肝葉切除的圍手術(shù)期處理課件

肝葉切除的圍手術(shù)期處理術(shù)前評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理肝功能術(shù)前評(píng)估肝功能、生化指標(biāo)：ALT、AST、r-GT、AKP、膽紅素、白蛋白、前白蛋白及PT等肝功能綜合評(píng)分系統(tǒng)：Child—Pugh評(píng)分系統(tǒng)、MELD評(píng)分系統(tǒng)等肝細(xì)胞儲(chǔ)備功能的測(cè)定：吲哚靛青綠(ICG)試驗(yàn)、胰高血糖素負(fù)荷試驗(yàn)，利多卡因代謝試驗(yàn)肝臟體積：肝臟物理體積和功能性肝體積計(jì)算腹水：利尿藥物/白蛋白預(yù)防肝性腦病：降低血氨，限制氨攝入；通便高熱量富含維生素飲食抗生素應(yīng)用：首選對(duì)肝腎損害較小抗生素肝臟損害伴內(nèi)科疾病者，術(shù)前要積極設(shè)法糾正術(shù)后處理肝功能衰竭的防治感染消化道出血腎功能維護(hù)營(yíng)養(yǎng)支持肝功能衰竭的預(yù)防危險(xiǎn)因素手術(shù)打擊術(shù)中大量失血、低血壓缺氧術(shù)后感染等因素術(shù)前評(píng)估不足防治術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估術(shù)中減少出血，維持血壓穩(wěn)定術(shù)后加強(qiáng)藥物護(hù)肝，維持水、電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充血容量積極抗感染感染腹腔感染肺部感染腹腔感染多因手術(shù)創(chuàng)面滲血、滲液、膽漏且引流不暢所致也與免疫功能受抑，肝臟清除腸源性?xún)?nèi)毒素能力下降等因素有關(guān)肺部感染肺部感染是上腹部手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥術(shù)后疼痛影響患者咳嗽排痰術(shù)后膈肌功能改變、通氣功能下降長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致下肺不張術(shù)后留置胃管、腹水阻塞性肺病的患者，強(qiáng)調(diào)術(shù)前行肺功能檢查（尤其老年患者、長(zhǎng)期吸煙）通氣儲(chǔ)備功能<70％時(shí)上腹部手術(shù)禁忌___呼吸衰竭的可能性增加防治術(shù)前肺功能評(píng)估術(shù)前肺功能鍛煉術(shù)后避免低蛋白血癥術(shù)后抗生素運(yùn)用術(shù)后肺部理療術(shù)后痰培養(yǎng)追查微生物防治術(shù)前盡量增加肝臟儲(chǔ)備功能充分改善患者的凝血功能和肝功能術(shù)中應(yīng)精細(xì)施術(shù)減少失血術(shù)后預(yù)防腹部并發(fā)癥的發(fā)生質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的常規(guī)/正規(guī)運(yùn)用腎功能維護(hù)“黃疸患者進(jìn)行手術(shù)常常遇到三大危險(xiǎn)：出血、血尿、肝功能衰竭”——Walters&Parham,1922肝臟手術(shù)后腎功能衰竭的機(jī)制缺血內(nèi)毒素肝腎綜合癥乙肝病毒相關(guān)性腎炎內(nèi)毒素50-75%的梗阻性黃疸患者術(shù)前可以檢測(cè)到內(nèi)毒素導(dǎo)致腎小管壞死導(dǎo)致小血管平滑肌收縮，加重腎臟缺血管型堵塞腎小管肝腎綜合癥（hepatorenalsyndrome）重癥肝病患者無(wú)腎臟原發(fā)病變發(fā)生的進(jìn)行性功能性腎功能衰竭乙肝病毒相關(guān)性腎炎乙肝病毒抗原抗體結(jié)合物沉積于腎小球激活補(bǔ)體系統(tǒng)破壞腎小球使腎臟對(duì)缺血、缺氧的耐受力減弱肝葉切除營(yíng)養(yǎng)支持的特殊方面術(shù)后早期（6h內(nèi)），避免高糖和胰島素的攝入肝葉切除后由于肝細(xì)胞再生，代謝發(fā)生一定改變肝細(xì)胞線粒體的氧化還原反應(yīng)底物由葡萄糖轉(zhuǎn)向脂肪高糖血癥及高胰島素血癥抑制脂肪細(xì)胞脂肪酸的釋放適當(dāng)?shù)闹竟┠苄g(shù)后以中長(zhǎng)鏈脂乳提供30%的熱量有利于刺激肝細(xì)胞的再生減少脂質(zhì)的過(guò)氧化TPN還是PPN前提是提供充足的蛋白質(zhì)和熱量熱量盡快由TPN過(guò)渡到經(jīng)腸道營(yíng)養(yǎng)攝入TPN的副作用：抑制肝