PK/PD)參數(shù)的應用，對指導臨床合理用藥也具重要意義汪復等?？咕幬锱R床應用原則。2004年第三十二頁，共七十八頁。藥代動力學PK

藥效學PD藥動/藥效PK/PDAUC、Cmax、T1/2MICAUC/MIC

T>MIC第三十三頁，共七十八頁。

高于MIC時接近固定殺菌率與藥物濃度無關

T>mic達到MIC時開始具有殺菌能力血藥濃度大于最低抑菌濃度的時間通常表示為給藥間隔的%，或24小時的%T>mic

時間依賴性抗菌藥物第三十四頁，共七十八頁。時間與濃度依賴性抗菌藥物的區(qū)分

投藥方法

代表藥物特點與分類時間依賴

殺菌作用非濃度依賴無PAE青霉素類，四環(huán)素第一、二、三代頭孢氨曲南,阿齊霉素，

縮短投藥間隔，延長

輸注時間，盡量延長

超MIC時間濃度依賴

殺菌作用濃度依賴有較好PAE氨基甙類，甲硝唑喹諾酮類提高血藥濃度，延長投藥間隔時間，可每日一次（介于二者之間殺菌作用非濃度依賴有一定PAE第四代頭孢碳青霉烯類，萬古霉素大環(huán)內酯，林可霉素介于二者之間第三十五頁，共七十八頁。優(yōu)化抗生素的使用劑量折點的問題：藥敏試驗結果中有的藥物雖然顯示敏感，但其MIC值接近折點，實際應用中常規(guī)劑量很難殺滅相應的致病菌?？股爻浞质褂玫膯栴}：因為細菌耐藥、抗生素劑量不足等因素導致起始階段未充分治療，因此大大增加感染的死亡率。（防突變濃度的概念，MPC）優(yōu)化抗生素使用劑量的有效方法：

碳青霉烯類（室溫下維持穩(wěn)定的時間有限）可分4次輸注，每次持續(xù)6小時，從而達到24小時持續(xù)輸注。

B-內酰胺類：可24小時持續(xù)輸注或延長單次輸注的時間第三十六頁，共七十八頁。不同病原體對抗生素的敏感性也不同第三十七頁，共七十八頁。選擇安全性好的抗菌藥物抗菌藥物在治療中可引起許多不良反應，嚴重時致殘或致死，使病人承受極大的痛苦了解和掌握抗感染藥物的特性，避免或減少不良反應的發(fā)生極為重要藥物的不良反應包括毒性反應、變態(tài)反應、后遺反應和致畸作用，以及抗感染藥物引起的二重感染等不良反應的發(fā)生與所用藥物的劑量及時間均密切相關不良反應的程度可分為輕、中或重度汪復等?？咕幬锱R床應用原則。2004年第三十八頁，共七十八頁。三個依據(jù)之總結抗菌藥物的合理應用：1.

參照相應學科制定的指南選擇合理的抗菌藥物2.

參照細菌流行病學特點選擇合適的治療方法及合理的抗菌藥物(用藥量少，可延緩耐藥菌株產生的藥物)頭孢菌素使用量偏大，且易導致EBSL/MRSA菌株產生碳青酶烯類藥物可導致銅綠假單胞菌的上升喹諾酮類大量使用導致大腸桿菌耐藥率上升3.

根據(jù)藥物的抗菌譜，抗菌活性，藥代動力學，適應癥及安全性等特點選擇抗菌藥物兼顧選擇耐藥率低于30％的抗生素兼顧安全性較高，臨床療效卓越的抗菌藥物第三十九頁，共七十八頁。常用抗菌治療的三個方案合理選擇某種抗菌藥物固然重要，然而，一個恰當?shù)目咕委煼桨父鼮橹匾?.降階梯治療方案2.抗生素干預策略3.短療程治療方案第四十頁，共七十八頁。

一旦懷疑存在嚴重感染，立即開始應用廣譜抗生素進行經驗性治療（抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌！）KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.

