微量白蛋白尿?qū)＜夜沧R(shí)

微量白蛋白尿?qū)＜夜沧R(shí)第一頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日《共識(shí)》目錄引言MAU的定義MAU的流行病學(xué)特征MAU的臨床意義MAU的檢測(cè)方法MAU的治療5.1治療原則

5.2MAU的非藥物治療

5.3

MAU的藥物治療

控制MAU

降壓治療

降糖治療

5.3.4調(diào)脂治療6.臨床建議第二頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日《共識(shí)》目的和背景目的：為增進(jìn)廣大醫(yī)生對(duì)MAU檢測(cè)與干預(yù)重要性的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步提高心血管疾病的防治水平聚集三大學(xué)會(huì)多學(xué)科權(quán)威專家，廣泛征集臨床意見(jiàn)：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)中華高血壓雜志

2011年12月開(kāi)始籌備，經(jīng)過(guò)專家委員會(huì)多次討論，征詢1000多名臨床醫(yī)生意見(jiàn)。2012年5月定稿第三頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日共識(shí)編委會(huì)成員

專家委員會(huì)主席：孫寧玲、郭曉蕙、林善錟共識(shí)專家組成員（按姓氏拼音排序）陳魯原、陳曉平、黨愛(ài)民、馮穎青、高妍、管慶波、

郭靜萱、郭曉蕙、郭藝芳、胡仁明、李航、李焱、

林善錟、盧新政、馬淑梅、潘長(zhǎng)玉、彭永德、史偉、

孫根義、孫寧玲、童南偉、萬(wàn)建新、王繼光、王寧夫、

魏盟、吳平生、謝良地、嚴(yán)曉偉、楊文英、袁偉杰、

曾正陪、張新軍、趙明輝、祝之明執(zhí)筆：郭藝芳、胡仁明、袁偉杰、郭曉蕙、林善錟、

孫寧玲

第四頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日類別點(diǎn)收集尿白蛋白肌酐比值

(mg/g)24小時(shí)收集24h尿液中白蛋白排泄量(mg/24h)定時(shí)收集8小時(shí)尿白蛋白定量(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定義DiabetesCare,2009;32(SUPPL1):s1-s98AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154第五頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日MAU中國(guó)流行病學(xué)現(xiàn)狀中國(guó)高血壓患者M(jìn)AU檢出分析研究*

5021例不合并糖尿病的高血壓患者，MAU檢出率為18.6%DEMAND研究*中國(guó)5143例2型糖尿病患者M(jìn)AU的檢出率為41%MAPS研究：MAUPrevalenceinAsia*中國(guó)2466例2型糖尿病合并高血壓患者,MAU檢出率為43%中華內(nèi)科雜志,2007,46(3):184-188Diabetologia,2005,48(1):17-26KidneyInt,2006,69(11),2057-2063.第六頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)高血壓患者M(jìn)AU檢出分析研究：

血壓水平升高，尿白蛋白尿的排出增加我國(guó)原發(fā)性高血壓患者中白蛋白尿總檢出率為28.8%

其中高血壓伴糖尿病患者，白蛋白尿總檢出率為42.3%

中華高血壓雜志,2010,18(12):1138-1142.白蛋白尿檢出率（%）第七頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)高血壓患者M(jìn)AU檢出分析研究：

伴有糖代謝異常的HTN患者尿蛋白檢出率更高隨著糖代謝異常的加重，合并蛋白尿比例明顯上升中華高血壓雜志,2010,18(12):1138-1142.白蛋白尿檢出率（%）第八頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日

MAU是全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志高血壓＋糖尿病血管內(nèi)皮細(xì)胞受損冠心病、卒中、PAD終末期腎病脂質(zhì)滲漏至受損血管壁激發(fā)炎癥反應(yīng)啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化蛋白滲漏至腎小管形成蛋白尿腎小球硬化全身血管通透性增加微血管通透性增加ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:1883–1885RAS過(guò)度激活第九頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日運(yùn)動(dòng)后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年5-10年高灌注、高濾過(guò)期DM<5年40-50%持續(xù)性微量蛋白尿(MAU)DM10-15年臨床蛋白尿期糖尿病腎病

