胃食管反流病課件

胃食管反流病------我們共同面臨的“難題”1內(nèi)容胃食管反流病是全球性的問(wèn)題胃食管反流病的診斷胃食管反流病的癥狀胃食管反流病的治療胃食管反流病是全球性的問(wèn)題GERD癥狀發(fā)病率研究

(據(jù)燒心、反流癥狀診斷）GERD是一種常見(jiàn)?。海鳉W和北美發(fā)病率10％－20％－南美發(fā)病率10％－亞洲新加坡發(fā)病率5.5％（1994）－10.45％(1999）中國(guó)GERD流行病學(xué)研究（北京上海）社區(qū)人群整群、分層、隨機(jī)抽樣，n=4992面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查燒心、反酸、反食為主要癥狀癥狀嚴(yán)重程度與頻率為變量進(jìn)行評(píng)分結(jié)果：GERD患病率為5.77%

潘國(guó)宗，許國(guó)銘等。中華消化雜志

1999;19(4):223~6

中國(guó)GERD流行病學(xué)研究（西安）社區(qū)人群隨機(jī)抽樣，n=2532面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查,應(yīng)答率為91.8%燒心癥狀發(fā)生率 每月1次 11%

每周1次 4.1%

每日1次 1.7%

WangJH,etal.WorldJGastroeterol2004;10(11):1647~51與性別年齡匹配的無(wú)癥狀者相比，

燒心癥狀者生存質(zhì)量下降（SF-36）

ChenM.ScandJGastroenterol2005;40:759-67病人生存質(zhì)量指標(biāo)廣東省十三家醫(yī)院連續(xù)內(nèi)鏡病例EE檢出情況EE的內(nèi)鏡總檢出率為1.99%(1263/65,439),輕度EE(A級(jí)或B級(jí))占82.2%李初俊，等。中華消化內(nèi)鏡雜志,2005,22(5):319-322EE的內(nèi)鏡檢出率（亞洲）Leeetal.N=7015Kangetal.N=173Changetal.N=2044Maekawaetal.N=2278什么是胃食管反流病的癥狀？癥狀每周至少2-3次----可能存在胃食管反流病。燒心是胸骨后的一種燒灼樣的感覺(jué)，有時(shí)可以反射至咽喉部，也可能在咽喉部出現(xiàn)酸的感覺(jué)。我胸骨后出現(xiàn)灼熱感或疼痛口中有酸味從胃中向上涌出令人厭惡的物質(zhì)燒心反流癥狀典型癥狀燒心反酸非典型癥狀胸痛消化不良癥狀噯氣/腹脹聲音嘶啞咽痛咳嗽報(bào)警癥狀吞咽困難吞咽痛黑糞呼吸困難體重減輕內(nèi)鏡檢查什么是胃食管反流?。℅ERD）？定義解釋

GERD是由于胃內(nèi)容物反流到食管，使食管表面受到刺激甚至損害引起不適或食管損害的疾病胃內(nèi)的內(nèi)容物（主要是胃酸）反流到食管可以影響到聲帶甚至反流到肺（又稱(chēng)為誤吸）引起這些組織和器官的損害－－由胃內(nèi)容物反流引起不適癥狀和、或并發(fā)癥的一種疾病。胃食管反流的相關(guān)癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯負(fù)面影響（影響到人們的健康時(shí)）則稱(chēng)為不適癥狀反流癥狀未使人感到不適，不能診斷GERD可能沒(méi)有癥狀，但存在反流性食管炎或Barrett食管并發(fā)癥GERD包括反流性食管炎（RE）、非糜爛性反流?。∟ERD）和Barrett食管較輕癥狀每周出現(xiàn)2天或以上，中重度癥狀每周出現(xiàn)1天以上會(huì)使人感到不適正常情況的胃食管反流每個(gè)人正常情況下都存在一定程度的反流。通常正常情況下的反流發(fā)生在餐后，歷時(shí)短暫且沒(méi)有癥狀，而且很少發(fā)生在夜間。當(dāng)反流導(dǎo)致不適的癥狀或食管受到損害時(shí)就是病理性的，導(dǎo)致的疾病稱(chēng)為胃食管反流病。出現(xiàn)GERD的癥狀提示由于食管長(zhǎng)期或反復(fù)地暴露于酸反流導(dǎo)致食管的組織發(fā)生潛在的損害多少量的反流可以引起食管的損害?