隨后(48-72小時

)根據(jù)微生物學檢查等結果調整使用更有針對性的抗生素(改藥、減劑量等）一、降階梯治療策略第四十一頁，共七十八頁。哪些患者應接受早期積極的抗生素治療？降階梯策略適用的對象第四十二頁，共七十八頁。嚴重感染的危重病患者醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)嚴重社區(qū)獲得性肺炎呼吸機相關性肺炎(VAP)嚴重全身性感染菌血癥腦膜炎第四十三頁，共七十八頁。降階梯治療的步驟第一階段應用最廣譜的抗生素治療以改善預后

第二階段注重降階梯以減少耐藥性，并優(yōu)化成本效益比第四十四頁，共七十八頁。二、抗生素干預策略抗生素干預：針對細菌耐藥，以治療耐藥菌感染、控制耐藥菌流行為目的，策略性選擇應用抗生素的臨床用藥方案?？股馗深A藥物選擇：廣譜抗菌活性，能覆蓋院內感染常見細菌對主要（被干預）耐藥細菌有效：如產ESBLs菌、VRE等不應誘導出其他耐藥菌（結構、抗菌機制、耐藥誘導性等差異）已證實的治療各種感染臨床療效和安全性臨床干預有效的依據(jù)可選擇藥物：不同目的藥物選用不同第四十五頁，共七十八頁?？股馗深A策略的目的：

有效降低ESBLs發(fā)生率與三代頭孢菌素(特別是頭孢他啶)近似或更廣的抗菌譜對產ESBL細菌有效藥物化學結構與三代頭孢菌素的差異已證實的治療各種感染臨床療效和安全性已證實的臨床干預有效數(shù)據(jù)可選擇的藥物：哌拉西林/他唑巴坦，亞南培南 頭孢吡肟??用于干預策略的抗生素：第四十六頁，共七十八頁。Penaetal.AntimocrobAgentsChemother.1998;42:53-8頭孢菌素可導致產EBSL菌株產生93年1~8月ESBLs日益嚴重93年9月減少三代頭孢菌素使用增加亞胺培南的使用94年5月減少亞胺培南和三代頭孢使用后，ESBLs發(fā)生率開始明顯下降每1000例患者中的分離出的病原體數(shù)三代頭孢菌素抗菌藥物的用量三代頭孢菌素的使用量產EBSL菌株不產EBSL菌株第四十七頁，共七十八頁。抗生素干預(替代三代頭孢)用藥的選擇哌拉西林/他唑巴坦頭孢吡肟亞胺培南抗菌譜廣，包括厭氧菌，腸球菌，難辨梭菌較廣，對厭氧菌，腸球菌和難辨梭菌無效廣，包括厭氧菌腸球菌和難辨梭菌對厭氧菌活性+++--+++對ESBL活性++--+++對綠膿桿菌活性+++++++臨床療效中-重度感染中-重度感染重度感染抗生素干預使用文獻報道+++++抗生素干預使用后結果降低ESBL，VRE,MRSA,CDAD發(fā)生率，同時恢復三代敏感性，藥物本身耐藥率以降低**降低ESBL發(fā)生率，恢復三代敏感性,但引起VRE顯著上升***降低ESBL發(fā)生率，耐亞胺培南綠膿桿菌爆發(fā)，耐亞胺培南藥鮑曼不動桿菌爆發(fā)***Smith,etal.1999(Chest)第四十八頁，共七十八頁。三、短程治療策略795例6~59個月齡的門診兒童隨機試驗阿莫西林：90mg/kg·d×5d（N＝398）

40mg/kg·d×10d（N=397）第28d鼻咽部PNSP

短程組24%（基線27％）標準組32％（基線26％）

OR

0.77P0.03結論：短程高劑量抗生素治療可作為一種有效的措施，對減少耐藥菌傳播有意義

JAMA2001;286:49-56第四十九頁，共七十八頁。UTI感染的抗菌治療33336例UTI患者接受環(huán)丙沙星和SMZ-TMP治療，短療程<7天患者：首發(fā)UTI患者早期復發(fā)率和晚期復發(fā)率分別為4.1%和9.9%較長療程>7天患者：晚期復發(fā)率明顯高于上述比例第五十頁，共七十八頁。成功短程治療所需要的條件宿主因素病原體因素臨床因素藥物因素1.免疫健全2.白細胞計數(shù)足夠3.白蛋白正常4.足夠的水分5.依從性好1.對抗生素敏感2.低自發(fā)突變率3.細胞外病原體4.快復制率1.易進入部位，非生物膜病2.無異物3.無生命威脅4.單一病原體感染5.非封閉腔隙感染6.無不利的環(huán)境因素7.早期感染1.殺菌劑2.快速起效3.不存在誘導突變特性4.易穿透至組織5.作用于非分裂細菌6.不受不利狀態(tài)的影響AntibioticOptimasationP494,2005第五十一頁，共七十八頁。從短療程抗生素治療的臨床研究結果看，綜合誘導耐藥，性價比等因素，推薦抗菌藥物應用的觀念應該由過去的“多就是好”轉變?yōu)椤吧倬褪嵌唷钡谖迨?，共七十八頁。關于合理應用抗菌藥物已有的一些提法3R：RightPatientRightTimeRightAntibiotic3D：DrugDoseDuration第五十三頁，共七十八頁。合理應用抗菌藥物的一個最佳目標2005年4月的新英格蘭醫(yī)學雜志（TheNewEnglandJournalofMedicine）提出了優(yōu)化抗菌治療概念第五十四頁，共七十八頁。從合理到優(yōu)化抗菌治療RightPatient（有指征的病人）RightAntibiotic（合適的抗生素）Dose（劑量及其分配，即方案）Duration（療程、包括開始時間）MiximalClinicalOutcome