DM15-25年腎功能衰竭期(腎臟終點(diǎn)事件)DM>25年50%5-10年MAU是糖尿病腎病最早且可逆性標(biāo)志第十頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日大血管事件心血管死亡MacroMicroNormoGFR<60GFR60-89GFR≥90GFR≥90GFR<60GFR60-89GFR≥90MacroMicroNormoHazardratio3)Hazardratio3)Adjustedforagesex.durationofdiabetesSBPcurrentlytreatedhypertension.HRofmacrovasculardiseaseHcAtc.LCL-cholesterolHCL-cholesteroltriglycerides,BMI,ECGabrogatescurrentsmokingandcurrentdrinking.NinceriyaTetal.,JAMSocNechrol2009(ccs-line)1.21.5*1.0(Rec)1.7*1.8**1.01.2*2.0***3.2***2.92.0*1.0*1.22.5**3.6**3.4**1.9*5.9**ADVANCE研究:MAU與高血壓伴糖尿病患者

大血管事件/心血管死亡顯著相關(guān)第十一頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001Sep20;345(12):870-8隨訪時(shí)間(月)糖尿病腎病發(fā)生率(%)P<0.00170%降低MAU可顯著降低腎臟終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)安慰劑安博維150mg安博維300mgIRMA-2研究結(jié)果顯示：厄貝沙坦治療伴MAU的高血壓伴糖尿病患者，可顯著降低MAU，降低糖尿病腎病發(fā)生率達(dá)70%第十二頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日0.200.100.000.150.05010203040506070Time(months)基線和1年后UACR均高于平均數(shù)基線UACR低于平均數(shù)，1年后UACR高于平均數(shù)基線UACR高于平均數(shù)，1年后UACR低于平均數(shù)基線和1年后UACR均低于平均數(shù)Hypertension2005;45:198-202一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)比率(%)降低MAU可顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)LIFE研究結(jié)果顯示：ARB治療降低高血壓患者M(jìn)AU，可顯著降低心血管患病率和死亡率復(fù)合終點(diǎn)（即心血管死亡、心梗和腦卒中）

第十三頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日

MAU高血壓伴糖尿病診治中的再認(rèn)識(shí)MAU不僅僅是腎臟受損的標(biāo)志

MAU＝全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志篩查MAU不僅僅是評(píng)估腎臟病變

篩查MAU＝診斷全身血管病變

MAU是標(biāo)志，血管內(nèi)皮功能障礙是核心降低MAU的同時(shí)應(yīng)關(guān)注改善內(nèi)皮功能

降低MAU＋改善血管內(nèi)皮功能降低心腎終點(diǎn)事件隨訪MAU不僅僅評(píng)估干預(yù)措施對(duì)腎臟的保護(hù)作用

隨訪MAU＝評(píng)估干預(yù)措施的心腎保護(hù)作用ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:1883–1885第十四頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)MAU檢測(cè)方法建議第十五頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日MAU檢測(cè)常用兩種方法：

1.采集任意時(shí)刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測(cè)UACR，

若UACR為30mg/g-300mg/g即可診斷為MAU。

此方法較為簡(jiǎn)便，因此推薦作為首選方法；

2.留取24h尿樣檢測(cè)MAU，若尿白蛋白排泄量為30mg-300mg/24h則可診為MAU

MAU的診斷通常以3個(gè)月內(nèi)2~3次UACR或尿白蛋白排泄量或二者聯(lián)合測(cè)定為基礎(chǔ)。高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)MAU的檢測(cè)方法第十六頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日微量白蛋白尿與嚴(yán)重的腎臟病變一樣，都應(yīng)視為心血管疾病和腎功能衰竭的危險(xiǎn)因素。糖尿病患者每年應(yīng)做腎臟病變的篩檢。最基本檢查是尿常規(guī)，檢測(cè)有無(wú)蛋白尿。這種方式有助于發(fā)現(xiàn)明顯的蛋白尿，但是會(huì)遺漏微量白蛋白尿。建議使用隨機(jī)尿的白蛋白/肌酐比值的方法來(lái)篩查MAU。如果結(jié)果異常，則應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)以明確診斷。2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南糖尿病伴高血壓和腎病診治指南第十七頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)于病程>5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，應(yīng)該每年檢查尿白蛋白排泄率建議使用隨機(jī)尿的白蛋白/肌酐比值的方法來(lái)篩查MAU24小時(shí)或時(shí)段收集法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，沒(méi)有增加預(yù)測(cè)價(jià)值和

準(zhǔn)確性僅測(cè)量某時(shí)點(diǎn)的尿白蛋白，而沒(méi)有同時(shí)測(cè)量尿肌酐，

易出現(xiàn)假陰性或假陽(yáng)性結(jié)果3-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行3次尿白蛋白測(cè)定，至少2次尿白蛋白

