自發(fā)性氣胸的胸腔鏡治療課件

自發(fā)性氣胸的胸腔鏡治療胸膜腔為臟層胸膜與壁層胸膜之間的密閉腔隙。因受肺臟向心回縮力的作用，胸腔呈現(xiàn)負(fù)壓，低于大氣壓0．29～0．49kPa（3～5cmH2O）。當(dāng)胸膜因病變或外傷破裂時(shí)，胸膜腔與大氣勾通，氣流便進(jìn)入胸腔，形成胸膜腔積氣，稱為氣胸（pneumothorax）。按病因分類（一）醫(yī)源性氣胸在頸、胸部為診斷、治療所進(jìn)行的各項(xiàng)侵入性操作損傷臟層胸膜和肺組織所引起（二）外傷性氣胸胸部銳器刺傷、槍彈的穿透?jìng)驀?yán)重?cái)D壓傷等各種外傷（三）自發(fā)性氣胸

1.原發(fā)性自發(fā)性氣胸(primaryspontaneouspneumothorax.PSP)2.繼發(fā)性自發(fā)性氣胸(SecondarySpotaneouspneumothorax,SSP)

自發(fā)性氣胸分類1.原發(fā)性自發(fā)性氣胸(PSP)是指患者沒有已知的肺部疾病，自發(fā)形成氣胸。多見于男性，男女比例6：1，大多發(fā)生于胸膜下的大皰破裂，瘦長(zhǎng)人較為常見。Wirhers認(rèn)為原因在于瘦長(zhǎng)人肺組織的快速生長(zhǎng)引起肺局部缺血而形成肺尖部肺大皰，而相對(duì)肺尖傳導(dǎo)的壓力高，使擴(kuò)張的肺泡破裂而致。2.繼發(fā)性自發(fā)性氣胸(SSP)是指臨床或X線證據(jù)表明患者有肺部疾病。大多數(shù)發(fā)生于45歲以上男性，常伴有COPD或肺大皰，腫瘤，感染，月經(jīng)性等。自發(fā)性氣胸的分期Ⅰ期肺部正常，沒有發(fā)現(xiàn)肺大皰。30%-40%的自發(fā)性氣胸屬于此期。Ⅱ期沒有肺大皰，但肺與胸膜有粘連，表明以往發(fā)生過(guò)氣胸。12%-15%的患者屬于此類。Ⅲ期可以發(fā)現(xiàn)直徑小于2cm的肺大皰，28%-41%的患者屬于此期。Ⅳ期有多發(fā)的，直徑≥2cm的肺大皰，此期占自發(fā)性氣胸患者的17%-29%。肺大皰的大小往往與年齡有關(guān)，大部分Ⅳ期患者，年齡均大于40歲。原發(fā)性自發(fā)性氣胸目前認(rèn)為，原發(fā)性氣胸主要由于肺大皰引起。小肺大皰（bleb）指直徑小于2cm的胸膜下積氣，包裹在臟層胸膜中，由肺泡破裂而產(chǎn)生。常見于上葉的肺尖部及下葉背段的尖部。與正常的肺實(shí)質(zhì)有明顯的分界，通過(guò)狹窄的頸部與肺相交通。肺大皰（bullae）更大，含氣體更多，可伴有各種類型的肺氣腫，也可發(fā)生于正常肺。病理形態(tài)分型Ⅰ型：狹頸肺大皰。突出于肺表面，并有一狹帶與肺相連。因?yàn)橹夤荞：劢M織形成的活瓣性阻塞，肺大皰體積增大系由于肺泡側(cè)支通氣和氣體滯留。Ⅰ型肺大皰壁薄，常由胸膜和結(jié)締組織形成，多發(fā)生于中葉或舌葉，也常見于肺上葉，可能由于該部位胸腔負(fù)壓大，常規(guī)胸片即可發(fā)現(xiàn)肺大皰的存在。

