PL066-龔德華-南京總醫(yī)院-CRRT置換液的質(zhì)量控制

2017-7-23CRRT治療原理?利用半透膜(濾器)進(jìn)行血液液體交換–CRRT治療原理?利用半透膜(濾器)進(jìn)行血液液體交換–將血液中含電解質(zhì)、溶質(zhì)的液體濾出/透析–補(bǔ)充新鮮外源性液體?直接進(jìn)入血液，稱為置換液?通過(guò)透析途徑與血液交換，稱為透析液成分?固定成分：鈉、氯、鈣、鎂、糖?種類(lèi)可調(diào)性成分：堿基?濃度可調(diào)性成分：鉀?選擇性成分：磷國(guó)外常用置換液成分CRRT透CRRT透析液/置換液的質(zhì)控管理南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心龔徳華CRRT透析液/置換液要求?透析液與置換液要求相同?質(zhì)量要求–成分–無(wú)菌要求–內(nèi)毒素要求–其他：顆粒要求，可溶性成分要求置換液來(lái)源?成品?自制?現(xiàn)行配制?采用online機(jī)器生產(chǎn)置換液配置中的問(wèn)題?堿基–生理性：碳酸氫根–非生生理性：乳酸，醋酸，枸櫞酸?置換液配置中的問(wèn)題?堿基–生理性：碳酸氫根–非生生理性：乳酸，醋酸，枸櫞酸?國(guó)內(nèi)常用方法：4L含電解質(zhì)置換液+250ml5%碳酸氫鈉同比輸入，堿基濃度35mEq/L–根據(jù)輸入碳酸氫鈉速度調(diào)節(jié)堿基濃度，需注意同時(shí)鈉濃度的變化–碳酸氫鈉輸入途徑要與置換液相同(透析液途徑，前稀釋途徑，后稀釋途徑)?置換液前稀釋，碳酸氫鈉透析液途徑，相當(dāng)于多輸5-10%?置換液前稀釋，碳酸氫鈉后稀釋途徑，相當(dāng)于多輸10-15%如何通過(guò)血?dú)馀袛嘀脫Q液配方問(wèn)題?電解質(zhì)正常的代酸：病情相關(guān)與配方無(wú)關(guān)–增加置換液堿基濃度(血鈉升高)或增大置換劑量?低鈉血癥伴代酸：置換液堿基濃度過(guò)低?低鈉血癥不伴代酸：置換液NaCl濃度過(guò)低?高鈉血癥伴代堿：堿基濃度過(guò)高?高鈉血癥伴代酸：病情相關(guān)或置換液NaCl濃度過(guò)高置換液管理流程置換液配置中的問(wèn)題?鉀：根據(jù)血鉀水平來(lái)決定置換液鉀加入量–一般采用4L大袋中加入10%氯化鉀方式來(lái)調(diào)整：0-6mol/L–常見(jiàn)問(wèn)題：誤加導(dǎo)致高鉀血癥?鈉：常規(guī)濃度140mmol/L–嚴(yán)重低鈉血癥(<120mmol/L):加入滅菌注射用水進(jìn)行稀釋，降低置換液鈉濃度，使之比血鈉高10mmol/L，避免上升過(guò)快–嚴(yán)重高鈉血癥(>160mmol/L):置換液加入10%氯化鈉升高置換液鈉濃度，使之比血鈉低10mmol/L,避免下降過(guò)快置換液中的配置問(wèn)題?置換液磷缺乏導(dǎo)致低磷血癥–常規(guī)置換液一般不含磷–一般CRRT持續(xù)24小時(shí)以上，即可能由于清除導(dǎo)致低磷血癥?常用兩種磷酸鹽可供添加–復(fù)方磷酸鹽：2mmol/10ml,4L大袋加10ml,相當(dāng)于置換液磷濃度0.5mmol/L–格利福斯(甘油磷酸鈉注射液)：10mmol/10ml,4L大袋加3ml,相當(dāng)于置換液磷濃度0.8mmol/L置換液管理流程中國(guó)藥典(2015)關(guān)于注射液要求?無(wú)菌?內(nèi)毒素：中國(guó)藥典(2015)關(guān)于注射液要求?無(wú)菌?內(nèi)毒素：<0.5EU/ml–內(nèi)毒素人體最大耐受量<5EU/(kg?h)?CRRT按2L/hr速度計(jì)算(60kg患者),液體內(nèi)毒素水平按0.2EU/ml計(jì)算–2000×0.2/60=6.6EU/(kg?h)?