升高，才能診斷微量白蛋白尿2011年美國(guó)高血壓協(xié)會(huì)糖尿病伴高血壓和腎病診治指南第十八頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日MAU作為診斷工具的價(jià)值被低估％歐洲5國(guó)1700名醫(yī)生對(duì)于高血壓患者M(jìn)AU測(cè)定比例

全科

心內(nèi)科

內(nèi)分泌科ESH

PresentationWuAYT,etal.SingaporeMedJ2009;50(10):976-981新加坡735名全科醫(yī)生48.5％醫(yī)生對(duì)于高血壓患者幾乎不測(cè)定MAU第十九頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日《共識(shí)》目錄引言MAU的定義MAU的流行病學(xué)特征MAU的臨床意義MAU的檢測(cè)方法MAU的治療5.1治療原則

5.2MAU的非藥物治療

5.3

MAU的藥物治療

控制MAU

降壓治療

降糖治療

5.3.4調(diào)脂治療6.臨床建議第二十頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日

積極有效的控制血壓與血糖水平是治療MAU、

改善患者心血管預(yù)后的根本保障。對(duì)于伴MAU的高血壓和（或）糖尿病患者，

既要強(qiáng)調(diào)血壓和（或）血糖達(dá)標(biāo)，也要強(qiáng)調(diào)

尿蛋白排泄量的達(dá)標(biāo)。血壓、血糖、MAU都達(dá)標(biāo)高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)MAU的治療原則高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)第二十一頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日MAU的治療原則:多因素綜合防治TuSTetal.ArchInternMed.2010;170(2):155-161中國(guó)糖尿病患者4年前瞻性研究血壓、血糖和血脂達(dá)標(biāo)可顯著降低MAU發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)HbA1c<7%SBP<130mmHgHDL-C>50mg/dL(F)HDL-C>40mg/dL(M)27%*35%*28%**MAU發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低最重要0102030405060700.100.080.060.040.020.00MAU累計(jì)發(fā)生率ObservationTime,mo0個(gè)治療目標(biāo)達(dá)成1-2個(gè)治療目標(biāo)達(dá)成3個(gè)治療目標(biāo)達(dá)成第二十二頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日早期 中期 終末期降低糖尿病患者心腎終點(diǎn)事件的關(guān)鍵

最終目標(biāo)治療靶點(diǎn)降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點(diǎn)事件血壓達(dá)標(biāo)是基礎(chǔ)血壓和MAU雙達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵高血壓微量白蛋白尿蛋白尿心腎終點(diǎn)事件第二十三頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日1.尿蛋白排泄量減少至正常水平(UACR<30mg/g或24小時(shí)尿蛋白定量<30mg)2.在患者耐受的情況下，努力使MAU降低至可能達(dá)到的最低水平經(jīng)過(guò)治療后尿白蛋白排泄量減少越明顯，心血管事件減少也越明顯。即使尿蛋白排泄量已經(jīng)達(dá)到目前所定正常范圍，使其進(jìn)一步降低可使患者更多獲益，因此有學(xué)者認(rèn)為目前使用的MAU正常值可能過(guò)高。在控制MAU時(shí)應(yīng)努力達(dá)到可能達(dá)到的最低水平。高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)MAU的治療目標(biāo)第二十四頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日MAU強(qiáng)化達(dá)標(biāo)：TheLowerTheBetter無(wú)論是否伴有糖尿病，蛋白尿越低，GFR降低越慢ZeeuwDDetal.DiabetesCare2008,31(suppl2):S190-193151050-5-100-50050100151050-5-100-50050100蛋白尿與治療前變化%糖尿病非糖尿病GFR下降比例(ml/min/year)r=0.73p<0.001r=0.47p<0.011第二十五頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日Rachmani.DiabRes(2000)49:187蛋白尿

(mg/24h)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)MAU強(qiáng)化達(dá)標(biāo)：TheLowerTheBetter2型糖尿病患者，即使在正常MAU范圍內(nèi)，尿蛋白越高，心血管風(fēng)險(xiǎn)越高0-10 1 110-20 2.34 1.920-30 12.4 9.8進(jìn)展為大量蛋白尿心血管終點(diǎn)第二十六頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日薈萃分析結(jié)果顯示：普通人群中，