Ⅱ型：寬基底部表淺肺大皰。位于肺表層，在臟層胸膜與氣腫性肺組織之間。肺大皰腔內(nèi)可見結(jié)締組織間隔，但它不構(gòu)成肺大皰的壁，可見于肺的任何部位。

Ⅲ型：寬基底部深位肺大皰。結(jié)構(gòu)與Ⅱ型相似，但部位較深，周圍均為氣腫性肺組織，肺大皰可伸展至肺門，可見于任何肺葉。

診斷病史

可有多次氣胸發(fā)作的病史臨床表現(xiàn)

常有咳嗽、提重、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因，常位于氣胸同側(cè)的突發(fā)胸痛、銳痛，繼之出現(xiàn)呼吸困難和刺激性干咳

查體

氣胸在30％以上，患側(cè)胸廓膨隆，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈鼓音，心、肝濁音區(qū)消失，語(yǔ)顫和呼吸音均減弱或消失。

X線片、胸片

治療（一）一般療法適用于首次發(fā)作，肺萎縮在20％以下，不伴有呼吸困難者。如經(jīng)一周肺仍不膨脹者，則需要采用其他療法。

（二）排氣療法適于呼吸困難明顯者，或肺壓縮程度較重者，尤其是張力型氣胸。1．氣胸穿刺抽氣法2．胸腔閉式引流術(shù)

（三）胸膜粘連術(shù)經(jīng)上述處理無(wú)效或復(fù)發(fā)性氣胸，在估計(jì)無(wú)明顯胸膜增厚或阻塞性肺不張，肺能完全復(fù)張前提下，經(jīng)胸腔插管或胸腔鏡，注入或噴撒化學(xué)粘連劑（滑石粉、四環(huán)素等），生物刺激劑（支氣管炎菌苗、卡介苗及鏈球菌激酶），使胸膜產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥。

（四）胸腔鏡下治療氣胸目前認(rèn)為尋找氣胸病因、指導(dǎo)選擇合理治療方法，胸腔鏡檢最為理想。

（五）剖胸手術(shù)原發(fā)性自發(fā)性氣胸手術(shù)適應(yīng)癥早期并發(fā)癥持續(xù)肺漏氣肺完全塌陷雙側(cè)氣胸血胸，胸腔積血壓力完全性氣胸？潛在危險(xiǎn)職業(yè)危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療設(shè)備缺乏伴有單個(gè)巨大型肺大皰心理因素二次復(fù)發(fā)同側(cè)的再次復(fù)發(fā)首次氣胸后的對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)歷史回顧過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，對(duì)自發(fā)性氣胸的治療僅僅是臥床休息幾周。19世紀(jì)末出現(xiàn)了經(jīng)肋間胸腔閉式引流術(shù)，直到20世紀(jì)50年代逐漸被普遍接受。60年代明確提出胸腔閉式引流術(shù)是首次自發(fā)性氣胸的首選治療方法。1928年Lockwood提出氣胸有可能通過(guò)外科手術(shù)治療。1937年Bigger完成了第一例開胸切除肺大皰治療自發(fā)性氣胸。1941年Churchill進(jìn)行了紗布胸膜摩擦術(shù)，Tuson和Crandall施行了選擇性開胸切除胸膜下肺大皰。Gaerlsler（1956）和Thomas（1958）提出了用壁層胸膜切除術(shù)預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)。1970年Youmans研究報(bào)道胸膜摩擦術(shù)可以產(chǎn)生胸膜粘連減少氣胸復(fù)發(fā)。1980年Deslauriers提出對(duì)于反復(fù)發(fā)作的原發(fā)性自發(fā)性氣胸，可通過(guò)腋下小切口切除肺尖部的肺大皰，同時(shí)行局限性胸膜頂部胸膜切除術(shù)。90年代以后，隨著胸腔鏡的流行和發(fā)展，通過(guò)它可進(jìn)行肺尖部肺大皰切除術(shù)、胸膜頂部胸膜切除術(shù)和（或）胸膜摩擦術(shù)。胸腔鏡發(fā)展史1910年著名的瑞典內(nèi)科教授Jacobaeus首次介紹胸腔鏡的臨床應(yīng)用。并且在此后的幾年里胸腔鏡得到了進(jìn)一步的發(fā)展，將傳統(tǒng)胸腔鏡技術(shù)逐漸發(fā)展成為一門成熟的胸外科手術(shù)技術(shù)。1945年以后隨著鏈霉素等抗結(jié)核藥物的合成和臨床運(yùn)用，肺結(jié)核病進(jìn)入了藥物化療時(shí)代，人工氣胸肺萎陷療法逐漸被淘汰。傳統(tǒng)胸腔鏡結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、視野狹小，直視操作有礙外科無(wú)菌技術(shù)，且操作不便，治療性胸腔鏡操作逐漸退出臨床治療。在歐美等國(guó)家雖繼續(xù)保留有傳統(tǒng)胸腔鏡的醫(yī)院，也僅限于進(jìn)行一些胸膜和肺表面的疾病的診斷性檢查與標(biāo)準(zhǔn)剖胸手術(shù)的比較及長(zhǎng)期療效觀察

