肝腎綜合征的診治 課件

肝腎綜合征診治的新概念診斷中應(yīng)關(guān)注的問(wèn)題一、確定真正的HRS(HepatorenalSyndrome)1.假性HRS：許多全身性、累及多臟器的疾病同時(shí)有肝腎損害，如：敗血癥、休克、CTD等。2.腎前性氮質(zhì)血癥和ATN：嚴(yán)重肝病會(huì)引起HRS、腎前性氮質(zhì)血癥和ATN，三者常會(huì)同時(shí)存在，要加以鑒別。后兩者若及時(shí)診治，預(yù)后良好，而HRS死亡率很高。

HRS、腎前性氮質(zhì)血癥和ATN的鑒別診斷

→>1%→ATNARF→排鈉分?jǐn)?shù)

→<1%→CVP/PCWV ↓ ↓ >10mmHg<5mmHg ↓↓ （擴(kuò)容試驗(yàn)）HRS腎前性氮質(zhì)血癥三、醫(yī)源性因素可能誘發(fā)HRS *HRS患者住院前少有氮質(zhì)血癥，幾乎都發(fā)生于院內(nèi)

*許多報(bào)道強(qiáng)調(diào)腎功能衰竭常發(fā)生于有效血容量降低之后，如：放腹水、過(guò)度利尿、GIB、膿毒血癥和手術(shù)

盡可能避免誘發(fā)HRS的醫(yī)源性因素CriteriaforDiagnosisofHRS(一）

MajorCriteria1.Chronicoracuteliverdiseasewithadvancedhepaticfailureandportalhypertension2.Lowglomerularfiltrationrate,inducedbyserumcreatininevalue>1.5mg/dLorcreatinineclearance<40mL/min3.Absenceoftreatmentwithnephrotoxicdrugs,shock,infection, orsignificantrecentfluidlosses4.Nosustainedimprovementinrenalfunctionafterdiureticwithdrawalandvolumeexpansionwith1.5Lisotonicsaline5.Proteinria<500mg/dLandnoultrasonographicevidenceofobstructionorparenchymalrenaldiseaseCriteriaforDiagnosisofHRS（二）

AdditionalCriteria1.Urinevolume<500mL/day2.UrineNa+<10mEq/L3.Urineosmolalitygreaterthanplasmaosmolality4.Urineredbloodcells<50perhigh-poweredfield5.SerumNa+concentration<130mEq/LFromArroyoVetal.Definitionanddiagnosiscriteriaofrefractoryascitesandhepatorenalsyndromeincirrhosis.Hepatology23:164,1996二、引起腎衰的藥物：

●NASID ●乳果糖 ●新霉素 ●氨基糖甙類藥物三、擴(kuò)充血容量：●有效血容量不足是HRS的啟動(dòng)因素，應(yīng)在本病早期，尤其是與腎前性氮質(zhì)血癥難以區(qū)別時(shí)積極擴(kuò)容●擴(kuò)容量是關(guān)鍵，應(yīng)依據(jù)臨床狀況（尿量、血壓、血Cr）及CVP作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)。●30-60min內(nèi)靜滴500-1000ml，若尿量達(dá)30ml/h以上或超過(guò)補(bǔ)液前2小時(shí)尿量，則應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)液?！裱a(bǔ)液至CVP≥8-10cmH2O即可。CVP動(dòng)態(tài)變化比絕對(duì)值更有意義?！裥迈r血漿由于含有腎素基質(zhì)，較庫(kù)存血漿效果好。四、血管活性藥物：●多巴胺：非升壓劑量的DA可使腎血管擴(kuò)張，但即使輸入時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24h，GFR和尿量也不受影響。●心得安：對(duì)血中去甲腎上腺素增高的HRS有治療作用?！疋}通道阻滯劑：改善肝腎血流，有治療前途，不肯定。

血管擴(kuò)張劑治療方法偶爾對(duì)腎功能會(huì)產(chǎn)生有益效果，但益處并不長(zhǎng)久六、透析治療：

●對(duì)慢性肝衰引起的HRS幾乎沒(méi)有效果 ●對(duì)于急性肝衰引起的HRS可能有一定效果 目前認(rèn)為透析治療可選擇性地應(yīng)用于部分急性肝衰和慢性肝病急性加重并發(fā)的HRS以及準(zhǔn)備做肝移植的患者七、肝移植：

不僅是糾正HRS也是解決其他許多晚期肝病患者代謝并發(fā)癥的最終方法八、TIPS：

無(wú)肯定療效三種常用療法的評(píng)價(jià)一、擴(kuò)容療法：

肯定態(tài)度?！耔b別腎前性氮質(zhì)血癥和早期HRS●多數(shù)情況下，腎前性氮質(zhì)血癥和早期HRS難以區(qū)分，且同時(shí)存在，前者還可轉(zhuǎn)化成為后者 因此，對(duì)臨床疑似HRS或早期HRS應(yīng)及時(shí)擴(kuò)容治療。生理鹽水不宜>1000ml,應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白和血漿三、放腹水：

肯定態(tài)度?！穹鸥顾骨粔毫ο陆怠I灌注增加→腎功能恢復(fù)→腹水再形成→有效血容量下降→腎灌注下降→腎功能再度下降●注意“興利除弊”，既有效控制腹水，又改善腎功能。治療原則 “具體分析，綜合治療”。在盡可能有效治療肝臟原發(fā)病的基礎(chǔ)上，針對(duì)患者的病理生理紊亂，對(duì)不同患者不同的發(fā)病機(jī)理采取不同的治療：●低血容量為重要因素（有誘因、BP偏低等）→擴(kuò)容●大量腹水，腹壓高→放腹水+輸注白蛋白；TIPS●交感神經(jīng)緊張性增高、血NE增高→心得安●急性肝衰或慢性肝衰急性加劇→血液透析●有條件者→肝移植治療程序

→>1%→ATN→透析治療ARF→排鈉分?jǐn)?shù)

→<1%→CVP/PCWV ↓