ACR＞10mg/g是全因死亡和心血管死亡的預(yù)測(cè)因子Lancet2010;375:2073-81MAU強(qiáng)化達(dá)標(biāo)：TheLowerTheBetter全因死亡心血管死亡HR(95%CI)12480.5HR(95%CI)12480.5正常蛋白尿微量白蛋白尿大量蛋白尿正常蛋白尿大量蛋白尿微量白蛋白尿第二十七頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日IRMA-2研究：強(qiáng)化MAU達(dá)標(biāo)，

UAER改善越明顯，腎病發(fā)生的危險(xiǎn)越低DiabetesCare34:2078-2083,2011MAU強(qiáng)化達(dá)標(biāo)：TheLowerTheBetterResponse<media(<11mmHg

)Response>

media(>11mmHg

)第二十八頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)MAU的藥物治療第二十九頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)于伴MAU的高血壓和（或）糖尿病患者，應(yīng)首選ARB或ACEI治療。以PRIME研究（包括IDNT和IRMA-2試驗(yàn)）為代表的多項(xiàng)隨機(jī)化臨床試驗(yàn)，均有力證實(shí)了ARB對(duì)于高血壓與糖尿病患者的MAU具有可靠的治療作用。高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)控制MAU：首選ARB或ACEI高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)第三十頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878安博維300mg安博維150mg安慰劑UAE降低比例(%)P<0.001(n=201)(n=195)(n=194)IRMA-2研究安博維有效降低微量白蛋白尿第三十一頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日

厄貝沙坦治療24周基線*P<0.01vs基線尿白蛋白排泄率(μg/min)宗文漪等，中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008,24(1)55-58厄貝沙坦治療12周厄貝沙坦治療4周***PRIMEChina研究（高血壓組）：厄貝沙坦300mg可有效降低患者UAER

第三十二頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日安博維比CCB更有效降低2型糖尿病患者心衰和腎臟終點(diǎn)事件安博維vs氨氯地平安博維vs氨氯地平P=0.006P=0.004心腎終點(diǎn)事件降低比例LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860TomasBerl,etal.AnnInternMed.2003;138:542-549.心衰風(fēng)險(xiǎn)腎臟終點(diǎn)事件第三十三頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日為最大程度的減少尿蛋白排泄，MAU患者常需較大劑量的ARB或ACEI治療。我國(guó)患者應(yīng)用較大劑量ACEI時(shí)其咳嗽發(fā)生率可能較高，用藥過(guò)程中需予注意。與之相比，ARB類藥物具有更佳的安全性與耐受性。參照多項(xiàng)臨床研究方案，可以在3～4周內(nèi)增加ARB用藥劑量，以期獲取最佳的治療效果?？刂芃AU：ARB足量是關(guān)鍵高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)第三十四頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日治療MAU的臨床研究中使用的ARB劑量研究患者研究用藥PRIMEChina糖尿病，UAER20-500ug/min起始厄貝沙坦150mg，第3-4周劑量加倍至300mgIRMA-2高血壓，糖尿病，MAU起始厄貝沙坦150mg，第3-4周劑量加倍至300mgMARVEL糖尿病，MAU，伴或不伴高血壓起始纈沙坦80mg，第4周劑量加倍至160mgCALM高血壓，糖尿病，MAU起始坎地沙坦16mg(雙倍劑量)INNOVATION

糖尿病，UACR100-300mg/g起始替米沙坦20mg，2周后劑量加倍至40mg，4周后加量至80mgDETAIL高血壓,糖尿病，UAER11-999ug/min起始替米沙坦40mg，4周后劑量加倍至80mg第3-4周增加劑量，實(shí)現(xiàn)MAU早期達(dá)標(biāo)第三十五頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日MAU早期達(dá)標(biāo):TheEarlierTheBetterLIFE研究結(jié)果:

ARB治療高血壓患者,尿白蛋白排泄率越早降低，心血管終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)越低20100155010203040506070Time(months)一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)比率(%)基線和1年后UACR均高于平均數(shù)基線UACR低于平均數(shù)，1年后UACR高于平均數(shù)基線UACR高于平均數(shù)，1年后UACR低于平均數(shù)基線和1年后UACR均低于平均數(shù)Hypertension2005;45:198-202第三十六頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878隨訪時(shí)間(月)尿蛋白排泌變化(%)厄貝沙坦300mg降低UAE顯著更強(qiáng)**P<0.001036121824-50-40-30-1010-20020IRMA-2研究：2-4周內(nèi)，安博維加量至300mg