分類項(xiàng)目VATS組剖胸組例數(shù)6831年齡31-7228-69慢性咳嗽3512胸悶1711活動(dòng)后氣短3115曾有氣胸發(fā)作2513X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)肺大皰169右側(cè)肺大皰2713雙側(cè)肺大皰259合并肺尖部陳舊性肺結(jié)核3417肺大皰大于一側(cè)胸腔1/42915肺大皰大于一側(cè)胸腔1/272術(shù)后并發(fā)癥53氣胸復(fù)發(fā)率6.3%（4/63）10.7%（3/28）作者：韋兵何建行楊運(yùn)有對(duì)比結(jié)論VATS肺大皰手術(shù)切口小，不需要撐開肋骨，術(shù)后的疼痛減輕。疼痛減輕可在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行主動(dòng)的活動(dòng)，促進(jìn)心肺功能及胃腸功能的恢復(fù)，也減少了并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)的遠(yuǎn)期效果，其療效基本相同VATS經(jīng)濟(jì)需求高胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸是合理的也是未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)國(guó)際上多組臨床研究證實(shí),電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸的術(shù)后復(fù)發(fā)率高于開胸手術(shù),電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.5%-9.4%，平均為5.5%。而開胸術(shù)后的復(fù)發(fā)率小于3%。遠(yuǎn)期（隨訪了430例）復(fù)查胸片有胸膜增厚112例（其中94例曾行滑石粉胸膜固定）術(shù)后影響睡眠、情緒93例術(shù)后半年仍自訴有54例不同程度胸悶氣急等癥狀術(shù)后復(fù)發(fā)12例（其中Ⅱ型肺大皰10例,復(fù)發(fā)者肺壓縮大多少于40﹪,2例再次手術(shù),其余均保守治療后好轉(zhuǎn)）

其他的并發(fā)癥（有些僅為個(gè)案報(bào)道）復(fù)張性肺水腫術(shù)后支氣管炎局部肺炎室性心律失常術(shù)中損傷大的血管神經(jīng)曾報(bào)道有損傷過(guò)上腔靜脈術(shù)中損傷胸腔臟器術(shù)后肺功能差導(dǎo)致心衰、心梗

Jancovici總結(jié)法國(guó)六所醫(yī)院胸腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的防治經(jīng)驗(yàn)，5年施行VATS手術(shù)937例，并發(fā)癥占10.9%。主要并發(fā)癥為肺泡漏氣63例6.7%術(shù)后胸腔積液胸壁血管損傷出血肺部感染等

是否加做胸膜固定術(shù)對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)無(wú)明確影響,但是查閱了國(guó)際上多組大宗的臨床研究并結(jié)合多數(shù)胸外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn),若電視胸腔鏡手術(shù)僅單純行肺大皰切除,其創(chuàng)傷極小,相對(duì)開胸手術(shù)出血亦較少,術(shù)后難以形成胸腔內(nèi)廣泛粘連,故難以徹底消除胸腔內(nèi)的