因此采用手工配制置換液存在內(nèi)毒素超量可能，即使不考慮配制過(guò)程中的污染置換液現(xiàn)狀-置換液生產(chǎn)1.國(guó)內(nèi)無(wú)廣泛使用的商品化置換液，大多單位為自行配置及生產(chǎn)3.采用此標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)的液體進(jìn)行靜脈輸液時(shí)，熱源反應(yīng)是無(wú)法完全避免的副反應(yīng)之一4.有文獻(xiàn)對(duì)66000例輸液治療統(tǒng)計(jì)熱原反應(yīng)的發(fā)生率為0.125%-0.533%治療中熱源反應(yīng)發(fā)生率將更高更嚴(yán)重。而CBP治療患者多為危重癥，CBP所帶來(lái)的熱原反應(yīng)必將加重患者病情，有時(shí)甚至危及生命配置所要求的仔細(xì)檢查，在臨床中無(wú)法達(dá)到實(shí)際的效果p工作量大，工作效率低于置換量大(尤高容量血濾)需頻繁配制、更換大量液體(每0.5-2小時(shí)一次)，斷地加藥和配制，不但液體的穩(wěn)定性難以保證，且由于耗費(fèi)了較多時(shí)間，工作效率低，可能會(huì)影響對(duì)病情和機(jī)器參數(shù)的觀察p不斷的手工操作可能會(huì)帶來(lái)污染pCBP患者可能所處ICU環(huán)境，護(hù)理負(fù)荷量通常超量置換液水的無(wú)菌要求液體質(zhì)量的其他問(wèn)題?不溶性微粒(注射液中國(guó)藥典要求)：–每10ml含直徑≥10um微粒<10粒，含≥25um微粒<2粒，更小微粒未作要求?CRRT按2L/hr計(jì)，輸入大微粒每小時(shí)2400粒?危害：堵塞肺毛細(xì)血管網(wǎng)(平均直徑約為6~置換液現(xiàn)狀-置換液儲(chǔ)存、配置及更換????輸存制(運(yùn)輸過(guò)程中的擠壓、碰撞)(藥物貯存的環(huán)境不當(dāng)?shù)陌l(fā)霉長(zhǎng)菌、變性)(無(wú)菌操作、加藥注射器、配置環(huán)境)(無(wú)菌操作、配置后存放時(shí)間)2017-7-23OL-HDF機(jī)器生產(chǎn)置換液貯存變化提高置換液質(zhì)量的方法：微孔過(guò)濾器的使用?OL-HDF機(jī)器生產(chǎn)置換液貯存變化提高置換液質(zhì)量的方法：微孔過(guò)濾器的使用?利用孔徑(<0.01um)截留效應(yīng)阻擋不溶性微粒，活菌及多數(shù)內(nèi)毒素?利用材料特性吸附內(nèi)毒素?從無(wú)菌，無(wú)致熱源及無(wú)顆粒三方面提高液體質(zhì)量 OL-HDF機(jī)器生產(chǎn)置換液貯存變化 OL-HDF機(jī)器生產(chǎn)置換液貯存變化過(guò)濾器性能特點(diǎn)DNA片斷水平較：DNA片斷細(xì)胞因子產(chǎn)生能力GlorieuxG,ScientificReportsDNA片斷水平較：DNA片斷細(xì)胞因子產(chǎn)生能力GlorieuxG,ScientificReports,2014細(xì)胞因子產(chǎn)生能力兩種細(xì)菌過(guò)濾器的比較：肽聚糖模式受體激活GlorieuxG,ScientificReports,2014鑒于目前置換液質(zhì)量現(xiàn)狀的建議?盡量避免大劑量治療?如非必要，盡量選擇透析模式–透析模式阻擋內(nèi)毒素輸入–透析模式避免微粒輸入?推薦使用微孔過(guò)濾器 不同細(xì)菌過(guò)濾器的效能?主要致熱源物質(zhì)–活菌–片斷?寡聚脫氧核苷酸?LPS及其片斷?肽聚糖 LPS平細(xì)胞因子產(chǎn)生能力GlorieuxG,ScientificReports,2014 兩種細(xì)菌過(guò)濾器的比較：活菌模式受體激活GlorieuxG,Scien