降低MAU起效更快，降MAU效果更顯著

MAU早期達(dá)標(biāo):TheEarlierTheBetter第三十七頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日354540302520151050尿蛋白恢復(fù)正常比(%)對(duì)照組

(n=201)厄貝沙坦150mg

(n=195)厄貝沙坦300mg

(n=194)243421P=0.006IRMA-2研究：2-4周內(nèi)，安博維加量至300mg

尿白蛋白恢復(fù)正常的患者比例顯著提高M(jìn)AU早期達(dá)標(biāo):TheEarlierTheBetterParvingHH,etal.NEnglJMed.2001Sep20;345(12):870-8第三十八頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)于血壓正常的糖尿病伴MAU患者，蛋白尿的減少是治療靶目標(biāo)之一，也應(yīng)考慮給予ACEI/ARB治療。自腎臟病早期階段（MAU階段），不論有無(wú)高血壓，均應(yīng)首選RAS抑制劑治療。高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)控制MAU：血壓正?；颊呤走xRASI

第三十九頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)大量白蛋白尿時(shí)應(yīng)使用ARB或ACEI治療血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿時(shí)可使用ARB或ACEI治療降低白蛋白尿可作為糖尿病腎病治療目標(biāo)之一血壓正常的糖尿病患者白蛋白尿治療(2007年NKF-KDOQI)第四十頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日安慰劑組厄貝沙坦組*與安慰劑相比，P=0.030010203040506070基線4周12周24周幾何均數(shù)（μg/min）**與安慰劑相比，P=0.01901020304050607080基線4周12周24周*幾何均數(shù)（μg/min）PRIMEChina研究（非高血壓組）：厄貝沙坦300mg同樣有效降低UAER水平（ITT分析）（PP分析）蛋白尿水平的下降是否與血壓水平變化相關(guān)呢？安慰劑組厄貝沙坦組第四十一頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)降壓治療建議第四十二頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日RAS在MAU與腎臟損害的發(fā)生發(fā)展中具有關(guān)鍵作用，故此類患者應(yīng)優(yōu)先選擇ARB或ACEI類藥物單藥治療血壓不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可在此基礎(chǔ)上加用噻嗪類利尿劑或鈣通道阻滯劑，必要時(shí)還可繼續(xù)加用其他藥物。對(duì)伴MAU的高血壓患者，如高于目標(biāo)血壓20/10mmHg或心血管高?；颊?，起始即可采用2種藥物小劑量聯(lián)合治療，或用固定復(fù)方制劑。

聯(lián)合治療方案應(yīng)以ARB或ACEI為基礎(chǔ)，加用小劑量噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑。

高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)高血壓與糖尿病人患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)降壓治療藥物第四十三頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病患者血壓>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min)SBP高于目標(biāo)血壓<20mmHg)起始應(yīng)用ARB或ACEI并逐步加至足量SBP高于目標(biāo)血壓≥20mmHg)起始應(yīng)用ARB

或ACEI+噻嗪類利尿劑或CCB加用長(zhǎng)效噻嗪類利尿劑或者CCB加用CCB或β受體阻滯劑2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)使用醛固酮受體阻滯劑若已用CCB，加用另一亞類CCB藥物4周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)建議高血壓?？漆t(yī)生會(huì)診ASH推薦：SBP高于目標(biāo)血壓<20mmHg的糖尿病患者首選ARB作為初始治療2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)10.GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13第四十四頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日安博維起效迅速,第2周降低收縮壓達(dá)13mmHg14.黃潔等。ChineseCirculationJournal,2001;16(2):94-960-5-10-15-20-25-12.7-9.5-14.6-20.32周8周與基線相比血壓下降值(mmHg)安博維

(N=69)貝那普利(N=61)第四十五頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日DiastolicBP安博維24小時(shí)降壓療效未被其他ARB超越15.FabiaMJ,etal.JHypertens.2007;25:1327-1336-140-2-4-6-8-10-12-14-16-18LosartanValsartanIrbesartanTelmisartanOlmesartanSystolicBPLosartanValsartanIrbesartanTelmisartanOlmesartan0-2-4-6-8-10-1224h平均下降值第四十六頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日TelmisartanOlmesartanSystolicBP安博維降低晨峰血壓療效未被其他ARB超越15.FabiaMJ,etal.JHypertens.2007;25:1327-13360-2-4-6-8-10-12-14-16-18LosartanValsartanIrbesartanTelmisartanOlmesartan0-2-4-6-8-10-12-14LosartanValsartanIrbesartanDiastolicBP治療后18-24h平均下降值第四十七頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病患者血壓>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min)SBP高于目標(biāo)血壓<20mmHg)起始應(yīng)用ARB或ACEI并逐步加至足量SBP高于目標(biāo)血壓≥20mmHg)起始應(yīng)用ARB