（盡可能好的臨床結果）MinimalResisitance

（盡可能低的耐藥）2R+2D+2M2RDM第五十五頁，共七十八頁。2023/2/9GONGLU56什么是經驗性抗菌藥物治療

（empirictherapy）根據(jù)某類（種）疾病感染病原譜及其流行病學分布規(guī)律以及臨床病情的嚴重程度、患者的免疫狀態(tài)，感染所發(fā)生的區(qū)域，結合當?shù)丶毦退幥闆r、抗菌藥物的作用原理及藥代動力學知識、臨床循征醫(yī)學證據(jù)等對患者在沒有獲得病原學診斷之前所進行的抗菌藥物治療第五十六頁，共七十八頁。經驗性抗菌治療的三個步驟1.分析細菌侵入的途徑，從而推測可能的致病菌

種類2.尋找可能的感染部位，明確感染的程度3.評估細菌耐藥的狀況第五十七頁，共七十八頁。根據(jù)細菌分布規(guī)律尋找可能的致病菌第五十八頁，共七十八頁。59根據(jù)細菌的侵入機制尋找可能的致病菌49.2%66.1%第五十九頁，共七十八頁。腸道粘膜屏障破壞與細菌移位增強導致腹腔感染

ReinerWiestandGuadalupeGarcia-Tsao.HEPATOLOGY,Vol.41,No.3,2005第六十頁，共七十八頁。肝硬化患者，由腸源性細菌所致者約占69%

機制：腸道細菌移位大腸埃希菌最為常見，其次為肺炎克雷伯菌陽性細菌肺炎鏈球菌及腸球菌屬等亦常見葡萄球菌少見，約占2%~4%厭氧菌及微需氧菌少見第六十一頁，共七十八頁。不同感染部位的常見病原體第六十二頁，共七十八頁。2023/2/9熟悉不同部位感染的病原菌第六十三頁，共七十八頁。嚴重全身性感染明確感染的嚴重程度感染激活炎癥/凝血系統(tǒng)

適當?shù)目股刂委熓共∷缆氏陆?0%-15%；然而，病死率仍達28%-50%多器官功能衰竭第六十四頁，共七十八頁。從發(fā)病機制判斷感染的階段及程度器官損傷及癥狀期多器官功能衰竭期凝血及血管損傷期炎癥激活期第六十五頁，共七十八頁。評估細菌的耐藥性關注流行病學變遷趨勢關注常用抗菌藥物的療效分析ESBL和AmpC產生與抗生素療效關系關注多重耐藥的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌關注多重耐藥的PRSP，VRE注意少用抗生素的療效，如四環(huán)素類、磷霉素等分析是否為單一或多種致病菌所致的感染第六十六頁，共七十八頁。選擇哪種抗菌藥物(whichantibiotic?)感染部位的常見病原學(possiblepathogensonsiteofinfection)選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物(antibioticsrequirement)

-抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性/費用考慮藥代動力學/藥效動力學(PK/PD)考慮病人生理和病理生理狀態(tài)(physiologicandpathophysiology)高齡/兒童/孕婦/哺乳(advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding)腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全(renal/hepticdysfunction/combined)其它因素(otherconsiderations)殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程(cidalvsstatic/monovscombination/IVvsPO/duration)經驗性抗感染治療的三步驟到合理選擇藥物

-considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy分析病原體－有的而放矢！明確嚴重性－廣譜VS窄譜？－單藥+/VS聯(lián)合？評估耐藥性－到位而不越位！第六十七頁，共七十八頁。經驗性抗菌治療的兩個金方法1.盡早進行治療2.盡可能正確治療第六十八頁，共七十八頁。經驗性治療的最佳時機1小時內開始治療：

血流動力學參數(shù)不穩(wěn)定、免疫功能極度低下的患者8小時內開始治療：

生命體征相對平穩(wěn)、診斷明確的患者24小時內開始治療：

疑似感染的相對穩(wěn)定的患者第六十九頁，共七十八頁。70肝臟疾病合并細菌血流感染死亡危險因素分析

-10123456781471肝臟疾病住院史伴膿毒性休克不