反流過(guò)于頻繁或過(guò)于酸食管不能夠把酸快速地清除出去對(duì)GERD的治療就是設(shè)計(jì)防止上述的1項(xiàng)或全部的事件的發(fā)生正常情況的反流什么是食管裂孔疝在人體的肺的下面有一層平坦的肌肉層，稱(chēng)為橫膈。當(dāng)我們吸氣和呼氣時(shí)，橫膈也隨之收縮和舒張。食管通過(guò)橫膈裂隙經(jīng)過(guò)橫膈和胃相連接。在正常解剖，橫膈收縮可以加強(qiáng)LES的張力，尤其在我們彎腰，咳嗽時(shí)。當(dāng)橫膈裂隙的肌肉松弛時(shí)，胃的結(jié)構(gòu)成分會(huì)部分通過(guò)橫膈滑到胸腔，形成滑動(dòng)型裂孔疝什么是食管裂孔疝GERD是一個(gè)主要根據(jù)癥狀和治療反應(yīng)的診斷。何時(shí)需作特殊檢查診斷有疑問(wèn)時(shí)患者有報(bào)警癥狀時(shí)需要長(zhǎng)期治療以減少胃酸時(shí)需要排除有威脅生命的疾病，如以胸痛為表現(xiàn)的患者必須排除心臟疾病反流問(wèn)卷調(diào)查對(duì)GERD的診斷價(jià)值你是否常有起源于胸骨后向上傳導(dǎo)的不適？這種不適是否常伴有胸部灼熱感？抗酸劑能緩解你的癥狀嗎？過(guò)去一周內(nèi)是否有4天上述癥狀發(fā)作?如果患者對(duì)上述四個(gè)問(wèn)題均回答“是”，其反流性食管炎和/或食管pH異常的可能性超過(guò)85%GERD內(nèi)鏡食管炎檢出率正常35%65%食管炎內(nèi)鏡只能查獲不到1/3的反流??！反流性食管炎的洛山磯分類(lèi)1cmLAA級(jí)LAB級(jí)LAC級(jí)LAD級(jí)食管粘膜破損局限于一處（或多處），病變＜5mm，局限于2個(gè)粘膜皺襞上層之間，而沒(méi)有延伸1cm食管粘膜破損局限于一處（或多處），病變＞5mm，局限于2個(gè)粘膜皺襞上層之間，而沒(méi)有延伸1cm一處（或多處）的粘膜病損融合了２個(gè)或更多的粘膜皺襞上層，但累及小于75%的食管周徑1cm一處（或多處）的粘膜病損累及至少75%的食管周徑24-小時(shí)食管pH檢測(cè)診斷GERD最敏感的檢查。方法：由受檢者吞入一根細(xì)小的管子，留置在食管24小時(shí)，管道和一小盒相連接，可以記錄食管內(nèi)胃酸來(lái)的次數(shù)、時(shí)間和強(qiáng)度。這些數(shù)據(jù)由電腦處理后可以知曉反流的次數(shù)及反流和癥狀是否有關(guān)系。食管pH監(jiān)測(cè)：仍是診斷酸反流的金標(biāo)準(zhǔn)pH＜4的時(shí)間＞4%如何提高pH監(jiān)測(cè)陽(yáng)性率及適應(yīng)癥癥狀與反流是否相關(guān)?抑酸強(qiáng)度是否足夠?為什么做?治療無(wú)效，同時(shí)內(nèi)鏡檢查陰性正規(guī)治療不能完全控制癥狀何時(shí)做?如何提高陽(yáng)性率？多次檢測(cè)、延長(zhǎng)檢查時(shí)間食管pH檢測(cè)進(jìn)展食管Bravo膠囊pH檢測(cè)經(jīng)口將膠囊固定在食管粘膜上減少患者不適可連續(xù)檢測(cè)48小時(shí)或96小時(shí)能檢查酸反流，非酸反流最新型的食管阻抗檢查食管測(cè)壓方法：吞入一根細(xì)小軟管，通過(guò)軟管上的傳感器測(cè)定食管的收縮，并確定食管下端括約肌是否功能正常何時(shí)做

