心房顫動課件

心房顫動:

心室率控制或轉(zhuǎn)復并維持竇律?CSPE，2002’成都1房顫發(fā)生率及危害房顫發(fā)生率FraminghamStudy（USA，90’s） 0.3-0.4%ATRIAStudy(USA,2001） 0.9%最多見的住院病人心律失常房顫對病人的危害血液動力學障礙死亡率增加治療困難,醫(yī)療費用高生活質(zhì)量(QOL)下降:生理、心理、社會心動過速性心肌病血栓并發(fā)癥2房顫的分類(時間)第一次復發(fā)持續(xù)性電藥轉(zhuǎn)復永久性竇律自動轉(zhuǎn)復陣發(fā)性不能轉(zhuǎn)復復發(fā)竇性心律房顫7-14天3房顫病人的處理策略試用兩種藥物試用介入治療心室率控制試用兩種藥物試用介入治療癥狀QoL死亡率抗凝節(jié)律控制5癥狀的緩解心功能改善運動耐量提高預(yù)防血栓1、節(jié)律控制維持困難AAD副作用優(yōu)點缺點竇性心律優(yōu)點6Heartrate(bpm)6040200Initial4days2months8monthsAF75*SR80SR80SR6030294852EF(%)GroganM.AmJCardiol.1992;69:1570-1573.7“…atrialfibrillationmaybetherhythmofchoice”

--B.Lown198492、心室率控制.10控制心室率方法藥物鈣拮抗劑阻斷劑洋地黃非藥物His-bundleablation+PM11節(jié)律控制vs心室率控制傳統(tǒng)觀點/大部分醫(yī)生觀點節(jié)律控制優(yōu)于心室率控制癥狀的緩解心功能改善運動耐量提高預(yù)防血栓竇性心律優(yōu)點13選擇節(jié)律控制因素

房顫類型慢性or復發(fā)性AF?基本心臟病類型維持竇律可能性-復發(fā)的危險左房大小房顫持續(xù)時間(>36m)瓣膜病癥狀藥物副作用療效風險14首選節(jié)律控制急性房顫(<24-48hr)慢性房顫<12月房顫時癥狀嚴重從未轉(zhuǎn)復過心房大小<4.5cm非風濕性房顫15心室率控制的重要性消除急性血流動力學障礙改善心排血量提高患者生活質(zhì)量提高運動耐量預(yù)心動過速性心肌病減少血栓栓塞的機會不規(guī)則心律vs.規(guī)則心律心排量下降15%更明顯的二尖瓣返流1718心排量L/min交界區(qū)心律40BPM心室規(guī)則起搏80PPM心室不規(guī)則起搏心室規(guī)則起搏心室不規(guī)則起搏120PPMAF的血流動力學19氧耗量150BPM---氧耗量x2配對早搏剌激心臟,氧耗量增加3倍心動過速性心肌病心動過速性心肌病--心臟擴大--全心低動力狀態(tài)--可逆轉(zhuǎn)21首選心室率控制恢復竇律有困難房顫>12個月左房直徑>6cmAAD藥物副作用急性期房顫房顫無/少癥狀22節(jié)律控制vs心室率控制

哪一方法更優(yōu)?答案多中心臨床試驗232、RACE試驗:

TheRateControlvsElectricalCardioversion心室率控制vs電復律療效的研究，共入選522例,平均隨訪2.3年。結(jié)果:主要終點事件NS(死亡及嚴重心血管事件)心室率控制組17.2%，節(jié)律控制組22.6%荷蘭25德國3、STAF試驗

TheStrategiesofTreatmentofAtrialFibrillation每組200例平均隨訪19個月。復合終點事件節(jié)律控制組-9，心室率控制組-10節(jié)律控制組有更長住院時間NS任何原因的死亡腦血管事件心肺復蘇體循環(huán)栓塞暈厥、出血、心衰加重生活質(zhì)量26AFFIRMStudy共入選4060例患者(>65y)，平均隨訪3.5年心室率控制組:口服地高辛、β受體阻滯劑或鈣拮抗劑等,節(jié)律控制組:電復律胺碘酮（39%），索他洛爾（33%），和普羅帕酮（10%）華法林心室率控制組85－95%，節(jié)律控制組為70%29AFFIRMStudy一級終點事件死亡率兩組間無統(tǒng)計學差異，但節(jié)律控制組有增高趨勢（死亡353vs.302，p=0.06）腦卒中發(fā)生率節(jié)律控制組7.3%心室率控制組5.7%聯(lián)合終點事件（死亡、致殘性腦卒中、缺血性腦病、心臟復蘇以及致命性出血）在兩組中無明顯區(qū)別30AFFIRMStudy對于老年患者或合并腦卒中危險因素的房顫患者，在控制死亡率方面，心室率控制至少與節(jié)律控制一樣有效，而死亡率與住院治療次數(shù)（決定醫(yī)療花費的不同）的差異，提示心室率控制可能優(yōu)于節(jié)律控制31節(jié)律控制vs心室率控制小結(jié)—觀點的改變

“節(jié)律控制”和“心室率控制”的效果不僅產(chǎn)生了爭議而且?guī)砹艘粋€觀念上的革命性變化—起碼兩種治療沒有顯者性差別!5Trials32治療方案選擇房顫的類型、臨床代償狀況基礎(chǔ)心臟病全身狀況節(jié)律控制vs心室率控制節(jié)律控制心室率控制益處？可作為一線小結(jié)—目前建議抗凝！33 小結(jié)—首選控制心室率房顫血流動力學平穩(wěn)臨床癥狀不明顯者慢性房顫心房明顯擴大基礎(chǔ)病因未解除者節(jié)律控制vs心室率控制藥物: 鈣拮抗劑、 阻滯劑 地高辛介入:Abl+PM34 小結(jié)—首選節(jié)律控制持續(xù)性房顫伴有快速心室率，合并顯性預(yù)激綜合征的患者，血流動力學不穩(wěn)定或伴有明顯心悸、氣促等癥狀時應(yīng)用心律平、索托洛爾、胺碘酮等；節(jié)律控制vs心室率控制35小結(jié)—抗凝治療對有合并動脈栓塞高危患者(高齡、高血壓、糖尿病及既往有腦卒中及TIA病