或ACEI+噻嗪類利尿劑或CCB加用長(zhǎng)效噻嗪類利尿劑或者CCB加用CCB或β受體阻滯劑2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)使用醛固酮受體阻滯劑若已用CCB，加用另一亞類CCB藥物4周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)建議高血壓?？漆t(yī)生會(huì)診2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)10.GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13ASH推薦：SBP高于目標(biāo)血壓≥20mmHg的

糖尿病患者首選ARB+利尿劑作為初始治療第四十八頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日2012ADA指南推薦：RAS阻斷劑+利尿劑

是糖尿病伴高血壓患者的一線聯(lián)合方案BP≥130/80mmHgBP:130-139/80-89mmHgBP≥140/90mmHg生活方式干預(yù)≤3個(gè)月BP≥130/80mmHg糖尿病伴高血壓藥物治療方案必須包括ACEI或ARB若需進(jìn)一步控制血壓可加用利尿劑eGFR≥30ml/min/1.73m2時(shí)，加用噻嗪類利尿劑eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)，加用袢利尿劑(C)為降壓達(dá)標(biāo)，常需要多個(gè)藥物(≥2個(gè))進(jìn)行治療(B)20.DiabetesCare.2010;33:S11-S-61.第四十九頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日安博諾起始治療中重度糖尿病伴高血壓患者有效降低收縮壓達(dá)27mmHgINCLUSIVE研究：?jiǎn)嗡幹委熚催_(dá)標(biāo)的高血壓伴糖尿病患者0-5-10-20-25-15-30收縮壓舒張壓-17.8-26.9治療7-8周后與基線相比血壓下降數(shù)值(mmHg)NeutelJMetal.PostgradMed2011;123(4):126-34第五十頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日INCLUSIVE研究亞組分析安博諾治療糖尿病伴高血壓患者達(dá)標(biāo)率高27.SowersJR,etalJofClinHyper2006;8(7):470-480達(dá)標(biāo)率(％)肥胖糖尿病第五十一頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日安博諾對(duì)血鉀的影響<0.1mEq/L41.KocharM,etalAJH1999;12(8):797-80542.孫寧玲,等.中華心血管病雜志,2005,33(7):618-62143.安博諾說(shuō)明書.厄貝沙坦可抵消12.5mgHCTZ對(duì)血鉀的影響0-0.1-0.2-0.3-0.4100mg/天300mg/天8周時(shí)血清鉀與基礎(chǔ)值比較后的平均變化(mEq/L)使用噻嗪類利尿劑可能誘發(fā)低鉀血癥，

但和厄貝沙坦合用可減少利尿劑誘導(dǎo)

的低鉀血癥聯(lián)合使用厄貝沙坦能通過(guò)阻斷RAAS

系統(tǒng)，逆轉(zhuǎn)與利尿劑有關(guān)的鉀的丟失安博諾對(duì)高血壓患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的改變很少有臨床意義安博諾說(shuō)明書提示第五十二頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)人群使用安博諾低血鉀發(fā)生率僅0.4％42.孫寧玲,等.中華心血管病雜志,2005,33(7):618-621.安博諾治療中國(guó)高血壓患者幾乎沒(méi)有咳嗽、下肢水腫和面色潮紅等不良反應(yīng)報(bào)道低血鉀發(fā)生率小于0.4%發(fā)生率％1.30.90.80.40.30.1012345疲倦乏力頭痛消化道反應(yīng)低血鉀/血鉀異常皮疹/皮膚瘙癢下肢水腫第五十三頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日嚴(yán)格控制血糖可預(yù)防與延緩腎病的進(jìn)展。中國(guó)糖尿病防治指南建議的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)為：