經(jīng)過(guò)其他檢查診斷仍不明確

準(zhǔn)備考慮外科手術(shù)治療胃食管反流病反流病的診斷策略H+癥狀 -反流癥狀問(wèn)卷調(diào)查治療試驗(yàn) -大劑量 PPI內(nèi)鏡檢查食管pH有選擇性胃食管反流病的并發(fā)癥大多數(shù)的GERD患者并不發(fā)展為嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是反流經(jīng)治療獲得控制。然而，在嚴(yán)重GERD患者會(huì)發(fā)生下述嚴(yán)重并發(fā)癥潰瘍

—食管潰瘍是胃酸反流的結(jié)果，部分食管潰瘍的患者可以出現(xiàn)出血，但因量大多較少而不受到注意，但可以在大便標(biāo)本化驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)狹窄

—反流物損壞可以導(dǎo)致食管的疤痕和狹窄，導(dǎo)致食管梗阻，使食物或藥丸在吞咽時(shí)被卡住。狹窄常由于食管反復(fù)受損和愈合發(fā)展為疤痕組織所造成肺和咽喉—反流物到咽喉部，造成聲帶的炎癥，產(chǎn)生咽痛，聲音嘶啞的不適如果反流物到肺，可造成吸入性肺炎和哮喘癥狀。慢性酸反流到肺可造成持續(xù)的肺損害，形成肺纖維化或支氣管擴(kuò)張癥Barrett‘sesophagus—食管下端的正常的上皮被柱狀或腸上皮替代。這一過(guò)程往往是由于食管下端的上皮受到反復(fù)破壞所導(dǎo)致。最常見(jiàn)的原因是長(zhǎng)期的胃食管反流病。食管下端的上皮被腸上皮覆蓋后往往較鱗狀上皮更能夠抵抗耐受酸的暴露，提示可能是對(duì)酸的一種適應(yīng)過(guò)程。問(wèn)題的產(chǎn)生：腸上皮具有潛在的轉(zhuǎn)化為癌細(xì)胞的可能。由于這種潛在的危險(xiǎn)，建議Barrett食管的患者定期作胃鏡檢查以發(fā)現(xiàn)癌的早期信號(hào)Barrett‘s食管患者男性多于女性，大于50歲的多見(jiàn)，但也可能發(fā)生在年輕人食管癌食管癌有兩種類(lèi)型：食管鱗癌和食管腺癌。食管腺癌的主要危險(xiǎn)因素是Barrett‘s食管，而B(niǎo)arrett’s是由于長(zhǎng)期的GERD。而鱗癌和GERD無(wú)關(guān)聯(lián)。近年來(lái)，雖然全世界的食管腺癌的發(fā)病率增加，但實(shí)際上只有少部分的GERD患者發(fā)展到Barrett‘s食管，而發(fā)展為食管腺癌的比例更少胃食管反流病的治療輕癥患者—改變生活方式停止吸煙—吸煙減少你口腔和咽喉中的唾液。唾液有助于中和反流的胃酸。吸煙還減少食管下端括約肌的壓力，誘導(dǎo)咳嗽，導(dǎo)致酸頻繁反流到食管。同樣戒酒。避免誘導(dǎo)反流的食物：有些食物可以引起食管下端括約肌的松弛，如，過(guò)多的咖啡，巧克力，酒，薄荷。有些食物可能加重癥狀如脂肪類(lèi)食物，是否提醒病人避免酸性食物？但到多數(shù)GERD患者的癥狀是由胃里的酸造成的而不是攝入的食物避免餐后就躺—胃內(nèi)過(guò)飽就躺下使反流更易發(fā)生，建議餐后2-3小時(shí)后才躺下減輕體重：體重減輕有助減少反流抬高床頭15-20厘米—如果你在夜間容易發(fā)生燒心，最好把你的床頭抬高。使頭和肩膀高于胃的水平，可以避免胃酸的反流?？梢栽诖矇|下用木材和泡沫嵌入。不要用枕頭墊高，這樣會(huì)造成身體不適當(dāng)?shù)膹澢斐蓪?duì)胃的壓力增加，反而造成反流增加。輕癥患者—改變生活方式避免穿緊身衣：過(guò)緊的衣服可增加胃的壓力，促使胃內(nèi)容物反流到食管可通過(guò)咀嚼口香糖或潤(rùn)喉糖來(lái)增加唾液，可以幫助把進(jìn)入到食管的胃酸清楚掉少量進(jìn)餐：每餐食少量進(jìn)餐有助于防止胃過(guò)飽，后者加重反流，睡前3h不進(jìn)食