空腹血糖<7mmol/L，

非空腹血糖<10mmol/L，

糖化血紅蛋白<7.0%。降糖治療中應(yīng)體現(xiàn)個(gè)體化原則，避免發(fā)生低血糖。具體降糖治療策略參見(jiàn)我國(guó)現(xiàn)行的糖尿病防治指南。降糖治療高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)第五十四頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)于血脂異常的干預(yù)應(yīng)以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為主要治療目標(biāo)，以矯治不良生活方式為基礎(chǔ)，以他汀類藥物為首選調(diào)脂藥物。無(wú)并發(fā)癥的高血壓患者，建議將LDL-C降至3.37mmol/L(130mg/dl)以下。若高血壓合并糖尿病或冠心病，應(yīng)將LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dl)以下。對(duì)于無(wú)合并癥的糖尿病患者，其LDL-C目標(biāo)值為＜2.6mmol/L(100mg/dl)，若糖尿病合并冠心病，可考慮將LDL-C降低至2.07mmol/L(80mg/dl)以下。調(diào)脂治療高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)第五十五頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日臨床建議高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)第五十六頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日1、MAU常規(guī)檢測(cè)：一旦確診高血壓或糖尿病，需常規(guī)檢測(cè)MAU，并檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)，以排除尿路感染等其他原因所致的尿蛋白排泄量異常。2、MAU陰性患者：常規(guī)篩查下若MAU陰性，根據(jù)現(xiàn)行指南原則為患者確定藥物或非藥物降壓或降糖治療方案，使血壓與血糖達(dá)標(biāo)，并于6個(gè)月后復(fù)查MAU。若仍陰性，此后可每年復(fù)查1次。。高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)MAU篩查干預(yù)臨床建議高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)第五十七頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日MAU陽(yáng)性患者：常規(guī)篩查下若MAU陽(yáng)性，則在3月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)。若仍陽(yáng)性且血肌酐<265mmol/L（3.0mg/dl），需啟動(dòng)ARB或ACEI治療。

MAU的治療目標(biāo)是：尿白蛋白排泄量控制到正常水平（UACR<30mg/g，或24小時(shí)尿蛋白定排泄量<30mg），并在患者耐受的情況下，努力使MAU降低至可能達(dá)到的最低水平。高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)MAU篩查干預(yù)臨床建議高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)第五十八頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日3.1高血壓伴糖尿病患者伴MAU：首選ARB或ACEI治療。其降壓治療目標(biāo)值為<130/80mmHg。當(dāng)收縮壓高于目標(biāo)血壓20mmHg時(shí)應(yīng)起始采用聯(lián)合治療。聯(lián)合治療方案應(yīng)以ARB或ACEI為基礎(chǔ)，加用小劑量噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑。單片固定復(fù)方制劑有助于改善治療依從性，可首先考慮選用。

在確保血壓和血糖達(dá)標(biāo)的同時(shí)，需強(qiáng)調(diào)MAU達(dá)標(biāo)。為最大程度降低MAU，患者需使用較大劑量的ARB或ACEI。參照多項(xiàng)臨床研究方案，若患者能夠耐受，可在3-4周內(nèi)增加ARB或ACEI的劑量，并定期隨訪血鉀和腎功能。MAU消失或減輕后，可繼續(xù)原治療方案，并于6個(gè)月后復(fù)查MAU。高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)MAU篩查干預(yù)臨床建議高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)第五十九頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日3.2血糖正常的高血壓患者伴MAU：首選ARB或ACEI治療。在患者能夠耐受情況下，可將血壓降至<130/80mmHg。當(dāng)患者并存嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病時(shí)其血壓目標(biāo)值可放寬至130-139/80-89mmHg，以保證重要臟器的血液灌注。當(dāng)收縮壓高于目標(biāo)血壓20mmHg時(shí)應(yīng)起始采用聯(lián)合治療。聯(lián)合治療方案應(yīng)以ARB或ACEI為基礎(chǔ)，加用小劑量噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑。單片固定復(fù)方制劑有助于改善治療依從性，可首先考慮選用。在確保血壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)，需強(qiáng)調(diào)MAU達(dá)標(biāo)。MAU治療的具體建議，請(qǐng)參考。高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)MAU篩查干預(yù)臨床建議高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)第六十頁(yè)，共六十六頁(yè)，2022年，8月28日3.3血壓正常的糖尿病患者伴MAU：只要患者能夠耐受，血壓正常的糖尿病伴MAU患者也應(yīng)接受ARB或ACEI治療。在患者可耐受的情況下，可逐漸增加ARB或ACEI的劑量，使MAU降低至可能達(dá)到的最低水平。高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)MAU