檢查你服用的藥物：有些藥物可能會(huì)加重反流。輕癥患者—改變生活方式初始治療試驗(yàn)的選擇推薦的選項(xiàng)由生活方式的措施轉(zhuǎn)變?yōu)橛行У囊炙釀┲卸鹊絿?yán)重癥狀中-重度癥狀輕度癥狀經(jīng)上述生活方式改變無(wú)效有并發(fā)癥：如食管潰瘍，Barrett食管等需要有效抑制胃酸才能有效快速緩解癥狀，促進(jìn)破壞的粘膜愈合那些患者需要用藥？哪些藥物有效？GERD治療目的GERD治療目的緩解癥狀、治愈食管炎燒心反酸治愈食管炎減少風(fēng)險(xiǎn)Barrett

狹窄腺癌不同抑酸藥物在治療GERD中的作用H2RA在治療中的作用PPI在治療中的作用不同PPI在治療中的作用PPI抑酸治療最佳長(zhǎng)期PPI治療安全、有效各種PPIs均有效，合適選用可達(dá)最優(yōu)化治療早餐前服用（1次/天）晚餐前服對(duì)夜間抑酸效好需加大劑量：--非心源性胸痛--GERD食管上段癥狀--一般劑量療效欠佳--伴發(fā)新癥狀--GERD伴食管動(dòng)力低下--Barrett食管按需服藥仍需研究其他藥物抗酸劑作為“救急”的輔助治療，如：達(dá)喜。促動(dòng)力藥物：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用，療效不確切，輔助用藥，如：?jiǎn)岫∵?、莫沙比利針?duì)食管下括約肌松弛藥物：目前無(wú)理想藥物。

兩個(gè)治療階段初始治療（4－8周）目的：緩解癥狀，治愈食管炎維持治療（6－12月）-停藥后復(fù)發(fā)率70％以上。目的：鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)

方法：－維持原劑量或減量－間歇用藥－按需治療

GERD能否治愈藥物治療還不能治愈GERD，但能夠緩解癥狀和防止對(duì)食管的損害外科手術(shù)—抗反流手術(shù)能夠修復(fù)裂孔疝，增強(qiáng)下食管括約肌的。在強(qiáng)效的抑酸劑問(wèn)世前，外科手術(shù)可以用于嚴(yán)重的，用藥物治療無(wú)效的病例。隨著新的強(qiáng)效抗酸藥物如耐信的問(wèn)世，目前外科僅用于相對(duì)年輕的需要長(zhǎng)期服藥的患者。但由于外科手術(shù)還沒(méi)有達(dá)到長(zhǎng)期療效的結(jié)果，還有許多手術(shù)失敗率存在，所以需謹(jǐn)慎選用當(dāng)GERD抑酸治療無(wú)效時(shí)患者的依從性--PPI每日2次早餐及晚餐前30min胃酸未被有效抑制--抑酸劑強(qiáng)度不夠--夜間酸突破非酸性反流食管高敏感反流并非全部由酸造成食管動(dòng)力異常GERD治療研究展望

有證據(jù)表明,在未來(lái)10~20年內(nèi),GERD的治療將會(huì)有很大的進(jìn)展,包括更好的酸抑藥物或新型的PPI,還包括